Troubles de l’excitation chez la femme

05 juillet 2013

Mots clés : Excitation sexuelle, Désir sexuel, Femme, Lubrification, Sexothérapie
Auteurs : F. Cour, C. Methorst
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 9, 575-585

Objectif : Évaluer les formes cliniques des troubles de l’excitation (TE) chez la femme et les modalités thérapeutiques proposées dans la littérature.

 

Patientes et méthodes : Revue des articles publiés dans la base de données Medline sélectionnés selon leur pertinence scientifique, des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet.

 

Résultats : Les TE chez la femme comprennent trois entités cliniques. La plus connue est le défaut de lubrification et de vasodilatation génitale en réponse à une stimulation sexuelle, correspondant à un TE objectif. Plus récemment a été individualisé le trouble subjectif de l’excitation, en rapport avec une diminution de la sensation d’excitation. En pratique, ces deux situations sont fréquemment associées. La prévalence des TE objectifs varie de 9 à 38 %, avec un pic après la ménopause. La prévalence des TE subjectifs, beaucoup moins étudiée, serait aux alentours de 17 %. Toutes les études cliniques ont rapporté l’absence de corrélation entre la réponse physiologique, c’est-à-dire les signes d’excitation au niveau génital, et la réponse subjective, ce qui rend difficile l’évaluation clinique et la prise en charge de ces troubles. Après la ménopause, la carence estrogénique est un facteur prépondérant dans la baisse de la lubrification et la mauvaise trophicité vaginale. Les TE subjectifs et les troubles du désir ont des facteurs étiologiques, psychologiques et contextuels très proches. Ils s’entretiennent mutuellement et seront d’ailleurs regroupés dans la nouvelle classification du DSM-V dans une même définition.

 

Conclusions : Une anxiété au premier plan, une mauvaise entente avec le partenaire sont parmi les facteurs les plus susceptibles d’altérer aussi bien le désir sexuel féminin que le ressenti subjectif de l’excitation. C’est pourquoi une sexo/psychothérapie sera souvent nécessaire, y compris chez les femmes ménopausées où, parallèlement, le traitement hormonal local par estrogènes est recommandé en cas de trouble de la lubrification et de la trophicité vaginale.

Les troubles de l’excitation (TE) chez la femme ont longtemps été résumés à un défaut de réponse génitale par trouble de la lubrification vaginale. Or, de nombreuses femmes sans problème local se plaignent d’une diminution ou d’une absence de la perception de cette réponse sexuelle locale : ce trouble subjectif est largement intriqué avec les troubles du désir, de même qu’avec les troubles de l’orgasme, ce qui reflète la complexité de la réponse sexuelle féminine. L’intégration des différents symptômes avec une évaluation de leur retentissement respectif sur la qualité de la vie sexuelle des patientes est recommandée.

