Technique de partition appendiculaire pour opération combinée de Mitrofanoff et Malone

01 mars 2011

Mots clés : vessie neurologique, cystostomie continente, Cæcostomie continente
Auteurs : Bernard Boillot, Gaëlle Fiard, Jean-Alexandre Long
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 1, F11-F15
Dans l’immense majorité des cas, les patients présentant une neurovessie ont également un neurorectum avec des difficultés de vidange. Nous proposons donc la réalisation d’une cæcostomie continente (opération de Malone) à tous nos patients relevant d’une indication de cystostomie continente (opération de Mitrofanoff). Nous décrivons ici une technique de partition appendiculaire permettant une opération combinée de Mitrofanoff et Malone.


Introduction

Il est maintenant admis qu’en cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne, comme en cas de dyssynergie anorectale, l’exonération (urinaire et fécale) doit être instrumentalisée, en utilisant les autosondages, les déclenchements par manœuvres et les lavements.
L’expérience pédiatrique depuis la description de la technique de Mitrofanoff en 1980 et de Malone et al. en 1990 [1,2] a largement démontré l’intérêt de l’association cystostomie et cæcostomie continentes chez les jeunes patients présentant une vessie neurologique associée à des troubles anorectaux [3,4]. Le but de ces deux opérations est d’obtenir une vidange vésicale facile par la cystostomie, et une vidange colique facile par lavements antégrades de tout le côlon tous les deux à trois jours.
Les adultes à qui une cystostomie continente est proposée, présentent dans la majorité des cas une constipation sévère associée ou non à une incontinence anale, et peuvent relever de ce fait de la réalisation d’une cæcostomie continente [5,6].
Curieusement, l’opération de Malone et al. n’a qu’une diffusion très restreinte chez les chirurgiens digestifs et les gastro-entérologues « adultes ». On doit cependant observer que le même décalage dans le temps a existé pour l’opération de Mitrofanoff : cette opération est longtemps restée une opération de chirurgiens pédiatres !
Ces stomies sont communément appelées « continentes » mais mériteraient plutôt d’être qualifiées d’« étanches » car elles appliquent les principes de la chirurgie anti reflux vésico-urétérale  : dans la technique que nous décrivons ici, le montage du Mitrofanoff est inspiré de la technique de Cohen , alors que le montage de Malone et al. est inspiré de celle de Lich Gregoir . Néanmoins, l’étude bibliographique des techniques chirurgicales montre qu’est souvent oublié le principe de base de ces montages : pour ne pas refluer, un trajet sous muqueux doit avoir seulement une longueur de quatre à cinq fois le diamètre du tube implanté [10,11]. La validité de ce principe est certifiée par les énormes séries de réimplantations vésico urétérales pour reflux , au point que beaucoup d’équipes ne font plus de cystographies postopératoires. Mais les grandes séries de cystostomies continentes correspondent en fait à des tubes longs, voire très longs (souvent : le plus long possible) par crainte que la cystostomie ne soit pas continente [1,13,14].
En partant de ce principe, nous avons pris l’habitude de faire des tubes courts, de l’ordre de 4cm. L’avantage principal de ces tubes courts est leur cathétérisme facile, avec un trajet rectiligne et direct dans la paroi vésicale ou cæcale fixée à la paroi abdominale. Le problème de l’épaisseur de la paroi abdominale, notamment en cas d’adiposité, sera réglé uniquement par une plastie cutanée adaptée. La longueur moyenne d’un appendice d’adulte étant de 8cm, nous pouvons le partager en deux tubes .
Nous présentons ici cette technique de partition de l’appendice permettant de réaliser assez simplement, à la fois la cystostomie continente (Mitrofanoff) et la cæcostomie continente (Malone).


Sélection des patients

Nous proposons systématiquement la réalisation d’une opération combinée de Mitrofanoff et Malone aux patients présentant une vessie neurologique nécessitant un cathétérisme intermittent, avec des difficultés (actuelles ou prévisibles) d’accès à l’urètre. Nous la proposons également à tous nos patients neurologiques relevant d’un agrandissement vésical. Bien sûr, ces patients doivent avoir peu de troubles praxiques, ils doivent être motivés par les objectifs de l’intervention : simplification des fonctions d’excrétion et amélioration de la continence urinaire et fécale .


