Trucs et astuces. Énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP)

29 septembre 2014

Mots clés : Énucléation de la prostate au laser holmium, Hyperplasie bénigne de prostate, Morcellation
Auteurs : M. Fourmarier, A. Faure, T. Negre, F. Arroua, C. Eghazarian
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 3, F64-F67
Introduction : L’énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP) est une technique mini-invasive, indépendante de la taille de la prostate pour l’hyperplasie bénigne de la prostate avec d’excellents résultats chirurgicaux à long terme. Le but de cet article est de décrire les détails de la technique étape par étape.
Méthode : Description de toutes les étapes de la procédure HoLEP en listant tous les aspects pratiques basée sur l’expérience personnelle de l’auteur et documentée à partir de l’analyse de la littérature.
Résultats : Les trucs et astuces concernant la préparation préopératoire, l’énucléation des lobes médian et latéraux, l’hémostase, la morcellation, les suites opératoires sont abordés point par point.
Conclusion : La technique HoLEP est devenue une alternative à la résection transurétrale de prostate conventionnelle ou à l’adénomectomie par voie haute au vu de son efficacité et de sa faible morbidité. Le respect et la compréhension des différentes étapes de la procédure sont importants pour optimiser la courbe d’apprentissage.


Introduction

De récents et nombreux travaux suggèrent que les résultats fonctionnels de l’HoLEP sont, au moins, équivalents à ceux de la résection transurétrale de prostate et à l’adénomectomie par voie haute avec de plus une diminution de la durée d’irrigation, des complications, de la durée de sondage vésical et de l’hospitalisation [1–5]. Malgré ces excellents résultats cliniques, cette technique est encore peu répandue et difficilement acceptée par la communauté urologique pour la bonne et simple raison que l’HoLEP véhicule la réputation d’une courbe d’apprentissage longue et difficile. Il existe, par ailleurs, peu d’articles décrivant la technique. Ce travail consiste donc à fournir un maximum de trucs et astuces afin d’aider l’urologue à mieux appréhender cette technique lors de la courbe d’apprentissage. Il est à signaler que la description de la technique et du matériel a fait l’objet d’une publication précédente .


Considérations préopératoires

L’énucléation de la prostate au laser holmium a l’avantage de pouvoir être proposée à tous les patients sans limites de taille de prostate. Cependant, en début d’expérience, il est fortement conseillé de se limiter à des prostates de 40 à 80 g. L’échographie trans-rectale de prostate préopératoire est indispensable non seulement pour évaluer le volume prostatique mais également pour permettre au chirurgien d’avoir une vision « tridimensionnelle » de la configuration de l’adénome grâce aux coupes sagittales et transversales [7,8]. Concernant la gestion des médicaments modifiant la coagulation, l’aspirine peut ne pas être arrêtée et pour les autres molécules, il est préférable de les suspendre quelques jours avant, avec ou sans relais selon les indications retenues pour chaque patient . La longueur d’onde de l’holmium (2140nm) permet, si le cas se présente de traiter une sténose de l’urètre ou une lithiase vésicale sans nécessité de changer de matériel.


Énucléation

Durant la courbe d’apprentissage, il sera préférable de réaliser l’intervention sous anesthésie générale plutôt que sous rachianesthésie et de se limiter à des volumes prostatiques échographiques entre 40 et 80 g. La technique de référence est celle des « trois lobes » dans laquelle, le lobe médian est d’abord énucléé avant les lobes latéraux . Pendant l’énucléation, la bonne orientation n’est pas toujours facile, souvent due à un espace de travail étroit et à des distances courtes. La réorientation pendant la dissection des plans peut faire perdre du temps et nécessite de la part de l’opérateur de garder à l’esprit la structure tridimensionnelle de la prostate. Le veru-montanum et les orifices urétéraux restent, bien entendu, des limites fondamentales. La distance du veru-montanum au sphincter urinaire externe, la hauteur du col vésical et la capacité vésicale doivent également rester à l’esprit tout le long de l’intervention. Il est également très important de garder constamment le résecteur fixe dans la même direction et pour cela, la caméra sera tenue par la main non dominante tandis que l’élément de travail sera manipulé par la main dominante.


