Traitement chirurgical des tumeurs de la voie excrétrice supérieure par néphro-urétérectomie totale : état-de-l’art pour le rapport annuel de l’Association française d’urologie

30 octobre 2014

Mots clés : Néphro-urétérectomie, Bassinet, Uretère, Collerette vésicale, carcinome urothélial, Chirurgie, Curage ganglionnaire, laparoscopie
Auteurs : Y. Neuzillet, P. Colin, V. Phé, S.F. Shariat, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 15, 1021-1029

Objectif : Rapporter la technique et les résultats de la néphro-urétérectomie (NUT) pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

 

Matériel et méthode : Une recherche bibliographique a été conduite à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) à partir des mots clés suivants : néphro-urétérectomie ; bassinet ; uretère ; collerette vésicale ; carcinome urothélial ; chirurgie ; curage ganglionnaire ; laparoscopie.

 

Résultats : La NUT doit comporter l’exérèse d’une collerette vésicale et permettre l’administration d’une instillation post-opératoire précoce (IPOP) d’amétycine pour réduire le risque de récidive vésicale. Ainsi, le stripping urétéral ne doit pas être pratiqué et la continuité de la paroi vésicale doit être rétablie pour ne pas compromettre l’IPOP. Le curage ganglionnaire associé à la NUT a un intérêt pronostique et thérapeutique. Cependant, son étendue et le nombre de ganglions devant être analysés ne sont pas consensuels. Les résultats carcinologiques de la voie laparoscopique sont similaires à ceux de la voie ouverte.

 

Conclusion : La technique de la NUT doit comporter un curage ganglionnaire et l’exérèse d’une collerette vésicale et restaurer l’étanchéité vésicale pour permettre la réalisation d’une IPOP. La voie d’abord, ouverte ou laparoscopique, peut être utilisée indifféremment à la condition de respecter ces règles pour ne pas compromettre le résultat carcinologique.

Introduction

L’objectif de la néphro-urétérectomie totale (NUT) est l’exérèse de l’intégralité de la voie excrétrice supérieure et du rein dont l’urothélium est tumoral. L’intérêt et les modalités de l’exérèse chirurgicale ont été discutés depuis plus d’un siècle, initialement dans le contexte du traitement de la tuberculose urinaire, puis dans celui des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) . Les travaux de Kimball et Ferris, publiés en 1934, ont montré l’intérêt de l’exérèse complète de l’uretère pour réduire le risque de récidive vésicale et sur le moignon urétéral . La NUT avec l’excision d’une collerette vésicale, réalisée au moyen d’une ou deux incisions cutanées, est considérée comme la technique de référence pour le traitement des TVES. Néanmoins, plusieurs modalités d’exérèse de l’uretère pelvien ont été rapportées et peuvent être actuellement utilisées avec un rationnel et des données concernant les résultats oncologiques très variables. Par ailleurs, si l’intérêt pronostique et thérapeutique du curage ganglionnaire a été clairement démontré dans le cadre des carcinomes urothéliaux de la vessie, il reste l’objet de controverse dans celui du traitement des TVES. Enfin, la voie d’abord laparoscopique est utilisée pour réaliser les NUT alors que des doutes ont été soulevés quant à sa sécurité vis-à-vis du risque de dissémination des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était de proposer un état-de-l’art des connaissances actuelles de la NUT pour le traitement des TVES.

Matériel et méthodes

Les données sur la néphro-urétérectomie totale pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieures ont été explorées dans Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et Embase (http://www.embase.com/) en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : nephroureterectomy ; distal ureter ; bladder-cuff ; lymphadenectomy ; laparoscopy ; robotic ; survival. Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue de publication (anglais/français), pertinence par rapport au sujet traité et date de publication. Ainsi, 431 articles ont été revus et 50 ont été sélectionnés.

