Transplantation rénale et receveurs obèses : revue du comité de transplantation de l’Association française d’urologie

06 janvier 2011

Mots clés : Obésité, Index de masse corporelle, Transplantation rénale, Survie, Survie du transplant, Complications pariétales, Retard de reprise de fonction
Auteurs : R. Thuret, X. Tillou, A. Doerfler, F. Sallusto, J. Branchereau, N. Terrier, J.-M. Boutin, M. Gigante, Y. Neuzillet, F. Kleinclauss, L. Badet, M.-O. Timsit, Les membres du comité de transplantation de l’Association française d’urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 22, 12, 678-687
Objectif : Comparer les complications après transplantation rénale chez les patients obèses et non obèses.
Méthode : Une recherche bibliographique a été menée à partir de la base de données Medline et les mots clés utilisés ont été : obesity, body mass index, kidney transplantation, graft function, survival, wound complications, graft rejection, graft survival. Les études issues de revues à comité de lecture et incluant un effectif suffisant de patients obèses (n20) ont été sélectionnées. De plus, en raison des modifications importantes des protocoles d’immunosuppression ainsi que des traitements prophylactiques anti-infectieux durant ces dernières décennies, nous avons limité notre recherche aux 15 dernières années. Au total, 76 articles ont été utilisés comme références bibliographiques.
Résultats : Les complications chirurgicales postopératoires infectieuses ou pariétales sont plus fréquentes chez les patients obèses. De même, on note plus de retard de reprise de fonction ainsi qu’une diminution de la survie à cinq ans du transplant. En revanche, il ne semble pas y avoir plus de rejet aigu. La survie du patient à cinq ans est quant-à elle, a priori, similaire entre les deux populations si une sélection attentive et notamment cardiaque des receveurs est réalisée avant inscription sur liste d’attente.
Conclusions : La transplantation rénale chez les patients obèses n’est pas une chirurgie facile et comporte plus de risque que la transplantation chez les receveurs non obèses. Ces patients demandent du temps pour pouvoir leur expliquer les complications supplémentaires qui pourront leur arriver au décours de la transplantation et nécessitent un bilan cardiaque régulier. En effet, un non-suivi strict de cette règle grève le pronostic vital de ces patients après la transplantation. Mais la survie des obèses est meilleure après transplantation que lorsqu’ils sont laissés en dialyse. Sortir systématiquement ces patients des listes d’attente de transplantation n’est donc pas éthique. L’instauration d’un protocole national de prise en charge de ces patients en fonction de leur IMC apparaît donc très intéressante pour en dégager des recommandations claires.


Introduction

Durant les dernières décades, le nombre de patients en surpoids ou obèses a augmenté dans de nombreux pays industrialisés . Aux États-Unis, plus de 65 % des adultes sont en surpoids ou obèses et près de 5 à 10 % du budget de santé leur est annuellement consacré [2–4]. De plus, les patients obèses ont plus de risque de devenir insuffisants rénaux que les non obèses [5,6].
De manière parallèle, la prévalence de l’obésité chez les patients insuffisants rénaux est elle aussi en constante augmentation . En 2001, près de 60 % des patients candidats à une transplantation rénale aux États-Unis étaient obèses ou en surpoids .
Or, de nombreuses pathologies sont plus fréquentes chez les patients obèses, comme l’hypertension artérielle , l’insuffisance coronarienne , le diabète de type 2 ou les accidents vasculaires cérébraux . De plus, certaines complications postopératoires voient leur fréquence augmentée chez les patients obèses, telles les complications pariétales (infection, hématome, éviscération ou éventration) ou les accidents cardiovasculaires (thromboses veineuse profondes, embolie pulmonaire et infarctus du myocarde) .
Pour ces raisons, de nombreux articles se sont intéressés aux résultats de la transplantation rénale chez le receveur obèse, mais avec des résultats souvent controversés. Certains centres de transplantation réfutent ces patients à risque au-delà d’un certain seuil argumentant pour des difficultés chirurgicales supplémentaires et de moins bons résultats. Le but de cette revue de la littérature était d’évaluer, dans cette population particulière, le risque de complications postopératoires, de rejet aigu, de reprise retardée de fonction (RRF) ainsi que la survie du patient et du transplant après transplantation rénale.


