Traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate par techniques endoscopiques électriques et adénomectomie voie haute : revue de littérature du CTMH de l’AFU

06 janvier 2011

Mots clés : hypertrophie bénigne de la prostate, Résection, Vaporisation, Adénomectomie
Auteurs : N.-B. Delongchamps, G. Robert, A. Descazeaud, J.-N. Cornu, A.-R. Azzouzi, O. Haillot, M. Devonec, M. Fourmarier, C. Ballereau, B. Lukacs, O. Dumonceau, C. Saussine, A. de la Taille, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’association française d’urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 22, 2, 73-79
Objectif : Réaliser une mise au point sur le traitement chirurgical par résection ou vaporisation électrique et adénomectomie pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP).
Méthode : Une revue systématique de la littérature a été réalisée dans la base de données Pubmed sur une période allant de 1980 à 2011. Le niveau de preuve des publications a été évalué, et seules les publications les plus récentes et de plus haut niveau de preuve ont été sélectionnées.
Résultats et conclusions : Les deux techniques de référence sont la résection transuréthrale de prostate (RTUP) monopolaire et l’adénomectomie voie haute. Les alternatives endoscopiques électriques sont la vaporisation mono ou bipolaire, ainsi que la résection bipolaire. Ces techniques semblent apporter des résultats fonctionnels proches de ceux de la RTUP et de l’adénomectomie, ainsi qu’un avantage en termes de réduction du risque hémorragique.


Objectif

Depuis la description de la première résection transurétrale de prostate (RTUP) en 1901, le développement de la technique en a fait le traitement de référence de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Même si l’adénomectomie par voie haute (AVH) apporte un meilleur résultat anatomique, la RTUP est proposée en première intention en raison de sa moindre morbidité. Classiquement réalisée à l’aide d’un courant électrique monopolaire dans du glycocolle, la RTUP est limitée par le risque d’hyperhydratation intracellulaire (TURP syndrome) et ne peut donc être proposée qu’aux patients dont le volume prostatique permet une durée opératoire inférieure à 60minutes. Par ailleurs, le risque hémorragique lié à la RTUP pose le problème de la prise en charge des patients sous traitement anti-aggrégant ou anti-coagulant.
Le développement du courant électrique bipolaire et de la vaporisation électrique ont permis de proposer des alternatives endoscopiques. L’objectif de ce travail était de décrire ces techniques ainsi que leurs résultats en termes d’efficacité et de morbidité.


Patients et méthode

Le groupe de travail initial était composé de trois membres (NBD, GR, AD) du comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’association française d’urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la littérature dans la base de données Pubmed en sélectionnant les mots-clés benign prostatic hyperplasia, resection, vaporisation, prostatectomy sur une période allant de 1980 à 2011. Le niveau de preuve des publications a été évalué . Les publications de plus haut niveau de preuve et les plus récentes ont été sélectionnées. Le manuscrit initial a ensuite été confié pour relecture aux autres membres du CTMH, puis discuté de façon collégiale.


Résultats


Techniques endoscopiques utilisant l’électricité


Résection transuréthrale de prostate en courant monopolaire et incision cervico-prostatique (ICP)


Indications et choix de la technique
Les études randomisées ayant comparé la RTUP monopolaire à l’ICP n’ont pas montré de différence significative en terme de résultat fonctionnel chez les patients ayant une prostate de petit volume (<20–30mL) et sans lobe médian (niveau de preuve 1). Les avantages de l’ICP sont la diminution du temps opératoire et du risque de saignement, la diminution du temps d’hospitalisation et la diminution du risque d’éjaculation rétrograde. Néanmoins, le risque de récidive des symptômes et de chirurgie itérative est plus élevé.
La RTUP monopolaire est considérée comme la technique de référence pour les patients ayant un volume prostatique supérieur à 30mL et inférieur à 60–80mL.


Préparation à l’intervention
L’ECBU doit être stérile. Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée, car elle diminue de manière significative le risque de bactériémie postopératoire (niveau de preuve 1) .


Résultats à 12 mois


Symptômes
La RTUP entraîne une amélioration moyenne de 71 % des SBAU, mais avec une grande variabilité . Le score IPSS diminue en moyenne de 12 points après un suivi de 12 mois. L’amélioration des SBAU après ICP et RTUP est similaire à 12 mois .


Débit maximum
L’augmentation rapportée du débit maximum est en moyenne de 120 %, mais elle est sujette à de grandes variabilités . L’augmentation absolue est d’environ 10mL/s . Après ICP, l’augmentation moyenne à 12 mois du débit maximum est de 70 % .