Modalités d’exérèse de l’uretère distal

L’exérèse de l’intégralité de l’uretère au moyen de l’inclusion d’une collerette vésicale dans la pièce opératoire est recommandée pour le traitement des TVES. Cependant, l’étude multicentrique de Capitanio et al. a mis en évidence le fait que moins de la moitié des patients pris en charge dans des centres référents avaient eu une exérèse de la collerette vésicale . Lughezzani et al. ont étudié la mortalité spécifique liée au cancer chez 4210 patients opérés d’une NUT parmi lesquels 1718 (40,8 %) n’avaient pas eu d’exérèse de la collerette vésicale. La mortalité spécifique a été significativement plus élevée chez les patients n’ayant pas eu d’exérèse de la collerette vésicale et ce, d’autant plus que le stade tumoral était avancé. L’absence d’exérèse de la collerette vésicale a été un facteur de risque indépendant de mortalité liée au cancer . Ce résultat a été conforté par ceux d’autres études monocentriques [5,6]. Ainsi, en l’absence d’étude prospective randomisée, il existe une présomption scientifique en faveur de l’intérêt de l’exérèse de la collerette vésicale.
Quatre techniques d’exérèse de l’uretère distal ont été rapportées et comparées à la technique de référence (excision d’une collerette vésicale par laparotomie) en termes de statut carcinologique des marges d’exérèse, de taux de récidives vésicales, notamment sur la cicatrice vésicale de l’urétérectomie, de récidive rétropéritonéale et métastatique (). Ces techniques avaient toutes pour point commun l’objectif de réduire la morbidité péri-opératoire liée à l’incision pariétale nécessaire pour l’exérèse de la collerette vésicale.
Tableau 1 : Comparaison des résultats carcinologiques des techniques d’exérèse de l’uretère distal [7,11,16,17].
  Patients Marges positives (%) Récidives vésicales (%) Récidives sur la cicatrice vésicale d’urétérectomie (%) Récidives rétropéritonéales (%) Récidives métastatiques (%)
Stripping 169 1/26 (4) 28/135 (21) 0/110 (0) 3/100 (3) 7/106 (7)
Désinsertion endoscopique 1041 0/27 (0) 203/591 (34) 19/433 (4) 4/295 (1) 22/324 (7)
Ligature, puis désinsertion endoscopique 114 0/74 (0) 14/70 (20) 0/71 (0) 0/38 (0) 6/71 (08)
Agrafage et section extravésicale 61 5/28 (18) 5/12 (42) 2/14 (14) 2/30 (7) 3/17 (18)
Exérèse de la collerette vésicale par laparotomie 2165 1/21 (5) 275/1158 (24) 16/277 (6) 4/118 (3) 28/241 (12)

Stripping urétéral

Un cathéter urétéral de Chevassu étant préalablement mis en place dans l’uretère proximal par voie endoscopique, la NUT est réalisée, puis le cathéter est fixé à l’uretère proximal au moyen d’un nœud sur l’uretère ou d’une ligature transfixiante. L’uretère est ensuite complètement éversé sous contrôle cystoscopique, puis sectionné à l’aide du résectoscope. Cette technique comporte un risque de dissémination tumorale en cas de TVES située sur l’uretère. Par conséquent, cette technique est réservée aux patients présentant une TVES des cavités intra-rénales. Par ailleurs, cette technique est contre-indiquée en cas d’antécédents de radiothérapie, de chirurgie urétérale, notamment pour lithiase, ou de variation anatomique (duplicité, bifidité) en raison du risque plus élevé d’exérèse incomplète de l’uretère dans ces conditions .

Désinsertion endoscopique de l’uretère par résection de l’orifice urétéral ou incision circonférentielle du trajet intramural de l’uretère

Cette technique nécessite que le patient soit initialement positionné afin de pratiquer la cystoscopie rigide avec le résectoscope permettant la désinsertion de l’uretère. La visualisation de la graisse périvésicale au cours de la résection est considérée comme le témoin de la désinsertion complète. Les inconvénients de cette technique consistent en l’augmentation du temps opératoire liée au changement de position du patient entre le temps endoscopique et la réalisation de la NUT, ainsi que dans le risque de dissémination tumorale extravésicale, notamment en cas de tumeur de l’uretère pelvien. Pour réduire ces inconvénients, une technique modifiée a été proposée consistant à réaliser la désinsertion urétérale après que la dissection de la NUT ait été faite, en conservant le patient dans la position de décubitus latéral. L’uretère distal est ainsi ligaturé préalablement à sa désinsertion. La désinsertion endoscopique est alors réalisée au moyen d’un résecteur rigide ou, dans la description de Vardi et al., à l’aide d’une électrode placée au travers d’un fibroscope souple . Néanmoins, cette technique est fortement déconseillée en cas de tumeur de l’uretère distal [10–13].