Méthode

Une recherche bibliographique a été menée à partir de la base de données Medline. Les mots clés étaient : obesity, body mass index, kidney transplantation, graft function, survival, wound complications, graft rejection, graft survival. Les articles dont la définition de l’obésité n’était pas la même que celle proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’ont pas été retenus . Les études issues de revues à comité de lecture et incluant un effectif suffisant de patients obèses (n20) ont été sélectionnées. De plus, en raison des modifications importantes des protocoles d’immunosuppression ainsi que des traitements prophylactiques anti-infectieux durant ces dernières décennies, nous avons limité notre recherche aux 15 dernières années.


Définitions


Obésité

Pour mesurer le surpoids, l’OMS a instauré une définition basée sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) . Il correspond au poids (kg) divisé par la taille (m) au carré (). Un patient est obèse au-delà de 30kg/m2. Cette définition ne tient compte ni du sexe, ni de l’âge et ne s’applique qu’aux adultes. De plus, cet indice se base principalement sur une population de type caucasien. Il n’est donc pas applicable à d’autres types de population. Par exemple, pour les pays asiatiques, le seuil d’un simple surpoids varie de 22 à 25kg/m2 et le seuil de l’obésité de 26 à 31kg/m2. Les seuils sont abaissés en raison d’un pourcentage de graisse plus élevé chez un asiatique que chez un caucasien pour un IMC donné, d’une différence ethnique entre la taille du corps et les demandes métaboliques, de pharmacocinétiques différentes des médicaments utilisées ainsi que de retentissement différent des facteurs de risque cardiovasculaires classiquement reconnus.
Tableau 1 : Différentes classes d’indice de masse corporelle (IMC) selon l’OMS .
IMC (kg/m2) Classes
<18,5 Maigreur ou cachexie
18,5 à 24,9 Poids normal
25 à 29,9 Pré-obésité ou simple surpoids
30
30 à 34,9 Obésité – Classe 1
35 à 39,9 Obésité – Classe 2
≥ 40 Obésité – Classe 3
Obésité morbide


Reprise retardée de fonction

N’ont été gardé pour l’analyse de ce paramètre que les articles dont la définition de la RRF était la nécessité de recourir à la dialyse durant la première semaine après transplantation.