Définitions

Pour l’Association de psychiatrie américaine (APA), un TE chez la femme se définit comme une incapacité permanente ou récurrente à atteindre ou à maintenir tout au long de l’activité sexuelle une lubrification adéquate en réponse à une stimulation sexuelle, ce trouble étant à l’origine d’une souffrance chez la patiente ou de difficultés interpersonnelles. Cette définition, présente dans le DSM-IV-R , vient d’être révisée dans le DSM-V, à paraître en 2013. L’intrication entre le désir sexuel féminin et l’excitation étant au premier plan, la définition en sera commune : on parlera d’un « trouble de l’intérêt et de l’excitation sexuels de la femme » . Cette nouvelle définition est déjà remise en question. Pour certaines équipes, elle risque d’exclure les femmes présentant des TE isolés. Ainsi, dans l’étude de Clayton et al., sur 49 femmes présentant un TE isolé, aucune ne remplissait les six critères de la nouvelle définition . Le débat reste ouvert…
Le problème de cette définition globale est qu’elle ne prend pas en compte le fait que les TE peuvent en fait être subjectifs et/ou objectifs, comme l’ont rapporté Heimann et Morokoff en 1980 et plus récemment Laan et al.  :
  • les travaux de Morokoff et Heiman avaient mis en évidence après stimulation érotique les mêmes paramètres physiologiques chez des femmes avec ou sans TE, qu’il y ait une plainte ou non. C’est en réalité la perception de l’excitation qui varie. Ainsi, il n’y aurait pas de corrélation nette entre la réponse physiologique, c’est-à-dire les signes objectifs de l’excitation et la réponse subjective ;
  • Laan et al. , ayant comparé des données fournies par la photopléthysmographie vaginale, examen qui apprécie la vascularisation vaginale, dans deux groupes de femmes en pré- et post-ménopause, 29 ayant un TE et 30 sans TE, n’a rapporté aucune différence entre les groupes avec et sans TE pendant la projection d’images érotiques.
Dans une méta-analyse, Chivers et al. concluaient à la difficulté de comparer les études qui diffèrent souvent dans la méthodologie de mesure du TE subjectif. La difficulté majeure actuelle consiste à expliquer l’absence de lien chez la femme entre la réponse sexuelle génitale et l’appréciation, le ressenti subjectif de ces phénomènes d’excitation. De nombreux auteurs pensent que la réponse génitale de la femme serait un réflexe automatique, survenant même si celle-ci ne se sent pas subjectivement excitée sexuellement, y compris lors de stimuli non désirés mentalement . Selon des études IRM, il pourrait y avoir chez la femme une suppression automatique de la perception subjective de l’excitation, non présente chez l’homme . Cela suggère qu’en réponse à un stimulus sexuel, des zones cérébrales (cortex cingulaire antérieur) associées à une inhibition émotionnelle pourraient être activées, ce qui expliquerait la faible concordance entre la réponse génitale physique et le ressenti de celle-ci. La réponse génitale ne serait pas affectée par cette inhibition « involontaire » du cortex cingulaire antérieur, alors que la réponse subjective le serait.
L’existence d’une réponse génitale chez les femmes ayant subi des violences sexuelles, avec des rapports non désirés , renforcent le concept de réponse génitale réflexe chez la femme, qui joue un rôle « protecteur » vaginal, par la lubrification entraînée. Il en est de même en présence de stimuli sexuels agressifs .
Il existerait également un réflexe de réponse génitale de type pavlovien avec des stimuli « inconscients », subluminaux . Une étude a cependant mis en évidence une atténuation de la réponse sexuelle, en cas de stimuli entraînant une répulsion .
La réponse génitale féminine (afflux sanguin pelvipérinéal responsable en particulier de la lubrification) peut se déclencher automatiquement en réponse à un stimulus sexuel, même non voulu, sans perception subjective de ces stimuli comme sexuellement excitants ou souhaités.
Toutes ces études mettent en évidence une différence importante au cours de la phase d’excitation entre l’homme et la femme .
Récemment, l’étude sur 3680 patientes de Carvalheira et al. avec auto-questionnaires, a rapporté les difficultés à individualiser désir et excitation pour les femmes. Ainsi, chez les patientes normalement excitées, seulement 15,5 % d’entre elles sentaient un désir sexuel au début de leur excitation alors que 30,7 % n’accédaient au désir qu’une fois l’excitation installée.
En présence d’un TE, il peut donc s’agir soit d’une diminution de la sensation d’excitation (trouble subjectif) soit d’une diminution de la réponse sexuelle physiologique au niveau des organes génitaux externes (trouble objectif). Ces deux situations cliniques sont prises en compte dans la classification de la Fondation de l’American Urological Association (AUAF) , qui décrit trois types de TE :
  • le trouble subjectif de l’excitation qui correspond à l’absence ou à la diminution de sensation de plaisir lors d’une stimulation adéquate avec une lubrification et une vasodilatation périphérique normales ;
  • le trouble objectif de l’excitation qui correspond à l’absence de réponse sexuelle locale (défaut de vasodilatation et/ou de lubrification) à toute stimulation des zones sexuelles (alors que la réponse subjective à partir de stimuli non sexuels est conservée) ;
  • la combinaison des deux situations précédentes.
Cette classification a été retenue lors de la conférence de consensus de 2004 () :
  • le caractère primaire ou secondaire du TE doit être précisé :
    • TE primaire : la femme, malgré un désir et une stimulation sexuelle appropriés, n’a jamais eu de réponse génitale locale suffisante,
    • TE secondaire : la femme a eu des périodes d’excitation normale avant cette baisse de réponse locale ;
  • il faudra préciser également le caractère constant, quelles que soient les circonstances, ou situationnel du TE.
Figure 1 : Circuit détaillé d’un trouble de l’excitation.