Résidu postmictionnel
Le résidu postmictionnel diminue en moyenne de 60 % après RTUP . Cette diminution est plus importante après RTUP qu’après ICP .


Résultats à long terme
La RTUP monopolaire est la technique chirurgicale qui a été évaluée avec le recul le plus long . Après un suivi moyen de 13ans, une étude des paramètres urodynamiques a montré que les récidives symptomatiques étaient plus liées à une hypocontractilité détrusorienne qu’à une obstruction prostatique . Le taux de retraitement, bon indicateur de l’efficacité à long terme de la RTUP, a été évalué à 6 %, 12 %, et 15 % à 1, 5, et 8ans après RTUP monopolaire . Ce risque est plus élevé en cas d’ICP (17 % versus 9 %) .


Complications précoces
La mortalité périopératoire a diminué ces 30 dernières années. Elle est inférieure à 0,25 % dans les séries contemporaines . Le risque de « TURP syndrome » a lui aussi diminué depuis dix ans. Il est actuellement évalué à 0,1 % . Son incidence est associée au saignement peropératoire, au volume prostatique élevé, ainsi qu’à la consommation de tabac . L’hémorragie est la principale complication immédiate de la RTUP. Dans les séries contemporaines, le taux de transfusion est évalué à 3 % [2,6,8]. Le risque de saignement serait associé à plusieurs paramètres : l’infection préopératoire, la rétention aiguë d’urine, le volume prostatique élevé et la durée opératoire longue. L’incidence des infections urinaires varie dans la littérature entre 4 et 20 % . Les facteurs de risque sont une bactériurie préopératoire, une intervention longue, un sondage à demeure préopératoire, une discontinuité du drainage, une hospitalisation longue.
La rétention d’urine à l’ablation de la sonde urétrale se produit dans 3 à 9 % des cas, la cause la plus fréquente étant une hypoactivité détrusorienne. Un sondage vésical à demeure pendant deux à quatre semaines peut permettre le plus souvent une reprise spontanée des mictions. Une RTUP itérative ne doit donc pas être envisagée moins de six semaines après la première RTUP. La probabilité de reprise des mictions est faible après cette seconde procédure .


Complications à distance


Incontinence urinaire
Les fuites urinaires précoces sont secondaires à une hyperactivité détrusorienne et surviennent dans 30 à 40 % des cas. Elles doivent faire rechercher une infection urinaire . Au-delà de six mois, l’incontinence urinaire peut être due à une insuffisance sphinctérienne, une hyperactivité vésicale, ou être mixte. Moins souvent, elle peut être d’origine obstructive secondaire à un adénome résiduel, une sténose du col ou une sténose urétrale. Le risque d’incontinence urinaire sévère iatrogène est inférieur à 0,5 % . Ce risque n’est pas significativement différent après RTUP et ICP .


Sténose urétrale
Ce risque varie entre 2 et 9 % . Les sténoses peuvent se situer soit au niveau du méat, soit au niveau de l’urètre bulbaire.


Sténose du col
L’incidence des sténoses du col après RTUP varie de 0,3 à 9,2 %. Cette complication est plus fréquente en cas de petit volume prostatique .


Dysfonction sexuelle
L’éjaculation rétrograde peut toucher jusqu’à 90 % des patients en postopératoire, mais sa fréquence pourrait être diminuée en conservant le tissu prostatique localisé au niveau du veru montanum . Il n’a pas été montré d’effet délétère de la RTUP sur la fonction érectile par une méta-analyse récente .


Infarctus du myocarde et taux de mortalité
Bien qu’un risque potentiel d’infarctus du myocarde après RTUP ait été suggéré, cela n’a pas été confirmé par des études récentes [6,10].


Résection transuréthrale de prostate en courant bipolaire

La principale évolution technologique de la RTUP par coagulation électrique concerne le développement de résecteurs délivrant un courant électrique bipolaire. Ces résecteurs ont été conçus pour être utilisés dans du sérum physiologique, l’objectif étant d’éliminer le risque de TURP-syndrome.


Résultats
L’efficacité de la RTUP bipolaire a été évaluée par rapport à la RTUP classique par six études randomisées [11–16]. Ces études n’ont pas montré de différence significative en terme de résultat symptomatique (score IPSS) ou urodynamique (Qmax) à trois et 12 mois. De même, les deux techniques ont été considérées comme similaires concernant le risque d’éjaculation rétrograde.