Ligature et désinsertion endoscopique de l’uretère par incision du trajet intramural

Comme la technique précédente, la ligature puis, désinsertion endoscopique de l’uretère nécessitent le positionnement du patient en position de la taille afin de mettre en place un trocart de 2mm dans la vessie sous contrôle cystoscopique (). Un nœud endoscopique est placé dans la vessie au travers de ce trocart. Une sonde urétérale est ensuite mise en place par voie rétrograde en passant la sonde dans la boucle du nœud. La désinsertion de l’uretère est alors réalisée à l’aide d’une anse en T au travers d’un résectoscope avec la caractéristique d’être interrompue une fois l’incision de la muqueuse réalisée de manière à serrer le nœud endoscopique sur l’uretère distal tout en retirant la sonde urétérale. L’inconvénient principal de cette technique consiste en l’allongement de la durée opératoire. Par ailleurs, cette technique de désinsertion endoscopique justifie le maintien d’un cathéter urétral pendant 10 à 15jours afin d’obtenir la cicatrisation vésicale . Un variation intéressante de cette technique consiste en l’utilisation d’un cystoscope et d’une sonde urétérale pour serrer le nœud coulant endoscopique sans l’emploi d’un trocard transvésical .
Figure 1 : Ligature et désinsertion endoscopique de l’uretère par incision du trajet intramural.

Agrafage et section extravésicale de la collerette vésicale

Cette technique, utilisant le principe de section entre deux rangées d’agrafes disposées par des pinces automatiques endo-GIA, nécessite la dissection de l’uretère jusqu’à sa portion rétrovésicale durant la NUT laparoscopique. Les auteurs de la technique ont utilisé un ballon à basse pression mise en place par cystoscopie sur un guide positionné dans l’uretère. La pression sur ce ballon permettait de refouler la collerette vésicale vers le champ opératoire laparoscopique Les inconvénients de cette technique sont liés à la rangée d’agrafes restant sur la vessie. Non seulement celle-ci présente un risque de calcification et donc de formation de calculs vésicaux, mais il a également été rapporté des récidives locales sur la rangée d’agrafes possiblement liées au caractère incomplet de l’exérèse qu’entraîne cette technique .
Au total, les résultats des évaluations de ces différentes techniques conduisent à exclure le stripping urétéral du champ des techniques recommandées. La désinsertion endoscopique de l’uretère réalisée sans ligature présente un risque de dissémination tumorale, notamment en cas de tumeur de l’uretère distal. L’agrafage et la section extravésicale de la collerette vésicale sont associés à un risque de récidive sur la tranche de section de l’uretère. La désinsertion endoscopique avec ligature urétérale, ainsi que l’exérèse purement cœlioscopique de la collerette vésicale selon les mêmes règles qu’en chirurgie ouverte sont équivalentes à la technique de référence sur le plan oncologique mais sont des techniques chirurgicales difficiles .
Les résultats de la désinsertion urétérale par voie ouverte transvésicale (n=1811) ont été récemment comparés à ceux de la voie ouverte extravésicale (n=785) par Xylinas et al. dans le cadre d’une étude multicentrique . Bien que les deux groupes n’étaient pas comparables quant aux antécédents de tumeur de vessie (30,6 % vs. 24,6 %, p<0,001), le taux de récidive n’a pas été significativement différent (29,0 % vs. 25,9 %, p>0,05) et les survies sans récidive ont été comparables (Log rank p=0,25). Auparavant, Li et al. avaient rapporté les résultats de cette comparaison au sein d’une cohorte monocentrique (81 patients traités par voie transvésicale vs 129 patients traités par voie extravésicale) et ont conclu à l’absence de différence de survie sans récidive et de survie spécifique entre les deux groupes . Dans ces deux études, les auteurs attiraient l’attention sur l’importance de l’absence de tumeur vésicale concomitante pour pouvoir utiliser la voie d’abord transvésicale.
Les TVES sont caractérisées par un risque de récidive vésicale évaluée à 30 %–50 % . Une étude prospective randomisée a rapporté qu’une instillation post-opératoire unique intravésicale de mitomycine C après NUT réduisait ce risque de récidive dans l’année suivant la chirurgie . Dans cette étude, où trois techniques différentes d’exérèse de la collerette vésicale ont été utilisées, il n’y a pas eu d’analyse statistique réalisée en fonction de la technique chirurgicale employée. Par analogie avec les données relatives à l’efficacité de l’instillation post-opératoire précoce (IPOP) d’amétycine dans le traitement des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle, il peut être supposé que le retard à l’instillation diminue son efficacité. Ainsi, les délais induits par l’emploi des techniques ne rétablissant pas la continuité de la paroi vésicale pourraient être préjudiciables et justifient des investigations complémentaires.