Technique chirurgicale

La préparation préopératoire nécessite un régime sans résidu d’une durée de 15 jours. Nous ne préconisons pas de lavement ni de préparation per os afin de limiter la distension du grêle. Une échographie ou une uro-IRM vérifie la normalité du haut appareil, et un bilan urodynamique permet de décider si un agrandissement de vessie est nécessaire.
La zone d’implantation des stomies est déterminée la veille selon les critères habituels, et en tenant compte si possible des choix cosmétiques du patient. La cæcostomie est toujours en fosse iliaque droite. Pour la cystostomie, l’implantation ombilicale nous semble donner les meilleurs résultats esthétiques et elle est systématiquement choisie chez l’homme. En revanche, chez la femme susceptible d’être enceinte, le site ombilical doit être exclu de principe. Les photos montrées dans cet article concernaient une jeune fille de 16 ans, les deux stomies ont été implantées en fosse iliaque droite .
Figure 1 : Choix des sites d’implantation et aspect final.


Premier temps : la partition appendiculaire

Après laparotomie médiane, le bloc iléo cæco appendiculaire est mobilisé. L’appendice est examiné, et s’il semble convenable (au moins 6cm de long, calibre respectable, absence de grosse rétraction post inflammatoire), on libère soigneusement son méso du bord cæcal, en faisant des ligatures hémostatiques très délicates au fil tressé résorbable 4/0. Cette libération est poursuivie suffisamment haut pour que l’appendice puisse descendre à la vessie .
Figure 2 : Préparation et partition appendiculaire.
La pointe appendiculaire est réséquée et on met d’emblée quatre points de fil résorbable rapide 4/0 pour amarrer la muqueuse appendiculaire à la séreuse : cela permet d’éviter de désinsérer la muqueuse lors des passages de sonde pendant l’intervention .
Figure 3 : Points d’amarrage de la muqueuse à la séreuse appendiculaire.
On passe une sonde dans l’appendice en direction du cæcum pour le calibrer : si ce calibre est inférieur à Ch 10 chez un adulte, il est raisonnable de changer de technique. En général un appendice admet une sonde Ch 12 ou 14.
L’appendice est sectionné à 40mm de la pointe, en gardant les meilleurs vaisseaux du méso pour cette partie destinée à la vessie. Là encore on amarre aux deux extrémités la muqueuse appendiculaire à la séreuse. À la pince bipolaire, on libère le méso sur les 2cm les plus distaux qui correspondront au trajet anti reflux. La même libération est réalisée sur le centimètre initial pour simplifier le positionnement stomial dans la paroi abdominale. Dans tous les cas, la vascularisation de l’appendice n’est pas altérée par cette préparation du méso.
Le moignon appendiculaire cæcal est lui aussi libéré de son méso : dans notre expérience, la vascularisation intra murale est toujours suffisante pour un moignon appendiculaire de moins de 4cm.
Les deux tubes appendiculaires sont fendus sur 5mm sur leur face postérieure quelle que soit la plastie cutanée envisagée.


Second temps : réalisation de la cæcostomie de Malone

La séreuse et la musculeuse cæcale sont incisées sur la bandelette antérieure, sur environ 3cm jusqu’à la racine de l’appendice, en prenant bien soin de ne pas ouvrir la muqueuse . Ce temps est donc aseptique.
Figure 4 : Réalisation de la cæcostomie de Malone.
L’appendice est couché dans le lit muqueux et la musculeuse est refermée au dessus de lui par quatre à huit points de fil résorbable lent 4/0, « comme un uretère lors d’une transplantation rénale ». On vérifie immédiatement en appuyant sur le cæcum la continence du montage, et on doit avoir un cathétérisme très facile.
Sur le site en fosse iliaque droite préalablement repéré, la peau est incisée soit en V, soit plutôt en VR Flap ou en VQZ de Ransley [18,19], la pointe du V correspondant toujours à la refente de 5mm du tube appendiculaire. Le plan musculo aponévrotique sous-jacent est largement incisé en croix de 15mm admettant le passage d’un pouce, et le trajet est toujours oblique et descendant vers le pelvis. Le tube est suturé à la peau selon la configuration choisie, par des fils résorbables monobrin 5/0, après que la paroi cæcale ait été fixée à la paroi de part et d’autre de la stomie. Bien entendu, la facilité de sondage est vérifiée.
La réalisation des stomies avec plastie cutanée a deux avantages très importants : elle « gagne » l’épaisseur de la graisse sous-cutanée et elle évite que la muqueuse stomiale touche les habits et les tache .