Lobe médian

Avant de débuter les incisions de 5 et 7heures au col vésical, il est indispensable de repérer les méats urétéraux et d’évaluer leur distance par rapport au col. Les incisions au col ne seront pas réalisées juste dans l’axe des méats urétéraux mais en se déportant légèrement vers l’extérieur afin d’éviter de travailler la tranchée en risquant de léser les orifices urétéraux. La tranchée est alors prolongée longitudinalement en direction du veru-montanum. La profondeur de cette incision sera réalisée jusqu’à percevoir la capsule définie par la mise en évidence des fibres circulaires du col (). Ce repère est indispensable quant à la bonne réalisation de l’énucléation et doit rester à l’esprit de l’opérateur. Lors de la progression vers le veru-montanum, la tranchée peut être élargie en vaporisant, en écartant les lobes latéraux avec le bec de l’instrument ou en incisant la base du lobe médian d’un côté et celle du lobe latéral de l’autre (« coup de hache »). Une fois les deux tranchées réalisées jusqu’au veru-montanum, on incise horizontalement juste en amont de ce dernier, en béquant légèrement l’instrument, permettant ainsi de faire la jonction entre les deux tranchées. Le plan de la capsule est alors mis en évidence et s’en suit, la dissection rétrograde du lobe médian en alternant l’énergie mécanique et l’énergie laser. Afin d’éviter de partir en « sous-trigonal », le bec de l’instrument se redressera progressivement en respectant la concavité du plan postérieur de la loge prostatique. Une fois arrivé au col, il est bien venu de « pédiculer » le lobe médian afin d’éviter lors de mouvements trop larges de blesser les orifices urétéraux. Pour éviter de prolonger malencontreusement la dissection dans la vessie, on s’arrête au col et, grâce au bec de l’instrument de travail, on pousse le lobe médian, ce qui aura comme résultat d’allonger les fibres et de pouvoir les couper en toute sécurité au niveau du col vésical.
Figure 1 : Fibres circulaires du col.


Lobes latéraux

Après l’énucléation du lobe médian, le résecteur est retiré jusqu’au veru-montanum et le sphincter strié est identifié à la partie distale de ce dernier. Le repérage, à l’apex, du plan de dissection est fondamental pour l’énucléation des lobes latéraux. Certaines équipes préconisent de réduire la puissance du laser à ce niveau pour prévenir d’éventuels accidents thermiques au niveau du sphincter strié. On se place donc entre le veru-montanum dans sa partie proximale et le lobe latéral et l’on incise sur 1cm de large jusqu’à repérer le plan de la capsule qui apparaît blanc nacré. On maintient alors l’instrument pour qu’il ne recule pas et l’on effectue un mouvement de rotation en montant dans le plan de l’énucléation du lobe latéral jusqu’à « 3heures » (mouvement dit de « crosse de hockey ») (). Pour faciliter ce geste, on peut préalablement inciser la muqueuse à ce niveau en pointillé tout en poussant vers l’avant afin de s’éloigner au maximum du sphincter strié. Une fois le plan de l’énucléation entamé, il suffira d’alterner l’énergie mécanique et l‘énergie laser afin de voir la dissection du lobe latéral se développer de manière rétrograde. Il est alors temps de réaliser la tranchée à midi afin de séparer les deux lobes. Pour cela, on se place juste au-dessus du veru-montanum et l’on effectue un mouvement de 180° avec le résecteur en maintenant ce dernier avec la main non dominante pour éviter à nouveau tout mouvement de recul. On bèque l’instrument vers le haut et l’on réalise une marque afin de repérer la fin de l’urètre prostatique pour éviter un quelconque traumatisme du sphincter strié lors de la tranchée à midi. Cette marque se fait comme un mouvement d’ « essuie-glace » permettant ainsi d’entamer les deux lobes latéraux ().
Figure 2 : « Crosse de Hockey ».
Figure 3 : Fin de l’urètre prostatique.
On se porte alors au col et on réalise la tranchée à « 12heures » jusqu’à repérer également, en profondeur, les fibres circulaires du col. Une fois, cette tranchée terminée, on se déporte, en partant du col, à « 1 heure » pour le lobe gauche (« 11h » pour le lobe droit) et l’on détache le lobe latéral dans le plan de la capsule et ce dernier va alors descendre progressivement.
En poursuivant ce geste distalement, et en restant à la partie supérieure du lobe latéral, on finit par rejoindre la limite de l’urètre prostatique, décrite plus haut, et l’on peut alors réaliser un mouvement de rotation, cette fois-ci, de haut en bas jusqu’à retrouver la « crosse de hockey » à 3h à gauche et 9h à droite. Il est à signaler que ces deux points latéraux de la capsule sont souvent une zone de faiblesse où l’on doit être très attentif pour éviter toute perforation de la capsule. Une fois cette jonction réalisée, on replace notre instrument à l’apex et l’on va pouvoir, en se plaçant dans le plan de l’énucléation, énucléer de manière rétrograde notre lobe latéral toujours en alternant les énergies laser et mécaniques. Une fois arrivé au col, il faut bien faire attention de ne pas rentrer dans la vessie, risquant de blesser les méats urétéraux ou de décoller la muqueuse vésicale de la paroi latérale. La même technique sera, bien entendu, appliquée pour le lobe controlatéral. Si le lobe latéral ne se détache pas complètement dans la vessie, il est fort probable que ce dernier soit retenu par des ponts muqueux antéro-apicaux, pour cela, on se replace au veru-montanum, on retourne l’instrument à 180° et l’on incise ces ponts toujours en repoussant le lobe vers la vessie pour éviter d’endommager le sphincter strié ().
Figure 4 : Section des ponts muqueux.