Complications
Le principal avantage de la RTUP bipolaire serait de diminuer le risque hémorragique. En effet, plusieurs études comparatives ont rapporté une diminution du taux de transfusion sanguine et de rétention postopératoire sur caillotage vésical après RTUP bipolaire, bien qu’il ne s’agisse que de tendances . De plus, certaines études ont rapporté une diminution du temps de sondage et de la durée d’hospitalisation [11,13]. Même si un risque plus important de sténose urétrale a été évoqué après RTUP bipolaire, une méta-analyse récente n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre RTUP monopolaire et bipolaire, que ce soit en termes de complications per- et postopératoire ou de durée d’hospitalisation (niveau de preuve 1). De même, une étude prospective multicentrique récente n’a pas montré de différence entre les deux techniques en terme de morbidité périopératoire . Dans cette étude, bien que la natrémie fût significativement plus basse chez les patients traités par RTUP monopolaire, cette différence ne se traduisait pas cliniquement par un avantage potentiel en faveur de la RTUP bipolaire. Une plus large évaluation de la RTUP bipolaire est nécessaire pour connaître précisément les avantages potentiels de la technique, en particulier à visée hémostatique.


Vaporisation transurétrale de prostate

Développée initialement avec du courant électrique monopolaire, la vaporisation transurétrale de la prostate avait pour objectif théorique d’obtenir une hémostase immédiate et prolongée.
La vaporisation est réalisée avec un résecteur classique muni d’une électrode endoscopique connectée à un générateur fournissant un courant d’une intensité pouvant être jusqu’à trois fois supérieure à celle de la RTUP monopolaire. Le passage de l’électrode sur le tissu prostatique provoque une vaporisation du tissu situé au contact de l’électrode.
Cette technique ne permet pas d’obtenir de tissu pour l’analyse histologique.


Vaporisation monopolaire
Toutes les études randomisées ayant comparé vaporisation et résection monopolaires ont abouti aux mêmes conclusions. Le résultat symptomatique en terme d’IPSS ou de QDV semblait similaire, que ce soit à trois mois, 12 mois ou cinqans [18–20]. Sur le plan urodynamique, les résultats étaient eux-aussi identiques.
En termes de complications chirurgicales, il semblerait que la vaporisation monopolaire diminue de manière significative le risque de saignement par rapport à la RTUP monopolaire , avec une diminution du risque de transfusion sanguine d’un facteur 5 (risque relatif=0,19, p=0,0001). Le taux d’infection urinaire paraît lui aussi être diminué par rapport à la RTUP monopolaire. En revanche, le taux de rétention urinaire à l’ablation de la sonde vésicale a été rapporté plus important après vaporisation, avec un risque relatif de 2,2 . Enfin, plusieurs études ont suggéré une diminution d’environ 24heures de la durée d’hospitalisation après vaporisation, données confirmées par la méta-analyse de dix études randomisées .


Vaporisation bipolaire
La vaporisation bipolaire est de développement plus récent et n’a été évaluée par rapport à la RTUP monopolaire que par deux études comparatives randomisées [21,22], une effectuée en Australie et l’autre en Grande-Bretagne. La durée opératoire était significativement plus longue chez les patients opérés par vaporisation bipolaire. Une seule de ces études a montré un avantage symptomatique (IPSS) à trois mois de la vaporisation bipolaire par rapport à la RTUP monopolaire . Néanmoins, aucune différence n’a été rapportée en terme de débit urinaire [21,22]. Enfin, il n’y avait pas de différence significative de morbidité entre les deux procédures. Ces études de faible effectif et au suivi court ne permettent néanmoins pas d’évaluer de manière fiable cette technique, en particulier son avantage théorique lié à l’absence d’utilisation de glycocolle chez les patients ayant une prostate de volume élevé. Enfin, son avantage potentiel sur le risque de saignement reste à démontrer.


Vapo-résection transurétrale de prostate

La combinaison de la résection et de la vaporisation prostatique aurait pour objectif théorique de bénéficier des avantages des deux techniques tout en évitant leurs inconvénients respectifs. En effet, la durée opératoire de la vaporisation est considérée par beaucoup comme plus longue que celle de la RTUP, bien que cela n’ait pas été clairement démontré . À l’opposé, le risque de saignement per- et postopératoire est considéré comme inférieur avec la vaporisation, bien que cela n’ait été montré qu’avec la vaporisation monopolaire .