Épidémiologie

La prévalence exacte des TE est difficile à préciser, étant donné les différences de définition possibles de ces troubles selon les études.
Il est admis que l’association trouble objectif/trouble subjectif de l’excitation est la situation clinique la plus habituelle .
La plupart des études ont évalué essentiellement la réponse sexuelle génitale (lubrification et vasodilatation), c’est-à-dire les TE objectifs. La prévalence de ces troubles varie de 9,2 à 37,9 %. Laumann et al. ont rapporté au sein d’une cohorte de 1749 femmes âgées de 18 à 59ans une prévalence des TE de 20,6 % . Dans l’étude internationale Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB), ayant porté sur 13882 femmes entre 40 et 80ans, la prévalence des TE était comprise entre 16,1 % et 37,9 % selon les pays . S’agissant d’un problème de lubrification dominant, les études ayant inclus des femmes plus âgées ont souvent mis en évidence une prévalence plus importante des TE, avec un pic après 50ans. Ainsi, sur 1325 femmes âgées de 18 à 74ans, Fulg-Meyer et Fulg-Meyer ont rapporté une prévalence des TE de 25 % après 50ans, contre 6 à 11 % chez les femmes âgées de 18 à 49ans. Parmi les femmes présentant un TE, seulement 63 % trouvaient que c’était un problème. La prévalence des TE subjectifs, beaucoup moins étudiée, est bien moins connue. Elle serait aux alentours de 17 % . Près de la moitié des femmes présentant un trouble sexuel peut ne pas en souffrir, et ne recherchera donc pas un traitement, ce qui rend difficile l’interprétation des études épidémiologiques n’ayant pas pris en compte ce facteur déterminant . Certaines femmes peuvent avoir une satisfaction sexuelle relativement conservée, alors qu’elles rapportent un trouble [21–23]. Par ailleurs, l’association à d’autres troubles sexuels est fréquente, pouvant gêner l’appréciation exacte de la prévalence du TE en tant que trouble principal. Ainsi, dans le registre de Maserejian et al. sur le désir sexuel hypo-actif, 49 % des patientes avaient des troubles combinés en post-ménopause, 39 % en pré-ménopause.

Physiopathologie et étiologies

La physiologie de la réponse sexuelle génitale féminine a été décrite dans le chapitre « Anatomie et physiologie de la sexualité ».

Facteurs neurovasculaires et biologiques

L’afflux sanguin pelvipérinéal responsable en particulier de la lubrification nécessite une commande nerveuse normale, de même que l’intégrité des axes vasculaires. Le statut hormonal local est également essentiel à la lubrification vaginale. Les principaux neurotransmetteurs impliqués dans l’aspect subjectif, cérébral, de l’excitation et dans le désir sont la norépinephrine, la dopamine, les mélanocortines, l’ocytocine, la sérotonine via les récepteurs 5 HT 1A et 5 HT 2C qui sont facilitateurs alors que la prolactine, le GABA, la sérotonine par ses autres récepteurs sont inhibiteurs. L’influence de ces neuromédiateurs est modifiée par les hormones, essentiellement les estrogènes, la testostérone et la progestérone.
Une anomalie d’un quelconque de ces mécanismes périphériques ou centraux peut être à l’origine d’un TE.

Causes vasculaires

La diminution du flux sanguin artériel ilio-hypogastrique secondaire à l’athérosclérose peut entraîner une insuffisance vasculaire vaginale et clitoridienne . Bien que d’autres facteurs interviennent également (stimulation), la diminution de l’apport sanguin peut participer à la physiopathologie des TE objectifs. Miner et al. , dans le Consensus de Princeton, ont conclu que les dysfonctions sexuelles féminines étaient multifactorielles et qu’il existait une association de celles-ci avec les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidémie, syndrome métabolique/obésité, diabète et coronaropathie) en soulignant la pauvreté des études dans ce domaine. À long terme, la diminution de la vascularisation peut entraîner une fibrose des muscles de la paroi vaginale et du tissu érectile clitoridien.

Causes neurologiques

Une quelconque atteinte du système nerveux central ou périphérique peut être à l’origine d’un trouble de la réponse génitale sexuelle féminine, ainsi que de son ressenti subjectif au niveau central. La chirurgie pelvienne, de même que la radiothérapie ou la curiethérapie, par un double mécanisme d’atteinte vasculaire et neurologique, sont des causes de TE .