Incidence des complications chirurgicales postopératoires

L’étude la plus importante est celle de Minneapolis . Entre 1984 et 1998, 2013 patients ont eu une transplantation rénale. Quatre-vingt-dix-sept patients (4,8 %) ont eu une infection pariétale, qu’elle soit superficielle ou profonde. Le principal facteur de risque en analyse multivariée était la présence d’un IMC supérieur à 30kg/m2 (RR=4,4 ; p<0,001). Les autres facteurs de risque étaient la présence d’une fuite d’urine (RR=3,8 ; p=0,004), toute reprise chirurgicale à travers la même incision (RR=2,6 ; p<0,001), l’utilisation de mycophénolate mofétil (MMF) (versus azathioprine) (RR=2,4 ; p=0,001) et l’existence d’un diabète (RR=1,6 ; p=0,04). De plus, la survie des patients à cinq ans était statistiquement inférieure chez les patients ayant fait une infection pariétale (65,8 vs 83,3 %, p<0,001). La survie du transplant à cinq ans était elle-aussi significativement abaissée (70,7 vs 81,9 %, p=0,02) pour les patients ayant eu une infection pariétale. Le risque d’éventration, évalué à 3,6 %, était lui aussi corrélé à un IMC supérieur à 30kg/m2 (RR=2,8 ; p=0,01). Les autres facteurs de risque d’éventration étaient toute reprise chirurgicale par la même incision (RR=54,2 ; p<0,001), un traitement par MMF vs azathioprine (RR=3,5 ; p<0,001) et un âge supérieur à 50ans (RR=2,1 ; p=0,01). La survenue d’une éventration n’affectait en rien la survie du patient ou du transplant.
La majorité des études () vont dans le sens d’une majoration des complications chirurgicales postopératoires chez le patient obèse [17–21]. D’ailleurs, l’augmentation de la fréquence des infections chez les patients obèses était somme toute assez attendue (temps opératoire plus longs, plus grande incision, résistance réduite des tissus graisseux face aux germes, difficultés à éliminer les espaces morts et enfin, besoin de rétraction plus importante de la paroi pendant le geste opératoire [20,22–24]). En revanche, certaines études, comme celle de Johnson et al., n’ont mis en évidence qu’un lien entre obésité et déhiscence pariétale (p<0,01) et non entre obésité et infection pariétale (p=0,11) .
Tableau 2 : Impact de l’obésité sur les complications chirurgicales postopératoires.
Nombre de patients non obèses/obèses Complications postopératoires (%)
Déhiscence pariétale p Infection pariétale p Hématome de paroi ou péri-greffon p Lymphocèle p Thrombose veineuse postopératoire p
Lynch et al. 491/345 1,1/4,2 0,002 10,5/23,7 < 0,001
Jonhson et al. 434/59 4/17 < 0,01 8/15 ns 2/3 ns 0,5/1,7 ns
Modlin et al. 127/127 ns ns
Bennett et al. 107/66 0,97/12,1 < 0,01 4,8/13,6 ns 1,8/0 ns
Singh et al. 35/33 0/3 ns 0/18,2 < 0,01 0/12,1 0,05 2,9/18,2 0,02 0/9 ns
Espejo et al. 40/40 ns < 0,02 - ns ns
ns : non significatif.
Par ailleurs, un autre facteur de risque de complications chirurgicales postopératoires vient ici s’ajouter : le traitement immunosuppresseur. Ainsi, l’utilisation de corticoïdes augmente le risque d’infections cutanées et de déhiscences . L’utilisation de MMF augmente le risque d’infection pariétale ainsi que les retards de cicatrisation pariétale par rapport à l’azathioprine . Concernant le sirolimus, ses effets secondaires pariétaux sont étroitement corrélés à ses activités antiprolifératives connues [27–29]. Pour Knight et al. , son utilisation à des doses supérieures à 35mg dans les quatre premiers jours suivant