Traitement laparoscopique des diverticules de vessie

03 décembre 2011

Mots clés : diverticule vésical, Diverticulectomie, laparoscopie, Vessie
Auteurs : Jean-François Hétet, Philippe Colls, Philippe Pocholle, Philippe Chauveau, Christian Barré, Philippe Hallouin
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 4, F114-F119
Les diverticules vésicaux symptomatiques sont rares. Ils sont le plus souvent acquis et la conséquence d’une obstruction à l’écoulement des urines, en général un obstacle sous-vésical. Leur prise en charge peut être réalisée par chirurgie classique à ciel ouvert, endoscopique ou par laparoscopie. Le principal risque de cette chirurgie est de léser l’uretère, les rapports anatomiques étant largement modifiés, en particulier en présence d’un volumineux diverticule. Nous décrivons le traitement par laparoscopie transpéritonéale d’un volumineux diverticule de vessie, et détaillons les points techniques utilisés pour éviter une plaie urétérale et aider au repérage et à la dissection du diverticule lors de la procédure cœlioscopique.


Historique et indications

Les diverticules vésicaux correspondent à des hernies de la muqueuse vésicale à travers le détrusor et sont le plus souvent acquis mais négligés car asymptomatiques. En fonction de leur localisation et de leur taille, ils peuvent être responsables d’un défaut de vidange vésicale responsable d’infection urinaire, de lithiase, de troubles du bas appareil urinaire nécessitant alors un traitement chirurgical .
La première diverticulectomie vésicale a été réalisée par Czerny en 1897. Depuis, de nombreuses techniques ont été décrites pour traiter ces diverticules compliqués : à ciel ouvert par voie extravésicale, par voie transvésicale, voire par voie mixte, une résection du collet par voie endoscopique pouvant être proposée en cas de diverticule de petite taille . En 1992, Parra et al. puis Das ont été les premiers à rapporter une diverticulectomie par laparoscopie transpéritonéale, Nadler décrivant en 1995 une prise en charge par laparoscopie rétropéritonéale . Cette voie d’abord, qui a fait la preuve de sa faisabilité, a donné lieu à la publication d’expériences individuelles mais rarement de séries de patients [6–8], les dernières modifications techniques concernant une prise en charge par laparoscopie robot-assistée .
Les contre-indications sont celles de l’anesthésie générale et la présence, non exceptionnelle, d’une tumeur urothéliale au sein du diverticule. Il paraît plus prudent d’étendre cette contre-indication aux patients ayant un antécédent de tumeur urothéliale .


Technique chirurgicale


Examens habituels préopératoires nécessaires


L’échographie

L’échographie qui montre le diverticule, un aspect de vessie de lutte épaisse, un éventuel résidu post-mictionnel et/ou un retentissement sur le haut appareil et apprécie la cause de l’obstacle sous-vésical (volume de la prostate…).


La fibroscopie

La fibroscopie qui recherche l’obstacle sous-vésical (sténose urétrale, lobes prostatiques obstructifs, sclérose du col vésical…), confirme un aspect de vessie de lutte avec des trabéculations musculaires, précise le siège du diverticule, sa localisation par rapport aux méats urétéraux, la taille de son collet et son contenu éventuel (lithiases, tumeurs).
Figure 1 : Vue endoscopique du collet diverticulaire.


L’uro-tomodensitométrie (TDM)

L’uro-TDM est facultative mais donne une mesure plus précise du volume du diverticule, apprécie le retentissement éventuel sur le haut appareil urinaire et précise les rapports étroits entre la face postérieure du diverticule et les organes de voisinage (rectum, déférent et uretère homolatéraux) (figures 2 et 3).
Figure 2 : TDM pelvienne avec injection, montrant un diverticule de la face latérale gauche de la vessie et passage d’urine à travers le collet diverticulaire (flèche).
Figure 3 : Reconstruction frontale d’une TDM pelvienne injectée, retrouvant le volumineux diverticule de la face latérale gauche de la vessie.


Préparation du patient

La préparation du patient en plusieurs étapes :
  • régime sans résidus huit jours avant l’intervention ;
  • lavement rectal évacuateur la veille ;
  • examen cytobactériologique des urines stérile ;
  • préparation cutanée classique de l’opéré selon les protocoles de l’établissement.