Causes endocriniennes

Hormones impliquées dans la réponse sexuelle féminine
Les principales hormones intervenant dans la réponse génitale féminine sont les estrogènes. Ils améliorent la vasodilatation et la lubrification locale, favorisant la sensation objective d’excitation . La carence estrogénique entraîne une diminution du débit sanguin clitoridien et vaginal avec défaut de lubrification et, si elle est prolongée, une fibrose tissulaire diffuse. Les plaintes les plus fréquemment associées à cette carence estrogénique sont une diminution du désir, une sécheresse vaginale et une diminution de l’excitation subjective, souvent induites par le trouble du désir.
La testostérone pourrait agir au niveau de l’excitation, essentiellement au niveau central, notamment par le biais de son rôle facilitateur sur le désir sexuel. Cette action reste cependant modeste .
Le dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire, la castration chirurgicale ou médicale, la ménopause, l’insuffisance ovarienne prématurée, sont des causes couramment alléguées de TE.
La période de transition ménopausique, par l’arrêt de la production hormonale ovarienne, progressif en cas de ménopause naturelle, radical en cas de ménopause chirurgicale, est fréquemment associée à un TE .
En cas de ménopause chirurgicale, c’est en partie par le biais des troubles du désir, plus fréquents que chez les femmes naturellement ménopausées d’après les études, que les femmes présentent un TE associé : Dennerstein et al. , dans une cohorte de 2467 femmes âgées de 20 à 70ans, dont 1356 étaient chirurgicalement ménopausées, ont mis en évidence un risque plus élevé d’avoir un trouble du désir chez ces dernières (OR=2,1 ; CL=1,4, 3,4 ; p=0,001), associé à une prévalence significativement accrue des TE et de l’orgasme.
Durant la ménopause naturelle, il existe une augmentation progressive du nombre de femmes ayant une sécheresse vaginale entre le début de la ménopause et son installation, mais de nombreuses femmes ménopausées n’ont pas de dyspareunie. Dennerstein et al., dans une étude longitudinale sur 438 femmes, sur un suivi de sept ans, ont rapporté l’apparition d’une sécheresse vaginale chez 17 % d’entre elles . Les troubles génitaux locaux induits par la carence estrogénique liée à la ménopause de même que les troubles vasomoteurs également délétères pour le désir sexuel et donc pour l’excitation subjective ne semblent pas les facteurs essentiels à la satisfaction sexuelle des femmes au moment de la ménopause, la qualité de la relation avec leur partenaire et le niveau du fonctionnement sexuel avant la ménopause, ainsi que la qualité de l’image de soi paraissent prépondérants .

Diabète
Dans une étude sur 595 femmes présentant un diabète de type 2, Esposito et al. n’ont mis en évidence aucun lien entre la durée du diabète, le taux d’hémoglobine glycosylée HbA1c et l’existence d’une dysfonction sexuelle chez ces femmes. En revanche, l’âge, par le biais des troubles induits par la ménopause, de même que l’association à un syndrome métabolique ou à une dyslipidémie étaient liés de façon statistiquement significative à l’existence d’une dysfonction sexuelle pouvant toucher le désir et l’excitation .

Hormones thyroïdiennes
Il n’y a pas d’études spécifiques sur les dysfonctions thyroïdiennes et leur impact éventuel sur l’excitation sexuelle féminine.

Causes musculoligamentaires

Les muscles du plancher pelvien, en particulier l’élévateur de l’anus et les muscles bulbo- et ischiocaverneux, participent à la réponse génitale par leurs contractions rythmiques pendant le rapport sexuel, permettant ainsi d’accentuer l’excitation et de participer à l’orgasme . Leur atteinte est donc susceptible d’entraîner des TE.
Les étiologies les plus fréquentes sont :
  • les traumatismes obstétricaux, pouvant être responsables d’un relâchement des muscles du plancher pelvien, par le biais éventuel d’une neuropathie pudendale d’étirement (périnée descendant) ;
  • les prolapsus génitaux-urinaires et leur traitement chirurgical.
Les mutilations sexuelles, que ce soit l’excision (ablation du clitoris partielle ou totale) ou l’infibulation (circoncision pharaonique qui consiste à l’ablation totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres à l’entrée du vagin) retentissent de façon évidente sur la réponse génitale féminine et sur son ressenti subjectif. Elles font l’objet d’un chapitre dédié dans ce même numéro.

Causes infectieuses

Les infections urinaires à répétition, avec leur cortège de douleurs, de stress, de mycoses post-antibiothérapie répétée, sont également pourvoyeuses de TE, de même que les infections vaginales. Celles-ci peuvent entraîner des douleurs, une inflammation locale. Le ressenti de ces problèmes locaux, avec le stress possible vis-à-vis du partenaire, concernant notamment le caractère transmissible de l’infection, retentit de façon négative sur la perception subjective de l’excitation .

Pathologies chroniques

Cancers
Le cancer retentit sur la sexualité. Un exemple fréquent est celui du cancer du sein, ce d’autant qu’il y a eu initialement une mastectomie totale, mais tous les cancers peuvent avoir un impact négatif sur la sexualité par l’anxiété générée, mais également par les traitements, notamment la chimiothérapie dont un des effets délétères est une diminution de la lubrification vaginale. La dégradation de l’image de soi peut altérer également le fonctionnement du couple et être à l’origine d’un TE subjectif .

Autres pathologies chroniques
Toutes les maladies chroniques : rhumatismes inflammatoires, douleurs chroniques, suites d’interventions chirurgicales lourdes, interfèrent avec la qualité de la réponse sexuelle féminine .

Iatrogénie médicamenteuse

La iatrogénie médicamenteuse sont :
  • les chimiothérapies peuvent altérer la lubrification  ;
  • les psychotropes, en particulier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, couramment utilisés pour traiter la dépression, peuvent affecter la réponse sexuelle féminine en entraînant une diminution du désir, de l’excitation objective et subjective [40,41] ;
  • les contraceptifs oraux estroprogestatifs (COOP).
Une diminution de la lubrification vaginale a été rapportée chez près d’un tiers des femmes dans les premiers mois d’utilisation des COOP, mais cet effet secondaire disparaît progressivement après plusieurs cycles dans la moitié des cas .