la transplantation favorise l’apparition de complications pariétales, infectieuses ou non (OR=2,7 ; p=0,02). Pour Troppman et al. , l’incidence des complications pariétales, infectieuses ou non, était de 53 % chez les patients sous sirolimus–corticoïdes–tacrolimus/cyclosporine (n=15) et de 7 % chez les patients sous MMF–corticoïdes–tacrolimus (n=15) (p=0,01). De même, une étude randomisée prospective monocentrique, comparant un bras sirolimus–MMF–prednisone (n=64) à un bras tacrolimus-MMF-prednisone (n=59), a rapporté 47 % de complications pariétales dans le groupe sirolimus contre seulement 8 % dans le groupe tacrolimus (p<0,001) . Dans une autre étude comparant 84 patients sous MMF à 74 sous sirolimus, en combinaison avec du tacrolimus et des stéroïdes, l’incidence des complications pariétales, infectieuses ou non, était de 2,4 % dans le premier groupe vs 43,2 % dans le second (p<0,001) . Enfin, une série monocentrique a comparé 109 patients ayant reçu des thymoglobulines en combinaison avec du sirolimus, de la cyclosporine et du MMF à une cohorte historique de 72 patients qui avaient reçu de la cyclosporine, du MMF et des corticoïdes . Il y avait significativement moins de complications non infectieuses dans le groupe sirolimus (13,7 vs 28,0 %, p=0,03), alors qu’il n’y avait pas de différences dans la survenue de complications pariétales infectieuses (13,7 vs 8,3 %, p=ns). La non-utilisation de corticoïdes avec le sirolimus semble donc être intéressante pour limiter les complications pariétales. En revanche, Flechner et al. ont analysé l’incidence des complications pariétales sur une série rétrospective de 513 patients répartis en trois bras distincts : sirolimus–MMF–prednisone (n=152) vs cyclosporine–MMF–prednisone (n=168) vs cyclosporine–azathioprine–prednisone (n=193) . Il n’y avait aucune différence significative entre chacun des trois bras (respectivement 19,7 vs 16,1 vs 15,6 %, p=ns). Enfin, l’utilisation de sérum anti-lymphocytaire (thymoglobuline) en induction apparaît augmenter aussi le risque de complications pariétales et infectieuses [30,36].
Concernant la formation de lymphocèle en postopératoire, le risque semble augmenté avec l’utilisation du sirolimus par rapport aux autres traitements immunosuppresseurs [30,33,37,38]. Pour Langer et al., comparant l’incidence des lymphocèles parmi deux populations traitées par ciclosporine, corticoïdes plus ou moins sirolimus, le risque de formation de lymphocèle était de 38,1 % dans le groupe sirolimus (n=354), vs 17,6 % (n=136) dans l’autre groupe (p<0,001) .
Il apparaît donc licite, chez les patients obèses, d’éviter, de limiter ou de retarder autant que possible le recours aux médicaments augmentant les risques de complications pariétales. Mais l’analyse du rôle spécifique de chaque médicament immunosuppressif n’est pas aisée, car on ne peut analyser que des combinaisons de produits. Par ailleurs, les définitions des complications pariétales ne sont pas toujours similaires d’un article à l’autre rendant la comparaison des résultats difficiles. Enfin, quand les études s’étalent sur plusieurs années, il existe des changements significatifs concernant les caractéristiques des receveurs. Ainsi, pour Flechner et al. et sur dix ans d’étude, les receveurs étaient significativement plus âgés, plus diabétiques, plus obèses et recevaient moins de corticoïdes en fin d’étude qu’au début .