Curage ganglionnaire associé à la NUT

L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique péjoratif dans les TVES . Environ 25 % des patients ayant une TVES ont une atteinte métastatique ganglionnaire associée diagnostiquée au décours de la NUT . Dans ce contexte, le curage ganglionnaire associé à la NUT présente deux intérêts potentiels :
  • permettre la stadification de la TVES et ainsi indiquer un traitement adjuvant par chimiothérapie. Le nombre de ganglions nécessaires pour déterminer avec précision le statut ganglionnaire du patient a été évalué à 13 ganglions dans l’étude multicentrique de Roscigno et al. . Le même groupe collaboratif a montré que ce nombre varie en fonction du stade de la TVES, de deux ganglions pour les stades pT0-Ta-Tis-T1 sans invasion lympho-vasculaire, à plus de 20 pour les stades pT3-T4 ou avec invasion lympho-vasculaire , et que la densité ganglionnaire a une valeur pronostique péjorative lorsque plus de 30 % des ganglions examinés sont atteints . Au total, ces auteurs recommandent une simple surveillance des patients n’ayant aucun ganglion envahi lorsqu’au moins huit ganglions ont pu être analysés (probabilité de 75 % d’être réellement pN0) ;
  • permettre une réduction du volume tumoral et ainsi améliorer le pronostic de la TVES. Brausi et al. et Roscigno et al. ont montré, dans des cohortes monocentriques de 82 et 132 patients respectivement, que la réalisation d’un curage ganglionnaire concomitant à la NUT était associée à une survie sans récidive et une survie spécifique supérieure chez les patients ayant une TVES infiltrant le muscle [26,27]. Ces résultats ont été confortés par une récente méta-analyse cumulant les données de 6032 patients . Le nombre de ganglions retirés était un facteur pronostique indépendant corrélé à la survie spécifique, et ce, de manière linéaire, sans atteindre un plateau. Ainsi, il n’a pas été possible de déterminer le nombre de ganglions minimal à partir duquel le curage peut être considéré comme curatif . En revanche, les travaux de Kondo et al. ont montré que le nombre de ganglions retirés n’a pas de valeur pronostique indépendante contrairement à l’étendue du curage ganglionnaire réalisé . Ces auteurs ont proposé une cartographie des aires ganglionnaires dont le curage doit être réalisé en fonction de la localisation de la TVES (). À défaut de disposer d’études suffisantes, l’étendue du curage ganglionnaire à réaliser concomitamment à la NUT ne fait pas l’objet d’un consensus .
Figure 2 : Aire anatomique du curage ganglionnaires associé à la NUT en fonction de la localisation de la TVES (a-b).
Au total, il existe une présomption scientifique en faveur de l’intérêt pronostique et thérapeutique du curage ganglionnaire associé à la NUT. Cependant, les modalités (étendue, nombre de ganglions devant être analysés) ne sont pas consensuelles.

Voie d’abord laparoscopique

Depuis la première description de NUT par voie laparoscopique rapportée en 1991 par Clayman et al. , le développement de l’utilisation de la cœlioscopie a été soutenu par les résultats d’études montrant la réduction de la morbidité péri-opératoire associée à cette voie d’abord . Les résultats carcinologiques de la NUT laparoscopique ont été considérés comme équivalents à ceux de la NUT conventionnelle [33–35]. Cependant, une étude multicentrique canadienne récente comparant le devenir de 446 NUT laparoscopiques à celui de 403 NUT conventionnelles a montré une tendance à une réduction de la survie sans récidive chez les patients opérés par cœlioscopie . Cette tendance pourrait, selon les auteurs, provenir de différence de technique chirurgicale, notamment lors de l’exérèse de la collerette vésicale et du curage ganglionnaire qui seraient moins fréquemment réalisés avec la voie d’abord laparoscopique en raison de leur difficulté d’exécution. L’écueil de la voie d’abord cœlioscopique est donc, du fait de son niveau de complexité technique supérieur, de ne pas réaliser une exérèse aussi complète qu’en chirurgie conventionnelle . Par assimilation avec ce qui a été rapporté dans la prostatectomie radicale, l’apport de l’assistance robotique à la NUT laparoscopique pourrait permettre une acquisition plus rapide de la dextérité nécessaire à la réalisation d’une chirurgie d’exérèse comparable à celle faite à ciel ouvert (). Cependant, à ce jour, seule la faisabilité de la NUT laparoscopique robot-assistée a été rapportée et les éléments de preuve concernant son efficacité carcinologique à moyen et long termes font encore défaut .
Figure 3 : Installation du patient et positionnement des incisions pour la NUT droite par voie d’abord laparoscopique robot-assistée.
Au total, au vu des éléments de preuve actuellement disponibles, le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie et l’European Association of Urology considèrent que les résultats carcinologiques de la voie ouverte et la voie laparoscopique sont similaires [40,41]. Néanmoins, les conclusions quant à l’importance de la qualité du curage ganglionnaire et de l’exérèse de la collerette vésicale doivent être prises en considération et la même exérèse chirurgicale doit être réalisée quelle que soit la voie d’abord.