Facteurs psychologiques

Facteurs personnels

Le désir, la motivation pour engager un rapport intime avec le partenaire est indiscutablement un aspect important du problème. C’est pourquoi les troubles du désir et de l’excitation sont liés à la fois dans la nosologie et dans leurs étiologies.
L’histoire sexuelle de la patiente influe sur son « potentiel » d’excitation, un vécu négatif des relations sexuelles antérieures pouvant être à l’origine d’un TE ou du désir .
Parmi les situations psychologiques impactant négativement le désir et l’excitation, on retrouve :
  • des antécédents d’abus sexuels ou de négligence dans l’enfance ;
  • des expériences traumatisantes durant la puberté ;
  • le stress ;
  • l’anxiété, qui semble être une des clefs des difficultés sexuelles chez la femme, anxiété vis-à-vis du partenaire, de son plaisir, stress d’une grossesse non désirée, stress de l’absence d’orgasme…. L’anxiété peut être circonstancielle, ou permanente dans le cadre d’une personnalité anxieuse. La perception subjective des stimulations sexuelles, le « lâcher prise » sont altérés par l’anxiété . Une mauvaise image de soi y est fréquemment associée .
Une étude récente sur 409 étudiantes sexuellement actives (18–29ans) a rapporté une corrélation statistiquement significative entre l’anxiété et les TE objectifs, reliant ainsi les TE subjectifs induits par l’anxiété aux douleurs et aux troubles de la lubrification  :
  • la dépression [47,48], que ce soit par la perte d’envie de sexualité qu’elle peut entraîner, ou par le biais de certains psychotropes, peut entraîner une dysfonction sexuelle, en premier lieu un trouble du désir , mais également un TE. Dans une étude récente chez 1184 femmes dépressives, 5,8 % présentaient avant traitement un TE et 17,7 % un trouble du désir  ;
  • la personnalité de la patiente est importante : les patientes ayant peu d’estime d’elles-mêmes, avec une mauvaise image corporelle ne vont pas ressentir les modifications locales de l’excitation sexuelle. A contrario, les femmes perfectionnistes, focalisées sur elles-mêmes peuvent également « censurer » le ressenti de leurs réactions locales :
  • le niveau d’éducation sexuelle : dans une étude brésilienne récente , une mauvaise information sexuelle dans l’enfance apparaissait comme hautement associée à un risque d’avoir un trouble du désir sexuel, exposant à un TE subjectif ;
  • le manque de désir sexuel, comme l’a montré Basson, est un élément essentiel dans la genèse des TE . Le désir se construit tout au long de la vie de la femme et dépend de ses apprentissages sexuels et de son éducation sexuelle : il y aurait une balance constante entre excitation et inhibition , avec ou non la perception de l’excitation.

Facteurs relationnels avec le partenaire

Toutes les études rapportent que la relation avec le partenaire est centrale pour la femme, que ce soit pour initier son désir, ou pour déclencher les phénomènes locaux d’excitation réactionnelle et leur ressenti subjectif [52,53].
Ainsi, un contexte relationnel défavorable est un facteur de TE, de même que des situations de manque d’intimité, de communication.
Les problèmes sexuels chez le partenaire, en particulier la dysfonction érectile et l’éjaculation prématurée peuvent également altérer les phénomènes d’excitation chez la femme.
La notion de stimulation adéquate est une autre dimension importante pour obtenir un état d’excitation correct. Ce stimulus peut être à la fois physique et environnemental. La notion de stimulation adéquate est difficile à préciser et varie en fonction des femmes, de leur âge, de leur expérience et de leur situation émotionnelle. Les études en pléthysmographie, avec visualisation d’images érotiques, ayant mis en évidence l’absence de corrélation entre les réactions locales et le ressenti subjectif chez les femmes, il est difficile de savoir si le TE est dû ou non à un défaut de stimulation .

Évaluation clinique

Les difficultés principales pour l’évaluation d’un TE sont :
  • l’association fréquente à d’autres troubles sexuels, avant tout les troubles du désir, mais aussi de l’orgasme ;
  • l’absence de recours possible à une mesure objective avec une évaluation donc purement qualitative, déclarative, pour les TE subjectifs ().
Figure 2 : Algorithme diagnostique des troubles de l’excitation de la femme.
La motivation pour une activité sexuelle est complexe, variée et dépend de multiples facteurs . Les troubles subjectifs de l’excitation et les troubles du désir ont des facteurs étiologiques en particulier psychologiques et contextuels très proches . Ils s’auto-entretiennent, selon le modèle circulaire de Basson  :
L’augmentation du seuil de déclenchement de l’excitation est probablement responsable de troubles du désir actif, en réponse au stimulus sexuel, mais aussi de dysorgasmie secondaire, car il semble bien qu’il existe un seuil de perception d’excitation à atteindre pour déclencher un orgasme et que ce seuil soit significativement augmenté lors de certains processus pathologiques .