Reprise retardée de fonction, rejet aigu, survies du transplant et du patient

Gore et al. ont analysé de manière rétrospective à partir des données d’United Network for Organ Sharing (UNOS), 27377 patients qui ont eu une première transplantation rénale entre 1997 et 1999 (Tableaux 3 et 4) . Les patients obèses étaient statistiquement plus âgés et porteurs de comorbidités (diabète de type 2, hypertension artérielle, pathologie cardiaque ischémique, broncho-pneumopathie obstructive (BPCO), pathologie vasculaire périphérique). En analyses multivariées, les patients ayant un IMC supérieur à 35kg/m2 avait un risque de RRF plus important (p<0,001), une plus longue durée d’hospitalisation (p<0,001) et avaient plus de rejet aigu (p=0,006). Si l’IMC était compris entre 30 et 35, seul le risque de RRF était augmenté de manière significative (p<0,001). Enfin, et uniquement pour un IMC supérieur à 35kg/m2, on assistait à une diminution de la survie du transplant à cinq ans (p=0,001). En revanche, un IMC supérieur à 35kg/m2 n’était pas associé à une augmentation du risque de décès du patient avec un transplant fonctionnel.
Tableau 3 : Impact de l’obésité sur l’incidence de la reprise retardée de fonction, du rejet aigu ainsi que sur les survies du patient et du transplant à cinq ans.
Nombre de patients non obèses/obèses Reprise retardée de fonction
(%)
p Période d’étude du rejet aigu Rejet aigu
(%)
p Survie du patient à 5 ans
(%)
p Survie du transplant à 5 ans
(%)
p
Meier-Kriesche et al. 51 927 IMC > 36 < 0,05 6 mois ns IMC > 34 < 0,005 < 0,005
Gore et al. 12 089/5481 < 0,001 6 mois 0,006* ns < 0,001*
Chang et al. 4599/867 6 mois 0,04 ns ns
Aalten et al. 1871/196 21,1/31,1 < 0,01 89/81 < 0,01 80/71 < 0,01
Howard et al. 735/98 26,7–31/36,1 ns 83–85/81 ns 74–78/75 ns
Marcen et al. 617/65 38/56 0,004 88/88 ns 69/75 ns
Lynch et al. 491/345 ns ns
Pirsch et al. 525/50 8–9/27 0,001 ns 86–96/75 0,01
Jonhson et al. 434/59 3/5 ns Non définie 35/42 ns 91,5/92,5 ns 82,5/83,6 ns
Drafts et al. 333/75 40/60–75 0,03 60/0–60 ns
Halme et al. 230/46 1 mois 35/28 ns
Modlin et al. 127/127 ns 6 mois 48,8/34,7 ns 89/67 < 0,001 ns
Massarweh et al. 137/56 Non définie 15/21 ns
Bennett et al. 107/66 21/34–43 ns 3 mois 6,5/13–21 ns
Espejo et al. 40/40 5/30 < 0,05
Singh et al. 35/33 17,1/33,3 ns Non définie 20,6/30,6 ns
Yamamoto et al. 28/28 Non définie 36/39 ns ns 89,3/67,9 < 0,05
ns : non significatif ; *pour un IMC supérieur ou égal à 35kg/m2.
Tableau 4 : Causes de décès des receveurs obèses après transplantation rénale.
Nombre de patients non obèses (NO)/obèses (O) Causes de décès (%)
Pathologie cardiovasculaire Infection Cancer Autre
NO O p NO O p NO O p NO O p
Meier-Kriesche et al. 51 927 < 0,005 < 0,01
Chang et al. 4599/867 ns ns
Aalten et al. 1871/196 2,3 4,6 ns 1,9 4,1 ns 1,3 0 ns 0,9 3,0 ns
Howard et al. 735/98 4,4 5 ns 3,5 6 ns 2 0 ns 4 2 ns
Jonhson et al. 434/59 1,8 3,3 ns 1,6 3,3 ns 1,6 0 ns 0,5 0 ns
Modlin et al. 127/127 3,9 14,2 5,5 6,3 ns 3,1 2,4 ns 7,1 13,4 ns
Bennett et al. 107/66 1,9 3 ns
ns : non significatif.
Une autre étude d’envergure est celle qui a été menée par Meier-Kriesche à partir du registre américain United States Renal Data System (USRDS) et qui concerne 51 927 premières transplantations rénales réalisées entre 1988 et 1997 . Les patients étaient divisés en 11 catégories suivant leur IMC (<18kg/m2 à>36kg/m2). Il existait une très forte corrélation entre l’IMC et la survie du transplant qui était statistiquement diminuée pour un IMC supérieur à 30kg/m2, et ce indépendamment du décès des patients (p<0,005). Il existait aussi un lien statistiquement significatif entre un IMC augmenté (>34kg/m2) et le risque de décès des patients avec un transplant fonctionnel (causes cardiovasculaires et infectieuses statistiquement plus importantes pour les patients avec un IMC>30kg/m2). De plus, il existait un risque statistiquement plus élevé de RRF chez les patients obèses.
Aalten et al., dans une série hollandaise monocentrique et rétrospective, ont inclus les patients à partir de 1994 et ont comparé ainsi 1871 patients transplantés rénaux non obèses à 196 patients ayant un BMI supérieur à 30kg/m2. Il y avait statistiquement plus de femmes (52 %) et de patients âgés (52 vs 48ans) dans le groupe obèse. De plus, le temps d’anastomose artérielle a statistiquement été plus long dans le groupe des patients obèses (34 vs 31min). Les analyses statistiquement significatives qui sont ressorties ont concerné la présence d’un épisode de RRF et les survies du patient et du transplant à cinq ans, toutes en défaveur des patients obèses (). En analyse multivariée, l’obésité était un facteur prédictif indépendant de survenue d’une RRF (HR=1,08, p<0,01) et de décès des patients (HR=1,05, p<0,05).