Vapo-résection monopolaire
Ce mode de vapo-résection est celui qui a été évalué avec le plus de recul. Son efficacité sur les symptômes (IPSS), le débit urinaire et la vidange vésicale (RPM) a été rapportée comme similaire à la RTUP monopolaire, que ce soit à trois mois, 12 mois , ou deuxans . Ces résultats ont été en outre confirmés par une méta-analyse de cinq études randomisées (niveau de preuve 1). Cette méta-analyse n’a par ailleurs pas montré de différence statistiquement significative entre vapo-résection et RTUP monopolaire concernant le taux de saignement ou le risque transfusionnel. La seule différence concernait la durée d’hospitalisation, légèrement inférieure après vapo-résection.
Certains auteurs se sont intéressés plus spécifiquement à l’intérêt de la technique chez les patients ayant une prostate de volume élevé . Dans une étude comparative randomisée versus RTUP n’ayant inclus que des patients ayant une prostate supérieure à 40mL, la vapo-résection a permis de diminuer de manière significative les pertes sanguines, la durée d’irrigation vésicale ainsi que de sondage . Ces résultats suggèrent donc un bénéfice potentiel de la technique en cas de gros volume prostatique qui reste à confirmer par de larges études prospectives randomisées.


Vapo-résection bipolaire
L’utilisation d’un courant bipolaire permet d’effectuer la vapo-résection dans du sérum physiologique. Tout comme la vaporisation bipolaire, cette technique est de développement plus récent et l’évaluation de son intérêt est en cours. Peu de résultats sont donc disponibles. Une seule étude prospective a comparé de manière randomisée les résultats de la vapo-résection bipolaire par rapport à ceux de la RTUP monopolaire . Cette étude portait sur 51 patients et ne précisait pas le volume prostatique des patients opérés. Les résultats fonctionnels à trois mois n’étaient pas significativement différents en terme de score IPSS, QDV, et débit urinaire maximal. Les auteurs n’ont pas rapporté de différence en terme de déglobulisation ou de diminution de la natrémie, bien qu’il existait une tendance vers une diminution moins importante de la natrémie en faveur des patients traités par vapo-résection bipolaire. Les durées de sondage vésical et d’hospitalisation étaient similaires dans chaque groupe. Cette étude suggère donc la faisabilité de la technique, mais ne permet pas de préciser ses avantages potentiels pour les patients ayant un gros volume prostatique ou étant à risque hémorragique.


Conclusions

Parmi les techniques de résection en courant électrique, la RTUP monopolaire reste la référence. L’alternative la mieux évaluée est la vaporisation monopolaire, qui offre l’avantage d’une diminution du risque infectieux et hémorragique, une diminution de la durée d’hospitalisation, mais au prix d’une augmentation du risque de rétention urinaire postopératoire (niveau de preuve 1). Les autres techniques offrent aussi des perspectives séduisantes en terme de morbidité, mais nécessitent une évaluation complémentaire ().
Tableau 1 : Comparaison des résultats de la résection transuréthrale de prostate (RTUP) bipolaire et de la vaporisation à la RTUP monopolaire.
Résection Vaporisation
RTUP bipolaire Vaporisation monopolaire Vaporisation bipolaire
IPSS (12 mois) NE E NE
QDV (12 mois) E E NE
Qmax (12 mois) E E NE
Transfusion sanguine E S NE
Rétention urinaire E I NE
Infection urinaire E S NE
TURP syndrome NE E NE
Durée opératoire E E NE
Durée d’hospitalisation S S NE
I : inférieur ; S : supérieur ; E : équivalent ; NE : non évaluable.


Adénomectomie prostatique par voie haute

L’AVH est la technique la plus ancienne et donc celle qui a été évaluée avec le plus long recul. Par rapport aux techniques chirurgicales réalisées par voie transurétrale, elle permet l’extraction la plus complète du tissu adénomateux . Pour cette raison, elle est considérée comme la technique de référence pour les patients ayant une prostate de gros volume (>80–100mL). Elle permet en outre de réaliser dans le même temps opératoire la résection d’un diverticule de vessie ou l’extraction d’un gros calcul vésical.