Interrogatoire de la patiente

L’interrogatoire de la patiente et si possible de son partenaire, est essentiel à l’évaluation d’un TE et pour préciser la demande réelle de la patiente.
Il permettra de connaître le caractère primaire ou secondaire du TE, ainsi que son caractère permanent ou situationnel, d’apprécier le contexte global et relationnel de couple de la patiente. Il faudra rechercher dans l’histoire sexuelle de la patiente les facteurs prédisposant à ce trouble (abus sexuels…) et « précipitant » comme une naissance, une infertilité, un deuil, l’infidélité du partenaire…
On peut poser des questions simples comme : « Avez-vous des problèmes de sécheresse, d’irritation pendant les rapports ? » La description des symptômes par la patiente avec ses propres mots est importante pour essayer de comprendre si ce n’est pas un trouble du désir qui est le facteur initial .
« Que représente ce symptôme pour vous, est-ce un réel problème pour vous ?… pour votre partenaire ? » La réponse de la patiente permettra d’évaluer le degré de gêne lié au symptôme et donc sa motivation à rechercher une solution thérapeutique.
Il faudra essayer de savoir également si le stimulus sexuel est réellement « adéquat » pour déclencher la réponse sexuelle féminine.
L’utilisation de questionnaires, essentiellement en recherche clinique, peut constituer un moyen non « intrusif », neutre, pour mieux comprendre la dysfonction. Le plus utilisé est le FSFI. Six domaines sont explorés, dont le désir et l’excitation subjective et la lubrification (Chapitre sur les questionnaires recommandés en médecine sexuelle).

Examen clinique

L’examen clinique est indispensable . L’examen gynécologique évalue le tonus du plancher périnéal, recherche l’existence d’un prolapsus, d’une atrophie vaginale, d’une béance vulvaire, de cicatrices (épisiotomie…), d’une infection vaginale.
Cet examen permet également à la patiente de l’aider à la connaissance de son anatomie.

Examens biologiques

Un bilan biologique général peut être justifié en cas de comorbidités, notamment un bilan métabolique.
Les dosages hormonaux, comme la prolactinémie ou le bilan thyroïdien dépendent des signes d’appel.
Si les dosages de l’œstradiol, de la FSH et de la LH peuvent être utiles pour confirmer l’installation de la ménopause, ce ne sont pas des indicateurs suffisants de sécheresse vaginale .

Examens paracliniques

Il existe quelques outils d’évaluation des TE objectifs (réponse génitale). Ils sont utilisés essentiellement en recherche clinique :
  • l’écho-Doppler pulsé mesure le flux sanguin au niveau du clitoris, des lèvres, du vagin et de l’urètre. Faute de normogrammes, il reste peu fiable . Kukkonen et al. n’ont mis en évidence aucune corrélation entre le flux clitoridien et les TE chez 63 femmes étudiées  ;
  • la photopléthysmographie vaginale mesure les modifications hémodynamiques lors de la réponse sexuelle objective (vaginal pulse amplitude). Elle est largement utilisée en recherche clinique  ;
  • l’enregistrement électrophysiologique avec mesure des seuils vaginaux de perception sensitif et vibratoire a été proposé ;
  • la combinaison d’un EMG périnéal de surface et d’une photopléthysmographie a été testée récemment chez 36 femmes soumises à des images érotiques, puis stressantes, l’anxiété augmentant l’activité EMG des muscles périnéaux  ;
  • de nombreuses autres méthodes, non validées sur de larges cohortes, ont été décrites : mesure de la lubrification vaginale (pH), thermographie  ;
  • plus récemment, des auteurs ont rapporté que l’imagerie par résonance magnétique avec ou sans injection de produit de contraste serait une méthode fiable pour mettre en évidence la vasodilatation clitoridienne.
Pour ces différentes investigations, les mesures peuvent se faire avant et après stimulation sexuelle.
Le problème étant l’absence de corrélation entre TE objectifs et subjectifs, a même été proposé un arousomètre, relié à un ordinateur pour mesurer le ressenti subjectif de la réponse génitale induite par le visionnage de films érotiques, sur une échelle visuelle de 0 à 7 en fonction du déplacement de la souris par la patiente (Intellimouse®) en concordance avec un score de 0 à 100 (score de 0,0 pendant un film non érotique) .