Enfin, Yamamoto et al. n’ont pris en compte que les transplantations dont toute la procédure (prélèvement et les deux transplantations rénales) était réalisée dans leur centre . Un rein était transplanté chez un patient avec un IMC supérieur à 30kg/m2 et l’autre chez un patient avec un IMC inférieur à 30kg/m2. Toutes les données antérieures à la transplantation étaient donc strictement identiques pour chaque appariement réalisé entre les populations obèse et non obèse. Il n’existait aucune différence significative concernant les durées d’ischémie froide. Sur les 28 paires de rein transplantées, n’est ressortie qu’une unique différence à cinq ans concernant la survie du transplant en défaveur de la population obèse. Il n’y avait pas de différence de survie des patients à cinq ans. Nous n’avons pas gardé l’analyse de la RRF : leur définition de besoin de dialyse s’arrêtait à 72heures la transplantation et non à une semaine.
Les résultats des autres études sont présentés dans les Tableaux 3 et 4[17–21,25,40–50]. Il ne semble pas, a priori, y avoir plus de rejet aigu chez un receveur obèse. Mais on peut penser que le seuil de 30kg/m2 est tout simplement mal choisi pour ce point précis et qu’un seuil à 35kg/m2 serait beaucoup plus adéquat pour mettre en exergue une différence, comme l’ont montré Gore et al. .
Pour la RRF, il semble y avoir plus de RRF chez le receveur obèse. Seul en effet cinq séries ne retrouvent pas cette tendance et ce probablement en partie par défaut d’échantillonnage [18–20,25,45].
Concernant la survie du patient à cinq ans, il ne semble pas y avoir de différence importante entre les receveurs obèses et les non obèses. Seules trois études mettent en évidence une différence statistiquement significative [18,41,42], mais en raison d’une mauvaise sélection cardiologique des patients obèses. Pour Modlin et al., les patients obèses avaient statistiquement plus d’accidents cardiovasculaires que les non obèses dans leurs antécédents . La principale cause de décès pendant le suivi était un évènement cardiaque (39,1 vs 20 %, p=0,01). Pour Aalten et al., il y avait une tendance à l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les patients obèses (p=0,09) . Enfin pour Meier-Kriesche et al., la mortalité cardiovasculaire était nettement significative en défaveur des patients obèses au-delà d’un seuil de 34kg/m2. Dans d’autres études, il existait des critères d’évaluation cardiaque stricts avant inscription du patient sur liste d’attente. Ces critères permettaient d’exclure temporairement ou définitivement les patients dès qu’une ou plusieurs anomalies cardiaques étaient retrouvées [19,25,50]. Mis à part les décès d’origine cardiovasculaire, seuls Meier-Kriesche et al. ont retrouvé plus de décès de cause infectieuse ().
Concernant la survie du transplant à cinq ans, une tendance se dégage dans trois des quatre séries les plus importantes [40–42]. Il semble en effet que la survie du transplant à cinq ans soit moins bonne chez les patients obèses. Cette perte de transplant à long terme se fait généralement par néphropathie chronique d’allotransplantation (NCA) dont la cause la plus fréquente est le rejet chronique . Pourquoi les patients obèses sont-ils alors plus touchés ? La réponse est multifactorielle. Premièrement, on a, chez le patient obèse, une augmentation de la filtration glomérulaire pour maintenir l’homéostasie, conduisant à des lésions glomérulaires d’hyperfiltration avec glomérulosclérose [51,52]. Deuxièmement, on a plus fréquemment des lésions de néphropathie diabétique car le diabète est plus fréquent chez les obèses. De même pour l’hypertension artérielle et les dyslipidémies, pathologie plus fréquente chez les patients obèses. Troisièmement, la disproportion de poids entre le donneur et le receveur en défaveur du receveur semble être un facteur de risque de NCA . Quatrièmement, la plus grande fréquence de RRF chez le patient obèse. Cinquièmement, l’atteinte plus difficile des taux thérapeutiques d’anti-calcineurines chez les patients obèses [40,53]. Alors pourquoi cette différence n’est-elle pas mise en exergue dans toutes les séries ? Très probablement en raison du faible échantillonnage d’un grand nombre de séries qui restent monocentriques. Les grandes séries dépassent le problème de l’échantillonnage et permettent d’apporter la preuve du lien statistique entre IMC et survie du transplant [40–42]. Ensuite, probablement qu’un seuil d’IMC plus élevé à 35kg/m2 aurait permis d’apporter une significativité jusque là absente, comme le démontre Cacciola et al. avec une différence significative en termes de survie du transplant (94,5 vs 63 %, p<0,001) en défaveur des patients avec un IMC supérieur à 35kg/m2. Enfin, les preuves anatomopathologiques de NCA sont absentes de l’énorme majorité des articles. Une preuve histologique de NCA était faite seulement dans un seul article, article qui a mis en exergue une différence de survie du transplant à cinq ans malgré un faible échantillonnage .
Toutes ces complications, qu’elles soient chirurgicales postopératoires ou par le biais de la RRF, peuvent engendrer une augmentation du temps d’hospitalisation et des coûts de transplantation [20,40,54], même si ces données ne sont pas partagées par tous [18,25,46]. Par exemple, pour Singh et al., le temps moyen d’hospitalisation était de 13,7jours pour les patients obèses vs 9,5jours (p=0,03) . À noter que les temps opératoire et anastomotique étaient souvent aussi plus longs chez les patients obèses [18,20,42].