Implantation de l’appendice dans la vessie

L’implantation de l’appendice ressemble à une implantation vésico-urétérale de type Cohen . La réaliser dans un éventuel agrandissement vésical étant beaucoup plus difficile que dans la vessie native, on fera en sorte de pouvoir attirer la vessie en regard de l’appendice et de l’aligner sur le site d’implantation. Il importe beaucoup que l’appendice soit implanté sur une partie de la vessie qui ne soit PAS mobile, contrairement à ce qui est représenté dans la plupart des techniques . Ce temps est très important et la souplesse de la vessie doit être appréciée pour savoir si elle pourra « monter » en regard de l’ombilic ou de la fosse iliaque. Si ce n’est pas le cas, on incisera la vessie en V à pointe postérieure qui pourra monter jusqu’à l’ombilic.
Figure 5 : Implantation de l’appendice dans la vessie.
La vessie est classiquement ouverte en bivalve, avec l’objectif d’obtenir une valve vésicale droite qui pourra monter et être fixée à la paroi en regard de la stomie, offrant un trajet le plus direct possible en direction du col de la vessie .
Figure 6 : Implantation de l’appendice : détails.
Un trajet antireflux est réalisé sur deux centimètres au moins. L’appendice y est positionné et suturé à la vessie par cinq points de mono filament 5/0 résorbable lent, dont les deux les plus inférieurs prennent très solidement le muscle vésical.
L’appendice est également fixé à la face externe de la vessie par un point qui tend lui aussi à allonger le trajet anti reflux. Le lambeau vésical sera fixé à la paroi abdominale par deux points de 2/0 de part et d’autre de la future stomie, après intubation de celle-ci par une sonde Ch 14. La partie pariétale et cutanée du geste est la même que pour la cæcostomie de Malone.
On peut alors soit refermer la vessie si celle-ci est de grande capacité, soit réaliser l’agrandissement vésical après prélèvement de 20cm d’iléon. Le drainage vésical est assuré par une sonde urétrale et la sonde de Foley intubant la stomie. En cas d’impossibilité de drainage urétral, la vessie est drainée par une grosse sonde de cystostomie.


Soins postopératoires

Les soins spécifiques incluent un lavage vésical réalisé deux à trois fois par 24heures afin d’assurer l’élimination du mucus, surtout en cas d’agrandissement vésical, et d’éviter une mauvaise vidange vésicale.
Les lavements antérogrades par la sonde du Malone sont débutés après une semaine, en pratique dès que le patient est capable de tenir 20 à 30minutes sur les toilettes.
La vessie, surtout si elle a été agrandie est maintenue vide pendant au moins 15 jours. L’ablation de la sonde de la cystostomie continente a lieu au 20e jour, et l’apprentissage des autosondages débute aussitôt.
La sonde dans l’orifice de cæcostomie est laissée en place quatre à six semaines, puis retirée. Afin de limiter le risque de sténose à ce niveau, on conseille plusieurs sondages par jour dans l’orifice de cæcostomie pendant quelques mois.


Complications précoces

Les complications les plus fréquentes sont essentiellement cutanées : abcès (principalement au niveau du Malone), sténoses superficielles et traitées par un geste rapide (dilatation, reprise de cicatrice) .
Les sténoses du tube appendiculaire sont rares en l’absence de traumatisme. Avec cette technique, nous n’avons jamais eu de fuites d’urine par la cystostomie quand celle-ci est implantée directement dans la vessie. Les fuites de gaz ou matières au niveau de la cæcostomie sont très exceptionnelles avec cette technique.
Les points essentiels à retenir
  • L’appendice doit être considéré comme un uretère à implanter en anti reflux.
  • L’implantation dans la vessie doit être réalisée dans un segment fixe de la vessie : pour ce faire, il suffit de fixer la vessie à la paroi abdominale de part et d’autre de la stomie.
  • L’appendice de 4cm est assez long pour aller de la vessie à la zone aponévrotique, mais pas jusqu’à la peau : c’est la raison pour laquelle une plastie cutanée ou la résection du fond ombilical est toujours nécessaire.
Conclusion
Savoir qu’un tube appendiculaire court permet de fabriquer une excellente cystostomie continente et facile à cathétériser, ouvre des perspectives simples à réaliser pour la prise en charge des troubles de la vidange colorectale d’origine neurologique. La réalisation d’un montage Mitrofanoff/Malone par partition appendiculaire en est certainement un des moyens les plus efficaces.


Conflit d’intérêt

Aucun.