Traitement

Prise en charge sexo/psychologique

Les TE subjectifs s’inscrivent souvent dans un contexte clinique où il existe également des troubles du désir, ou de l’orgasme. Les dyspareunies, le vaginisme sont fréquemment associés aux TE [67,68].
Un traitement global, prenant en compte cette dimension, est recommandé.
Si les facteurs psychologiques, d’anxiété, d’inhibition, sont au premier plan, une prise en charge spécialisée en sexo/psychothérapie sera nécessaire . On pourra se tourner, notamment en cas de TE mixtes, vers une thérapie cognitivo-comportementale de même que vers des thérapies utilisant le sensate focus, utiles chez les femmes ressentant mal leur état d’excitation, alors qu’il est présent . Les études manquent pour évaluer l’efficacité de ces prises en charge. Brotto et al. avaient rapporté une amélioration du désir, mais pas des TE, ni objectifs, ni subjectifs, chez 26 femmes après une intervention psychoéducative de trois séances .
Une information anatomique, qui peut être donnée pendant l’examen clinique, ou avec l’aide de schémas anatomiques, sera utile dans certains cas. Une information sur la réponse sexuelle féminine est recommandée. Ces informations simples peuvent être délivrées par tout urologue ou gynécologue.

Conseils hygiéno-diététiques

En cas de comorbidités (athérosclérose, syndrome métabolique, diabète…), les conseils habituels de régime, de reprise d’une activité physique sont recommandés lorsque existent des TE objectifs .

Traitements hormonaux

En dehors des femmes jeunes ayant subi une chirurgie et/ou une radiothérapie pelvienne, la plupart des TE objectifs apparaissent à partir de la période périménopausique.
Indépendamment des modifications hormonales, la qualité de la relation avec le partenaire et de l’image de soi pendant la période de la ménopause est centrale : tenir compte de tous les éléments à la fois hormonaux et non hormonaux est indispensable à une prise en charge correcte de ces patientes péri- et post-ménopausées . Même chez les femmes post-ménopausiques, l’approche psychosexologique et les conseils d’hygiène de vie doivent être privilégiés [70,71]. Parallèlement, le traitement hormonal local par estrogènes est recommandé en cas de trouble de la lubrification et de la trophicité vaginale.

Traitements par voie générale

La tibolone (stéroïde de la famille des dérivés19-nor testostérone), par voie orale à la dose de 2,5mg par jour (Livial®) chez la femme ménopausée, dans une étude en double insu avec cross over, a permis lors d’une stimulation sexuelle par fantasmes et par films érotiques une augmentation de la réponse sexuelle objective mesurée par pléthysmographie ainsi que du désir, de l’excitation subjective et des fantasmes érotiques comparativement au placebo, avec une meilleure lubrification vaginale . La tibolone est enregistrée en Europe, mais pas aux États-Unis. Faute d’études suffisantes, notamment sur les effets secondaires à long terme, il n’y a pas d’indication à ce traitement dans les TE actuellement .
Les estrogènes administrés par voie générale améliorent la trophicité vulvovaginale et la lubrification mais le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause a été remis en question ces dernières années.

Traitements locaux

Administrés par voie locale, les estrogènes préservent la trophicité vulvovaginale, sans les inconvénients ou risques possibles du THS . Ils sont donc recommandés, en l’absence de contre-indications locorégionales chez les femmes ménopausées . L’utilisation de ce traitement, à distance d’un cancer du sein traité nécessite l’accord du cancérologue.
La DHEA, en application locale, augmenterait l’excitation chez des femmes ménopausées d’après une étude de phase III, randomisée, en double insu contre placebo, chez 216 femmes en post-ménopause présentant une atrophie vaginale sévère à modérée, par le biais d’une amélioration de la lubrification associée à une augmentation du désir, de l’excitation et de l’orgasme [75,76]. Elle n’est pas commercialisée en France.

Traitements non hormonaux

Si de nombreuses molécules, comme la phentolamine, la levodopa ont été testées sur des petites cohortes, seuls les IPDE5 ont fait l’objet d’études plus larges. Une étude chez 781 femmes (577 avec estrogènes, 204 sans), n’a rapporté aucun bénéfice sur les TE . Seule, l’étude de Berman et al. a mis en évidence une amélioration des TE sous sildénafil, chez des femmes avec THS . Dans quelques études, les IPDE5 avaient amélioré les TE subjectifs et objectifs chez des patientes blessées médullaires ou diabétiques [80,81], de même que chez des femmes dépressives traitées par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine . Une étude récente chez des femmes souffrant de TE, n’a pas montré d’effet du sildénafil sur la vasodilatation clitoridienne, mesurée en IRM dynamique pendant une stimulation sexuelle audiovisuelle . Le développement du sildénafil pour le traitement des dysfonctions sexuelles féminines a été arrêté il y a plusieurs années.