Quelles mesures prendre pour gérer ces patients obèses ?


Information et suivi des patients

Ces patients vont demander du temps car il faut leur expliquer les risques et possibles complications liés à leur état . Il est, par ailleurs, absolument primordial que ces patients aient un suivi cardiologique irréprochable. Il ne faut pas hésiter à les sortir temporairement des listes d’attente dès qu’une anomalie cardiologique survient et à les réintégrer secondairement une fois le problème résolu.


Prévention du retard de cicatrisation

Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour tenter de diminuer l’incidence des complications pariétales attendues :
  • diminution du temps opératoire, reconstruction musculaire si besoin, bonne hémostase (pas d’hématome pariétal), limitation de la force d’écartement pour limiter les zones d’ischémie  ;
  • équilibration optimale de la glycémie ;
  • concernant le traitement immunosuppresseur :
    • diminuer les doses de sirolimus ou retarder son introduction jusqu’à la quatrième semaine, voire le quatrième mois , après la transplantation,
    • retirer les corticoïdes dès que possible – attention à l’effet synergique des corticoïdes et du sirolimus sur l’incidence des complications pariétales ,
    • ajuster la dose de MMF qui peut retarder les processus de cicatrisation – pas d’utilisation d’OKT3  ;
  • pour certains, utilisation d’un vacuum-assisted closure (VAC) systématique quand se présente une infection pariétale importante pour aider a la cicatrisation [17,54,57]


Seuil au-delà duquel on ne transplante plus les patients ?

De nombreux auteurs ont donné un seuil souvent arbitraire au-delà duquel les patients ne sont plus inscrits sur liste d’attente de transplantation. Ainsi, le seuil est-il de 25 pour Schwarznau et al. , 32 pour Mehrabi et al. , 35 pour Gore et Howard [40,45] ou 40kg/m2 pour Massarweh et al. . La société américaine de transplantation a quant à elle recommandé une réduction pondérale jusqu’à un seuil de 30kg/m2, en laissant une totale liberté aux centres transplanteurs de choisir un autre seuil s’ils voulaient en instaurer un . Le problème est qu’il a été montré que les patients obèses ont une meilleure espérance de vie si on les transplante que si on les laisse en dialyse . Ne peut donc finalement vraiment être discuté que le cas de l’obésité morbide. En effet, pour Glanton et al., les patients obèses ont certes une meilleure espérance de vie si on les transplante, mais jusqu’à un seuil de 41kg/m2, pas au-delà .
Ces seuils, encore une fois, s’adressent à une population caucasienne. Pour Chow, le seuil de 30kg/m2 est bien trop haut pour une population chinoise, et dès le seuil de 25kg/m2 dépassé, on observe déjà une altération des résultats [62,63].


Intégrer ces receveurs à risque dans un programme de donneurs vivants ?

De nombreux auteurs ont intégré dans leur étude des patients ayant reçu un rein soit cadavérique, soit de donneur vivant [17–20,25,40,42,44,45,50]. Gore et al. ont montré que les receveurs obèses avaient moins de chance de rentrer dans un programme de donneur vivant (p<0,001) , mais aucun de ces auteurs n’a comparé les résultats de la transplantation en fonction de la provenance du rein au sein de la population obèse. Seuls trois autres auteurs ont essayé d’apporter un élément de réponse, mais leurs études sont malheureusement extrêmement critiquables .


Faire maigrir les patients avant de les transplanter ?