Choix de la voie d’abord laparoscopique

Deux voies d’abord peuvent être utilisées, trans- ou sous-péritonéale. Nadler et al. ont suggéré qu’une approche sous-péritonéale était supérieure limitant le risque de plaies digestives ainsi qu’un risque plus faible de complications comme la formation de hernies sur orifices de trocarts . De plus, en cas d’urinome, il resterait confiné à l’espace sous-péritonéal.
Plus qu’une question d’école, nous pensons que la voie transpéritonéale par l’importance de l’espace de travail créé, permet un meilleur accès aux diverticules, d’ailleurs le plus souvent postérieurs, facilite leur dissection et la réalisation des sutures endocorporelles, ces avantages résultant en une diminution des durées opératoires . D’ailleurs, une revue de la littérature réalisée en 2006 par Shah et al. n’a ainsi retrouvé que deux cas par voie sous-péritonéale pour 30 cas de diverticulectomies laparoscopiques rapportés .


Premier temps opératoire : traitement de l’obstacle sous-vésical

Le traitement de l’obstacle sous-vésical peut être réalisé avant, en même temps ou après la diverticulectomie cœlioscopique. Pour limiter la morbidité de deux procédures séparées, certains auteurs ont combiné une RTU de prostate suivie immédiatement de l’exérèse laparoscopique du diverticule [7,8,11,12]. Le principe est élégant mais est largement contrebalancé par des durées opératoires sensiblement plus longues.
Il paraît préférable de réaliser dans un premier temps la RTUP puis quelques mois plus tard (en règle générale trois mois) la diverticulectomie. En effet, l’utilisation quasi-systématique après les résections de lavages pour éviter un caillotage de la loge prostatique présente le risque d’un passage du produit d’irrigation dans la cavité péritonéale lors de l’ouverture du collet diverticulaire. De même, la réalisation de la RTUP juste après la diverticulectomie risquerait de mettre en tension la suture vésicale et ce même si son étanchéité peut être testée en per-opératoire.
Enfin, les dernières avancées techniques décrites concernent l’énucléation de la prostate au laser Holmium rapporté par Shah sur une série de trois patients , et la vaporisation prostatique suivie d’une diverticulectomie par laparoscopie robot-assistée réalisée dans le même temps opératoire et publié plus récemment par Kural et al. , les avantages éventuels pour le patient restant à démontrer et devant être rapportés au surcoût de cette technologie innovante.


Deuxième temps opératoire : mise en place d’un système de repérage du diverticule

La difficulté essentielle de la technique est liée au repérage du diverticule, plusieurs artifices ayant été rapportés pour faciliter sa dissection. La transillumination du diverticule au moyen d’un cystoscope est un moyen séduisant mais présente comme inconvénient la difficulté de maintenir le fibroscope en place [3,11]. La distension du diverticule par un ballonnet artisanal confectionné à l’aide d’un gant chirurgical a également été décrite mais présente un risque non négligeable de rupture [2,5].
La mise en place d’une sonde de Foley dans le diverticule, le ballonnet gonflé plaqué au niveau du collet permettant son repérage et sa distension par du sérum physiologique a été décrite par Das .
Une variante technique a été rapportée par Porpiglia et al. et utilisée dans une série de dix patients . Ces auteurs combinent le positionnement d’une sonde de Foley 14 Ch dans le diverticule et une sonde de Tiemann 12 Ch dans la vessie, permettant ainsi également de remplir séparément le diverticule et la vessie. Pourtant en présence d’un collet diverticulaire très large, le volume du ballonnet de la sonde placée dans le diverticule peut être insuffisant pour occlure le collet diverticulaire, la sonde peut se déplacer, voire le ballonnet se rompre si un surgonflage est tenté. Ces mêmes auteurs ont donc vanté par la suite les mérites d’un repérage échographique peropératoire censé résoudre toutes ces difficultés .


En pratique

En pratique, le plus simple est de monter sous endoscopie une sonde urétérale 5 Ch dans l’uretère, puis de placer dans le diverticule une sonde de Foley 16 Ch ballonnet surgonflé à 30 cc de façon à occlure le collet diverticulaire en s’aidant d’un fil guide préalablement enroulé dans le diverticule . Une sonde de Foley 12 Ch est ensuite placée dans la vessie. Un contrôle scopique après opacification séparée des deux sondes de Foley permet de vérifier leur bon positionnement . Les sondes sont appareillées séparément, la sonde intradiverticulaire permettant le remplissage du diverticule au sérum physiologique additionné d’indigo carmin, pour faciliter son repérage lors du temps cœlioscopique.
Figure 4 : Contrôle scopique sonde urétérale gauche montée et guide enroulé dans le diverticule pour faciliter le positionnement d’une sonde de Foley.
Figure 5 : Contrôle scopique les deux sondes transuréthrales en place avec opacification de la vessie et du diverticule.


Troisième temps opératoire : laparoscopie transpéritonéale

Une vidéo montre le troisième temps opératoire ().