Traitements mécaniques

Un dispositif permettant l’augmentation de la vascularisation clitoridienne, a été développé . Une amélioration des sensations et de la lubrification a été rapportée par quelques femmes dans des essais non contrôlés [85,86]. Aux États-Unis, l’EROS® device a reçu l’approbation de la FDA dans les dysfonctions sexuelles féminines.

Lubrifiants non hormonaux

Ils sont largement utilisés chez les femmes dyspareuniques, qui présentent fréquemment des troubles de la lubrification associés , avec une efficacité sur les douleurs jugée modérée pour ces femmes.

Une entité à part : le syndrome d’excitation génitale persistante

Le syndrome d’excitation génitale persistante (SEGP), encore appelé syndrome d’excitation génitale permanent, est la perception d’une excitation génitale en l’absence de désir sexuel ou de stimulation sexuelle. Ce syndrome peut conduire à un ou plusieurs orgasmes (obtenus seule ou avec un partenaire) qui procure(nt) un soulagement temporaire. La sensation d’excitation génitale persiste souvent sans fantasmes ou pensées de nature sexuelle et sans avoir été déclenchée par une raison évidente.
Ce syndrome, affectant les femmes, décrit pour la première fois en 2001 par les sexologues américains Leiblum et Nathan , est perçu comme désagréable, voire douloureux, est source de stress, de dépression, d’anxiété, ou même d’attaques de panique .
Les étiologies proposées pour ce syndrome, à partir de courtes séries de patientes étudiées sont les suivantes : neuropathie centrale ou périphérique, lésions vasculaires : varices pelviennes, arrêt brutal des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, avec la possibilité que le stress et l’anxiété qui en résultent auto-entretiennent ce syndrome . Une association anormalement fréquente du SEGP avec les kystes de Tarlov a été récemment décrite. Douze des 18 femmes présentant un SEGP (66,7 %) étaient porteuses de ces kystes en IRM, alors que l’incidence dans la population générale ne dépasse pas 9 %. Ces kystes peuvent être associés à des douleurs pelvipérinéales, lombosacrées… Leur responsabilité dans la genèse du SEGP et le mécanisme précis (compression nerveuse ?) de cette association restent à déterminer. Une association du SEGP avec le syndrome des jambes sans repos et une hyperactivité vésicale a été également rapportée .
Il n’existe pas de traitement spécifique du SEGP. Certaines molécules comme la duloxétine ou la nortriptyline pourraient être efficaces [92,93]. La masturbation semble permettre un soulagement du trouble chez 53 % des patientes avec une nécessité de l’obtention de 5±3,6 orgasmes, mais chez d’autres patientes, la masturbation aggrave au contraire le trouble . L’intérêt d’une thérapie cognitivocomportementale a été très récemment rapportée .

Conclusion

Les TE chez la femme sont le plus souvent mixtes, à la fois objectifs, avec un défaut de réponse génitale à un stimulus sexuel et subjectifs, par manque de perception de ces sensations génitales La relation entre l’intérêt sexuel et l’état d’excitation est complexe, le désir pouvant parfois précéder l’excitation et dans d’autres cas le suivre, le désir et l’excitation étant les deux faces d’une même pièce. Même après la ménopause, où il existe de façon évidente une atteinte de la réponse génitale, les facteurs cognitifs, affectifs et contextuels restent toujours des éléments essentiels dans la genèse des troubles du désir et de l’excitation subjective.
Ce qu’il faut retenir
Il n’y a pas de parallélisme entre la qualité de la réponse sexuelle génitale et le ressenti subjectif de l’excitation chez la femme.
Les problèmes de lubrification sont rarement la raison réelle du problème sexuel, puisque selon les séries, jusqu’à 38 % des femmes décrivent des troubles de la lubrification mais moins de 10 % en font une plainte importante sauf chez la femme ménopausée.
La diminution ou l’absence de réponse sexuelle objective est donc un mauvais élément prédictif d’une souffrance sexuelle. La plainte la plus importante concerne le trouble subjectif de l’excitation.
L’examen clinique est indispensable.
Une information sur la réponse sexuelle féminine, notamment anatomique, est recommandée.
Un bilan biologique général peut être justifié en cas de comorbidités, en particulier un bilan métabolique.
Les TE sont souvent associés à des troubles du désir, ou de l’orgasme.
Il n’y a pas actuellement de traitement pharmacologique efficace des TE subjectifs, les mécanismes multiples d’inhibition ou de prise de conscience de l’excitation chez la femme restant très complexes.
Si les facteurs psychologiques, d’anxiété, d’inhibition, sont au premier plan, une prise en charge spécialisée en sexo/psychothérapie est indiquée.
Après la ménopause, une atrophie vulvovaginale avec défaut de lubrification doit être systématiquement recherchée. Le traitement estrogénique local est recommandé.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.