Cela est en fait très difficile. Selon Howard et al., 10 % des patients maigrissent et seulement 5 % arrivent à passer sous la barre des 30kg/m2. Pour Glanton et al., plus de 50 % des patients sur liste d’attente avaient perdu du poids, mais seulement 12,5 % d’entre eux avaient réussi à passer sous le seuil des 30kg/m2. De plus, cette réduction pondérale peut affecter la survie de ces patients pendant la dialyse, car l’obésité semble être un facteur protecteur [64–66]. La malnutrition est un phénomène classique chez les patients dialysés même à IMC normal, raison pour laquelle on prescrit à ces patients des régimes hyperprotidiques .


Chirurgie première de l’obésité ?

Il n’existe que très peu de publications concernant la chirurgie bariatrique du sujet en attente de transplantation rénale ou du sujet déjà transplanté. La technique la plus utilisée est le bypass gastrique. La mise en place d’un anneau gastrique est plus anecdotique.
La réalisation d’une chirurgie de l’obésité première par bypass gastrique pour les patients obèses dialysés en attente de transplantation a été peu étudiée [68,69]. Alexander et al. proposent un seuil à 40kg/m2 pour proposer une telle chirurgie avant transplantation, voire 35kg/m2 en cas de comorbidités importantes associées . La mortalité postopératoire ne semble pas supérieure par rapport au même geste réalisé sur une population non insuffisante rénale avec des résultats en termes de réduction pondérale équivalents . De plus, cette chirurgie permettrait à des patients obèses d’être éligibles pour une transplantation rénale et de diminuer ainsi les risques de complications postopératoires.
Pour le traitement de l’obésité des patients déjà transplantés, là aussi peu de publications existent [68,69]. Les résultats semblent très satisfaisants sans conséquence néfaste pour le transplant. Il faut, par ailleurs, avoir une attention particulière en postopératoire à l’adaptation du traitement immunosuppresseur, les patients ayant besoin de doses, a priori, plus importantes [70,71] même si ces résultats ne sont pas partagés par tous [72,73].
L’anneau gastrique, quant à lui, semble intéressant car réversible et sans modification sur l’absorption du traitement immunosuppresseur [50,74,75]. Mais sa description dans cette population reste très anecdotique.


Conclusion

La transplantation rénale chez les patients obèses n’est pas une chirurgie facile et comporte plus de risque que la transplantation chez le receveur non obèse. L’incidence des complications pariétales, infectieuses ou mécaniques, est très nettement augmentée, ainsi que le risque de RRF. La survie du transplant à cinq ans est elle aussi inférieure à celle que l’on rapporte chez les patients non obèses. Ces patients demanderont du temps pour pouvoir leur expliquer les complications supplémentaires qui pourront leur arriver au décours de la transplantation. Un devoir d’information légitime est donc bien présent chez des patients qui en plus auront moins de chance de recevoir un organe qu’un patient non obèse avec une diminution de 7 % si l’IMC est compris entre 30 et 35kg/m2, de 28 % entre 35 et 40kg/m2 et de 44 % en cas d’IMC supérieur à 40kg/m2. Par ailleurs, un des points cruciaux de leur suivi sur liste d’attente est la réalisation d’un bilan cardiaque régulier. En effet, un non-suivi strict de cette règle grève le pronostic vital de ces patients après la transplantation.
Devant la prévalence de l’obésité aujourd’hui, sortir systématiquement ces patients des listes d’attente de transplantation n’est pas éthique, et l’instauration d’un seuil d’IMC même élevé au-delà duquel ils ne sont pas éligibles apparaît être une solution difficilement envisageable. Une réflexion est actuellement engagée au sein du Transplantation Committee of the French Association of Urology (CTAFU) sur la prise en charge de ces patients. Il faut probablement considérer ces patients comme des patients à risque jusqu’à un IMC de 35kg/m2, comme le sont certains patients vasculaires ou âgés par exemple. En revanche, pour les patients ayant un IMC supérieur à 35kg/m2, un protocole de prise en charge nationale devrait voir le jour d’ici peu incluant pour certains d’entre eux une chirurgie de réduction pondérale pré-transplantation.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.