Résultats carcinologiques

La mortalité spécifique aux TVES après NUT dépend principalement des stades T et N, du grade, de l’architecture, de la présence d’un envahissement lympho-vasculaire et de la localisation de la tumeur, ainsi que de l’âge du patient [42–44]. La détermination du poids respectif des facteurs pronostics a permis l’établissement de nomogrammes estimant la probabilité de décès lié au cancer à cinq ans. Dans des cohortes de 2244 et 2371 patients ayant un suivi médian après NUT de respectivement 45 et 42,8 mois, les risques de décès spécifique ont été de 18,6 % et 21,5 % respectivement [42,44]. Dans les situations de TVES à haut risque (T3-4/N0M0, N+M0 ou M+), l’atteinte des marges d’exérèse par le cancer a été le seul facteur pronostique indépendant pour la survie globale et sans récidive . La localisation tumorale urétérale a été un facteur de risque indépendant de marges positives lors de la NUT . La préservation de la glande surrénale lors de la NUT n’a pas été associée à un sur-risque de marges positives, ni de récidives locale et métastatique . L’atteinte métastatique ganglionnaire constitue également un facteur pronostic péjoratif. Les études évaluant l’intérêt thérapeutique du curage ganglionnaire ont montré que la survie spécifique à cinq ans des patients ne présentant pas d’atteinte ganglionnaire variait de 56 % à 100 %, contre 0 % à 48 % en cas d’envahissement (). Chez les patients ne présentant pas d’atteinte métastatique ganglionnaire et traités par NUT, Seisen et al. ont montré, dans une cohorte de 2233 patients, que le stade tumoral est le principal facteur pondérant le pronostic . L’âge des patients a été un facteur pronostic indépendant [42–44]. Une étude rétrospective multicentrique portant sur 332 patients pour lesquels les données concernant leurs comorbidités étaient disponibles n’a pas mis en évidence d’association entre les comorbidités et la survie spécifique . Cependant, selon les auteurs de cette étude, la valeur pronostique des comorbidités devrait être étudiée prospectivement et l’âge calendaire considéré isolément ne justifie pas de surseoir à la NUT pour le traitement des TVES.
Tableau 2 : Comparaison des résultats carcinologiques en fonction du statut ganglionnaire dans les études évaluant le curage ganglionnaire associé à la NUT [28,50,51].
  Patients Période d’étude Stade pN
n = (%)
Survie spécifique à 5 ans (%), pN0 vs. pN+
Komatsu et al. 36 1985–1993 pN0 = 25 (69)
pN+ = 11 (31)
100 vs. 21
Secin et al. 255 1985–2004 pN0 = 89 (35)
pN+ = 24 (9)
80 vs. 35
Miyake et al. 72 1986–1995 pN0 = 22 (31)
pN+ = 13 (18)
64 vs. 0
Roscigno et al. 132 1986–2003 pN0 = 69 (52)
pN+ = 26 (20)
73 vs. 48
Brown et al. 184 1986–2004 pN0 = 105 (57)
pN+ = 28 (15)
56 vs. 0
Roscigno et al. 1030 1987–2007 pN0 = 412 (36)
pN+ = 140 (12)
77 vs. 35
Burger et al. 785 1987–2008 pN0 = 136 (17)
pN+ = 54 (7)
79 vs. 27
Lughezzani et al. 2842 1988–2004 pN0 = 1835 (65)
pN+ = 242 (9)
81 vs. 34
Novara et al. 269 1989–2005 pN0 = 242 (90)
pN+ = 27 (10)
82 vs. 12
Abe et al. 301 1990–2005 pN0 = 139 (46)
pN+ = 27 (9)
88 vs. 22
Ouzzane et al. 714 1995–2010 pN0 = 204 (29)
pN+ = 50 (7)
85 vs. 47

Conclusion

La NUT est une intervention qui a bénéficié des progrès réalisés grâce à l’abord laparoscopique sans pâtir d’une diminution de ses résultats carcinologiques. Parallèlement les connaissances acquises concernant l’intérêt pronostique et thérapeutique du curage ganglionnaire associé à la NUT et la gestion de l’exérèse de l’uretère distal doivent amener à réaliser une exérèse optimale de la voie excrétrice et de ses ganglions lymphatiques. Les objectifs du curage ganglionnaire, notamment en termes de limite anatomique, ne sont pas encore précisés de façon consensuelle. Néanmoins, le curage ne doit pas être négligé, notamment du fait de sa complexité technique en laparoscopie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.