Hémostase

L’hémostase, même de petits vaisseaux, doit être réalisée systématiquement et méticuleusement avant la morcellation afin que cette dernière se déroule dans les meilleures conditions de visibilité. Pour une bonne hémostase avec le laser holmium, quelques règles sont à souligner :
  • diminuer la puissance du laser par exemple à 45 watts (1,5J et 30Hz) ;
  • attendre de voir un changement d’aspect du tissu avoisinant, marquant ainsi la bonne qualité de l’hémostase ;
  • maintenir une distance de 2 à 3mm du saignement et s’en approcher progressivement en réalisant un mouvement lent de rotation.
Les saignements les plus fréquents sont localisés à l’apex de part et d’autre du veru-montanum, sur la capsule à 3 et 9heures et au col vésical.


Morcellation

Le morcellateur transurétral est constitué d’une tige métallique qui se termine par des lames rotatives associant une action de guillotine et de succion permettant d’aspirer de petits morceaux de tissus prostatiques au travers d’un néphroscope.
La morcellation n’est pas le temps opératoire le plus difficile, mais peut être le plus redoutable en termes de complications et notamment de lésions de la muqueuse vésicale.
Nous avons déjà mentionné plus haut la nécessité d’une hémostase méticuleuse avant de débuter la morcellation. Le meilleur moyen de prévenir les lésions de la muqueuse vésicale, pendant la procédure, est de maintenir une distension de la vessie suffisante tout au long du geste et l’opérateur doit garder à l’esprit de pouvoir à tout moment lever le pied de la pédale du morcellateur. Il est donc indiqué de placer une main sur la région hypogastrique le plus souvent possible pendant cette phase. Attention à ne pas non plus imposer une distension trop longue et trop importante à la vessie car cela peut constituer une cause de rétention urinaire postopératoire. Autre moyen pour éviter toute lésion vésicale, est de réaliser la morcellation au col vésical, les lames orientées vers le haut, en béquant l’instrument vers le dôme vésical et de ne jamais aspirer le morceau avec l’extrémité des lames vers le bas au contact du plancher vésical. Il est parfois difficile d’attraper de petits morceaux d’adénome qui ont tendance à ne pas rester suffisamment longtemps sur les lames. On peut alors réaliser la technique « inversée », c’est-à-dire tourner de 180° le morcellateur et venir plaquer les lames sur le morceau d’adénome, réalisant ainsi une contre-pression suffisante pour débuter la morcellation. On peut alors revenir à la position initiale pour terminer le geste. Si à la fin de la procédure, de petits morceaux semblent résister à la morcellation, il est possible d’utiliser soit une poire d’Helick ou soit une pince à calcul glissée dans le canal de travail du néphroscope. Une fois la morcellation terminée et avant de retirer le matériel, ne pas hésiter à vider lentement la vessie afin de s’assurer qu’il ne reste pas de petits morceaux dans le fond vésical et/ou dans la loge prostatique. Une sonde vésicale double courant sera mise en place à la fin de l’intervention avec ou sans irrigation selon la couleur des urines et les habitudes des équipes.


Soins postopératoire

La sonde vésicale est enlevée en moyenne au deuxième jour postopératoire. Pour faciliter la reprise des mictions et surtout si l’intervention est longue, une prescription d’anti-inflammatoires et d’alpha-bloquants peut être réalisée jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale.
Points essentiels
Afin de passer au mieux la courbe d’apprentissage (entre 25 et 30 cas), et en plus des trucs et astuces décrits plus haut, il est bienvenu de :
  • visiter un centre expert ;
  • visionner des séquences vidéos ;
  • être accompagné d’un tuteur sur les 3 à 4 premières procédures ;
  • s’enregistrer régulièrement sur un système vidéo ;
  • communiquer avec un opérateur expérimenté.


Déclaration d’intérêts

M.F. Consultant pour la société EDAP-TMS.
A.F., T.N., F.A. et C.E. déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.