Installation du patient

Décubitus dorsal, jambes écartées sur des appuis-cuisses, bras le long du corps et position de Trendelenburg. Un abord périnéal stérile doit rester possible pour accéder aux sondes uréthrales si besoin.


Installation de l’équipe

L’opérateur se place du côté opposé à sa main dominante, en général à gauche du patient, l’aide et un éventuel instrumentiste en face de lui, le moniteur vidéo est dans l’axe du patient.


Instruments nécessaires

Pince bipolaire, ciseaux monopolaires, pince à préhension, un ou deux porte-aiguilles, système d’aspiration, sac d’extraction étanche, un éventuel dissecteur ultrasonique Ultracision®.


Mise en place des trocarts

Quatre trocarts sont utilisés : l’optique est introduite par un trocart ombilical de 10mm placé par une mini-laparotomie ou après création d’un pneumopéritoine par un aiguille de Veress selon les habitudes de l’opérateur. Les trois autres trocarts sont placés sous contrôle de la vue : un trocart de 5mm en fosse iliaque droite à deux travers de doigts de l’épine iliaque antérosupérieure, un trocart de 5mm en fosse iliaque gauche à deux travers de doigts de l’épine iliaque antérosupérieure, un trocart de 5–10mm sur la ligne médiane à mi-distance entre le pubis et l’ombilic.


Exposition

Le patient est placé en position de Trendelenburg à 30°, les anses intestinales sont refoulées vers le haut et le sigmoïde fixé vers la gauche par l’intermédiaire d’un fil transpariétal.


Dissection

Après repérage des vaisseaux iliaques, ombilicaux et des déférents, le péritoine est incisé en regard du diverticule distendu par 250cm3 de sérum bleuté . La dissection est menée pas à pas au contact de la paroi diverticulaire de façon circonférentielle vers son collet, le diverticule étant ouvert pour effectuer la section du collet par l’intérieur , après repérage de l’uretère facilité par la sonde urétérale .
Figure 6 : Vue opératoire de l’incision péritonéale en regard du diverticule distendu.
Figure 7 : Vue opératoire du diverticule ouvert montrant le collet et le ballonnet ayant permis son repérage et sa dissection.
Figure 8 : Vue opératoire après l’exérèse du diverticule, montrant les rapports intimes entre le collet diverticulaire et l’uretère gauche rigidifié pour faciliter son repérage par la mise en place d’une sonde urétérale.


Section du collet

La vessie est incisée au ras du collet pour permettre une résection complète du diverticule, la résection de la muqueuse diverticulaire devant être complète pour éviter que celle-ci ne s’interpose lors du temps de fermeture vésicale pour ne pas favoriser une récidive . Le diverticule est ensuite retiré monobloc à travers le trocart médian ou laissé en attente dans une gouttière pariéto-colique si son volume nécessite une extraction dans un sac.
Figure 9 : Vue opératoire vérifiant le caractère complet de l’exérèse de la muqueuse diverticulaire avant la fermeture de la paroi musculaire vésicale.


Fermeture vésicale

La vessie est refermée par un surjet de fil résorbable en un seul plan et un test d’étanchéité réalisé. Il peut être utile pendant ce temps de clamper la sonde vésicale pour éviter une déperdition du gaz d’insufflation.


Fin d’intervention

Il paraît plus prudent de repéritoniser et de drainer l’espace sous-péritonéal. Le diverticule est extrait et envoyé pour étude histologique puis les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue. La sonde urétérale peut être ôtée en postopératoire immédiat, la sonde vésicale est laissée en place cinq à sept jours après réalisation d’une cystographie par prudence.
Les points essentiels à retenir
  • L’ablation d’un diverticule vésical par laparoscopie est une intervention relativement simple mais d’indication rare.
  • L’hydrodistension, aisée à réaliser, facilite le repérage du diverticule.
  • Les plaies accidentelles de l’uretère doivent être prévenues par l’utilisation systématique d’une sonde urétérale.
  • La résection de la muqueuse diverticulaire se doit d’être complète pour éviter une récidive ou une fistule urinaire.
  • La faible morbidité de la laparoscopie doit faire préférer cette voie d’abord à une chirurgie ouverte.


Conclusion

L’exérèse laparoscopique d’un volumineux diverticule vésical est une intervention relativement simple dont la difficulté essentielle est le respect de l’uretère adhérent au diverticule et le repérage du diverticule, l’artifice le plus simple étant son hydrodistension via une sonde de Foley préalablement positionnée à travers le collet diverticulaire. La faible morbidité du traitement laparoscopique doit faire préférer cette voie d’abord à une procédure chirurgicale à ciel ouvert.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


Annexe A. Matériel complémentaire