Spécial AUA 2012 : Tumeurs urothéliales

06 janvier 2011

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 3, F100-F103

Tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES)

Plusieurs études récentes ont suggéré des résultats équivalents des traitements conservateurs (ablation endoscopique, urétérectomie segmentaire) par rapport à la néphro-urétérectomie totale (NUT) [1]. Simhan et al. ont étudié la base de données SEER de 1992 à 2008. Ont été analysés que les patients ayant eu un diagnostic de TVES Ta ou T1 N0M0. Au total, 1227 patients ont été inclus, 907 ayant eu une NUT et 320 un traitement conservateur. À noter que les patients du groupe traitement conservateur étaient plus âgés (âge moyen 71,6 vs 69,7ans, p<0,01) avec une plus grande proportion de tumeurs bien différenciées (G1) (26,3 vs 18,0 %, p=0,001). Les survies spécifiques étaient similaires entre les deux groupes (p<0,01). Pour les patients présentant une TVES de bas stade et grade, le traitement conservateur semble être une option thérapeutique satisfaisante (Abstract 630).
La C-réactive protéine (CRP), témoin de la réponse inflammatoire systémique, a été corrélée au pronostic des patients pour de nombreux cancers solides, y compris les tumeurs urothéliales [2]. Une équipe japonaise a évalué l’impact pronostique de la CRP dans le cadre d’une TVES. Cette étude multicentrique a inclus 1032 patients et le cut-off pour la CRP a été fixée à 5mg/L. Avec un suivi moyen de 36 mois, la survie sans récidive à cinq ans et la survie spécifique des patients présentant une CRP préopératoire élevée (62,1 % et 63,8 %, respectivement), étaient significativement diminuée par rapport à celles des patients avec une CRP préopératoire inférieure à 5mg/L (75,7 et 78,2 %, respectivement) (p<0,01). L’analyse multivariée a confirmé que la valeur préopératoire de la CRP était un facteur prédictif indépendant pour le devenir des patients après nephroureterectomie totale. Son utilisation en routine pourrait permettre une meilleure stratification du risque individuel pour un patient donné en préopératoire (Abstract 633).
Figure 1 : Courbe de survie spécifique des patients atteints de tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) après néphro-urétérectomie totale (NUT) selon le niveau de C-réactive protéine (CRP).
L’intérêt du curage ganglionnaire ainsi que la place de la chimiothérapie adjuvante dans les TVES reste controversé [3,4]. Les patients les plus à même de bénéficier de ces deux options thérapeutiques seraient les patients présentant une tumeur localement avancée (pT4). Parmi une base de données de plus de 1400 patients ayant eu une NUT, 69 pT4 ont été identifiés. Ils ont été divisés en quatre groupes : lymphadénectomie et chimiothérapie (n=7 ; groupe 1), lymphadénectomie seule (n=18 ; groupe 2), chimiothérapie seule (n=7 ; groupe 3) et aucune des deux (n=37 ; groupe 4). Le premier groupe a eu les meilleures survies (sans récidive et spécifique) comparé aux trois autres (SSR à trois ans : 71, 26 0 et 10 %, respectivement pour les groupes 1, 2, 3 et 4 ; SS à trois ans : 67, 23,14 et 17 %, respectivement). Les auteurs en ont conclu que l’association lymphadénectomie et chimiothérapie était effective dans ces patients avec une maladie localement avancée pT4 (Abstract 647).
La néphro-uréterectomie totale laparoscopique se développe de plus en plus. Récemment, une méta-analyse a mis en évidence un bénéfice de cette technique comparée à la technique ouverte en termes de résultats périopératoires [5]. Les résultats oncologiques sont pour l’instant similaires. Une étude utilisant les données Nationwide Inpatient Sample (NIS) a été présentée, incluant 7401 (90,8 %) NUT ouverte et 754 (9,2 %) laparoscopique. Une analyse appariée a été réalisée confirmant ces données. Les taux de transfusion (10 vs 15 %, p<0,001) de complications intraopératoires, (2,1 vs 4,7 %, p=0,002), de complications postoperatoires (15 vs 17 %, p=0,24) étaient inférieurs dans le groupe laparoscopique entraînant une durée moyenne de séjour inférieur (28 vs. 47 % de séjours de> cinq jours, p<0,001). Cette étude rétrospective mais appariée confirme les avantages de la technique laparoscopique (Abstract 643).
Une récidive vésicale survient dans 15 à 50 % des patients suivis après NUT pour TVES [6]. Les facteurs prédictifs de survenue de récidive vésicale et l’impact pronostique de cette dernière ont été évalués chez 141 patients après NUT (Abstract 644). Parmi ces 141 patients, 63 ont développé une récidive vésicale avec un délai moyen de 8,8 mois. Les facteurs prédictifs les plus important étaient l’existence d’un antécédent de tumeur vésicale préalable à la TVES et la présence d’un cis concomitant [7] (Abstract 664 et 648). La survenue de cette récidive vésicale n’avait aucun impact pronostique.

Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

Grossman et al. (1668) ont évalué l’impact de l’utilisation de l’Hexvix sur la récidive à long terme des TVNIM. Cinq-cent-cinquante et un patients ont été suivis de manière prospective et randomisés : 280 patients dans le bras lumière blanche et 271 dans le bras cystoscopie avec fluorescence. Quatre-vingt-treize et 94 % respectivement ont été suivi jusqu’à la fin du protocole (suivi moyen de 53,0 et 55,1) mois, respectivement. À la fin de l’étude, 83 patients (31,8 %) dans le bras lumière blanche et 97 patients (38 %) dans le bras fluorescence n’avaient pas récidivé, respectivement. Ces résultats confirment le bénéfice en termes de récidive à long terme de l’utilisation de la fluorescence.
Pour les TVNIM à bas risque de progression, certains auteurs se sont positionnés en faveur de la réalisation d’une fulguration endoscopique réalisée en consultation. Les recommandations sont de réaliser une injection postopératoire précoce de mitomycine (IPOP) pour ces tumeurs. Une équipe américaine a réalisée une étude médico-économique afin d’évaluer ces deux pratiques. Un modèle de Markov a été réalisé. Avec un suivi moyen de cinq ans, la technique de fulguration était celle engendrant les moindres coûts. Même associée à l’IPOP, cette technique engendrait moins de dépenses que la réalisation d’une résection transuréthrale de vessie avec plus ou moins d’IPOP. (Abstract 1671).
L’équipe de Milan, Italie (Abstract 1670) a présenté les résultats de son essai clinique de phase 2 d’instillation endovésicales néoadjuvante de mitomycine C pour les TVNIM. Deux schémas ont été testés : le premier avec une instillation par semaine pour six semaines (groupe 1) et le deuxième (trois instillations par semaine pour deux semaines) (groupe 2). Dans le deuxième groupe, deux patients n’ont pas achevé le traitement en raison de troubles irritatifs. Hormis ces deux cas, aucune différence de toxicité n’a été rapportée en utilisant le questionnaire CTCAE v4.
L’équipe du MSKCC, New York (Abstract 1782) a comparé les résultats de la cystectomie totale précoce pour les tumeurs T1 récidivantes à ceux des traitements conservateurs. Au total 157 patients ont été inclus dans l’étude avec un suivi moyen de 2,8 années. Aucune différence en termes de survie spécifique n’a été mise en évidence (hazard ratio : 1,15, 95 %CI : 0,43, 3,09, p=0,8).

Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

La cystectomie totale avec lymphadénectomie est le traitement de référence des TVIM [8]. Cependant, l’étendu du curage ganglionnaire est sujet à débat. Un modèle préopératoire permettant pour un patient donné de prédire l’étendu du curage ganglionnaire nécessaire (fondé sur le nombre de ganglions à analyser) a été présenté. (Abstract 1400) Cette étude multicentrique a inclus 4335 patients de 12 centres. La probabilité qu’un patient « réellement N+ » soit classé N0 diminuait avec le nombre de ganglions examinés (52 % pour trois ganglions, 40 % pour cinq, et 26 % pour dix). Une probabilité de bonne stadification (>90 %) peut être atteinte avec six ganglions examinés en cas de tumeur Ta-Tis, neuf ganglions pour les tumeurs T1, et 25 pour les tumeurs T2 . Cet outil graphique pourrait être utile dans la programmation de l’acte chirurgical.
Figure 2 : Score de l’envahissement ganglionnaire des patients présentant une tumeur de vessie infiltrant le muscle en fonction du stade tumoral clinique et du nombre de ganglions examinés.
La cystectomie robot-assistée est en plein essor. Une étude s’est intéressée à la faisabilité de cette technique en cas de tumeur localement avancée (pT3). Huit-cent-cinquate-six patients ont été inclus dans l’étude entre 2003 et 2011 avec un suivi moyen de 17 mois, 546 (64 %) patients avaient une tumeur localisée et 310 (36 %) une tumeur pT3. Le taux de marges chirurgicales positives n’était pas statistiquement supérieur dans le groupe pT3 (7,5 % vs 4,4 %, p=0,06). Comme attendu, la survie spécifique était sensiblement inférieure dans le groupe pT3 (61 vs 87 %, p<0,001).
De nombreux marqueurs tissulaires et sanguins ont été proposés comme facteurs pronostics des TVIM. Les marqueurs d’hypoxie intratumorale ont été étudiés puis validés sur deux cohortes de patients ayant une cystectomie totale pour TVIM (université de Toronto, Canada : n=99 ; université de Turku, Turku, Finlande : n=186). Une analyse immunohistochimique des marqueurs d’hypoxie HIF-1α, GLUT-1, CA-IX, et du marqueur de prolifération tumorale Ki-67 a été réalisée. En analyse univariée, GLUT-1 (p=0,01) et Ki-67 (p=0,028) étaient associées à la survie spécifique. En analyse multivariée, seul GLUT-1 était un facteur prédictif indépendant de survie spécifique (p=0,004). En revanche, HIF-1α et CA-IX n’avait aucune valeur pronostique.
Les membres de la famille de l’insulin-like growth factor (IGFR) sont également étudiés. IMP3 est une oncofoetoprotéine que est exprimée à un niveau quasi indétectable dans les tissus adultes. L’expression d’IMP3 a été associée à un pronostic grevé des TVNIM. Une étude de Cornell, New York, s’est intéressée à la valeur pronostique de IMP3 dans les TVIM. Sur 383 tumeurs, IMP3 était exprimée dans 151 (39,4 %). L’expression était corrélée au stades anatomopathologiques (p=0,02). Enfin, avec un suivi moyen de 129 mois, l’expression était associée avec un risque accru de récidive tumorale (p<0,001) et de mortalité spécifique (p=0,01) (Abstract 1601).

Tumeurs de vessie métastatiques

La valeur pronostique de l’extension extranodale (EEN) a récemment été rapportée pour les TVES [9]. Une analyse rétrospective multicentrique s’est intéressée à la valeur pronostique de l’EEN chez 748 patients N+ après cystectomie totale. En tout, 375 patients (50,1 %) présentait une EEN. En analyse multivariée, la présence d’EEN était corrélée à la récidive tumorale (HR : 1,95, 95 % CI : 1,59-2,40, p<0,001) et à la mortalité spécifique (HR : 1,90, 95 % CI : 1,52-2,37, p<0,001) (Abstract 1904).
Figure 3 : Courbe de survie sans récidive des patients présentant une tumeur de vessie infiltrant le muscle en fonction de la présence d’extension extranodale.
La grande majorité des récidives tumorales après cystectomie surviennent dans les deux à trois ans après l’intervention. Cependant, les patients passant cette barrière fatidique restent à risque de récidive. Une étude multicentrique internationale s’est intéressée à 1443 patients sans récidive quatre ans après cystectomie totale (Abstract 1906). Parmi ceux-là, avec un suivi total de 7,9 années, 100 (6,9 %) ont eu une récidive tumorale et 74 (5,1 %) sont décédés du cancer. La présence de marges chirurgicales qui est un facteur prédictif de récidive précoce, était également un facteur prédictif de décès chez ces patients en analyse univariée (HR 3,99, 95 %CI 1,73-9,20, p=0,001) et multivariée (HR 3,60, 95 %CI 1,41-9,22, p=0,008).
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