Résultats fonctionnels

L’AVH permet une amélioration des SBAU de 63 à 83 % et du score IPSS de 60 à 87 % . L’augmentation moyenne du débit urinaire maximal est de 375 % . La diminution du RPM observée après AVH est comprise entre 86 et 98 % . Le risque de réintervention pour HBP à cinqans a été jugé quasi-nul par plusieurs études prospectives randomisées () [28,29].
Tableau 2 : Résultats de l’adénomectomie par voie haute.
Suivi Diminution de l’IPSS (%) Augmentation du Qmax (%) Diminution du RPM (%) Réintervention (%)
Kuntz, 2008 60 86 677 98 0
Skolarikos, 2008 18 63 88 86 0
Naspro, 2006 24 62 291 0
Les résultats de l’AVH ont été comparés à ceux de la RTUP monopolaire, de l’énucléation au laser Holmium, et de la vaporisation photosélective (laser KTP ou LBO) de la prostate.


Comparaison à la résection transuréthrale de prostate monopolaire
Il n’existe pas d’étude prospective randomisée ayant comparé l’AVH à la RTUP. Dans une étude rétrospective ayant évalué 18464 patients opérés entre 1980 et 1995, Semmens et al. ont observé un taux de retraitement 2,6 fois plus important après RTUP qu’après adénomectomie.


Comparaison à l’énucléation au laser Holmium (HoLEP)
Trois études prospectives randomisées ont conclu que l’énucléation au laser Holmium permettait un résultat fonctionnel équivalent à l’AVH chez les patients ayant un volume prostatique supérieur à 70mL. Ces études ont par ailleurs montré que le taux de complication était significativement plus bas après énucléation au laser Holmium [27–29]. Dans une autre étude comparative récente, les résultats à 5ans en termes de symptôme, de débit urinaire et de RPM étaient équivalents. Le taux de chirurgie itérative était similaire .


Comparaison à la vaporisation laser
Dans une étude comparative récente, 125 patients ayant un volume prostatique supérieur à 80mL ont été randomisés pour être traités par vaporisation laser (n=65) ou AVH (n=60) . Les auteurs ont rapporté que la durée opératoire était plus longue en cas de vaporisation laser, mais que la durée de sondage vésical et la durée d’hospitalisation étaient plus courtes. Bien que le taux de transfusion était plus élevé après AVH, la différence n’était pas significative. L’amélioration du score IPSS était équivalente à trois, six et 12 mois, mais le score QDV était meilleur à six et 12 mois chez les patients ayant eu une AVH. Il n’existait pas de différence significative à 12 mois en terme de débit urinaire maximal (15,1mL/s versus 16mL/s, p>0,05) ou de RPM. Ces résultats suggèrent des résultats équivalents à court terme entre vaporisation laser et AVH (niveau de preuve 2). Un recul plus long est nécessaire pour comparer les taux de réintervention. Dans cette étude, le volume prostatique estimé en postopératoire était significativement plus bas après AVH, suggérant donc un risque de chirurgie itérative plus bas, bien que ces résultats restent à confirmer.


Complications

La mortalité périopératoire a été estimée à moins de 0,25 % dans une série contemporaine . Le risque de saignement estimé par le taux de transfusion a été rapporté entre 7 et 14 % en fonction des séries [28,32].
Le risque d’incontinence par atteinte sphinctérienne a été évalué à 10 % , le risque de sténose urétrale à 6 % [28,29], et le risque d’éjaculation rétrograde à 80 % [28,29]. Le risque de dysfonction érectile après AVH n’a pas été rapporté comme significativement différent par rapport à la vaporisation photosélective ou à l’énucléation laser [27,29].


Conclusions

En cas de volume prostatique inférieur à 60mL, le traitement chirurgical de référence de l’HBP symptomatique reste la RTUP monopolaire. Néanmoins, d’autres alternatives chirurgicales sont envisageables. Parmi les techniques utilisant l’électricité, la vaporisation monopolaire est celle évaluée avec le plus de recul. Elle permet de diminuer le taux de complications hémorragiques, au prix néanmoins d’un taux de rétention urinaire postopératoire plus élevé. Les résultats fonctionnels semblent équivalents à moyen terme (niveau de preuve 1).
En cas de volume prostatique supérieur à 60mL, la technique de référence est l’AVH, bien que les techniques mini-invasives telles que l’HoLEP ou la vaporisation laser permettent d’obtenir des résultats équivalent à court (vaporisation laser) et moyen terme (HoLEP). Le faible nombre d’études prospectives randomisées ne permet pas encore de considérer ces techniques comme équivalentes.


Déclaration d’intérêts

Aurélien Descazeau est consultant pour Bouchara-Recordati. Les autres auteurs ne déclarent pas de conflits d’intérêts.