Sphincter urinaire artificiel AMS 800® : que faire en cas de défaillance ? Présentation d’un algorithme diagnostique et thérapeutique devant une récidive de l’incontinence chez un patient porteur d’un sphincter urinaire artificiel

03 avril 2014

Mots clés : Sphincter urinaire artificiel, complication, incontinence urinaire
Auteurs : P. Roulette, X. Gamé
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F2-F6
Introduction : Le sphincter urinaire artificiel AMS 800® (SUA) est le traitement de référence de l’incontinence urinaire sévère par insuffisance sphinctérienne de l’homme et de la femme si elle est associée à un urèthre fixé.
Méthodes : Après revue de la littérature, un algorithme devant une dysfonction d’un SUA a été établi.
Résultats : Il faut éliminer un défaut de manipulation, une infection urinaire basse, une modification du fonctionnement de l’appareil vésico-sphinctérien, vérifier l’intégrité du SUA par imagerie, éliminer une érosion uréthrale par cystoscopie. En cas de révision, si le SUA a moins de 5ans, il est possible de ne changer que l’élément défectueux, au-delà il paraît préférable de tout changer. En cas d’érosion, un état local septique nécessite d’explanter l’ensemble du SUA, sinon, il est possible de ne retirer que la manchette. Si l’urèthre a été abordé, il convient d’attendre 28jours avant d’activer le SUA.


Introduction

Le sphincter urinaire artificiel (SUA) AMS 800® est une prothèse implantable constituée de trois éléments en élastomère de silicone solide : une manchette occlusive péri-uréthrale, un ballon régulateur de pression en position abdominale et une pompe de contrôle scrotale ou dans les grandes lèvres. Ces éléments sont reliés par des tubulures résistantes aux plicatures. Il s’agit d’un système hydraulique habituellement rempli par du liquide radio-opaque et isotonique, sauf pour les patients ayant une allergie à l’iode injectable pour lesquels sera utilisé du sérum physiologique . Son objectif est de se substituer aux fonctions du sphincter externe de l’urèthre. Son ouverture est contrôlée par le patient et l’occlusion de l’urèthre se fait automatiquement par équilibrage de pression entre le réservoir et la manchette.
Figure 1 : Sphincter urinaire artificiel AMS 800®.
Il est le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort sévère par insuffisance sphinctérienne de l’homme et de la femme ayant un urèthre fixé.
Les contre-indications en sont une déficience intellectuelle, des troubles de la dextérité, un manque de motivation, une mauvaise observance thérapeutique, une incontinence urinaire due ou compliquée par une obstruction irréversible des voies urinaires inférieures ou en cas d’hyperactivité détrusorienne irrémédiable . La stérilité des urines ainsi que le bilan d’hémostase doivent être vérifiés avant l’implantation.
Les premiers sphincters urinaires artificiels ont été posés en 1972 . Le dispositif s’est perfectionné au fil du temps. La version définitive est celle de 1987. Chez l’homme, le taux de continence après implantation de sphincter urinaire artificiel varie entre 61 et 100 % (défini par le port de zéro à une garniture par jour) . Le taux de satisfaction des patients varie entre 85 et 95 % [4,5]. Le taux de révision est de 21 % et peut être secondaire à une atrophie uréthrale (52,9 %), une érosion uréthrale (17,6 %), une infection (3,4 %) ou un dysfonctionnement mécanique (73,9 %) . Chez la femme, le taux de continence est de 82 % (dans le sous-groupe de femmes chez lesquelles une hyperactivité vésicale était associée) et 89 % sans hyperactivité vésicale associée.
Les dysfonctionnements se manifestent généralement par une récidive ou une majoration de l’incontinence urinaire qui peut résulter d’une diminution de la compliance vésicale responsable d’une augmentation de la pression intra-vésicale lors de la phase de remplissage ou d’une hyperactivité détrusorienne, d’une atrophie ou d’une érosion uréthrale en regard de la manchette ou d’un mauvais fonctionnement du dispositif.
Le taux d’érosion constaté dans la littérature est de 8,5 % . Les érosions précoces (3 à 4 mois) sont souvent dues à une plaie uréthrale peropératoire ou à une activation trop précoce du SUA. Les érosions tardives surviennent principalement en cas de manœuvre intra-uréthrale, chez un patient dont le SUA n’a pas été désactivé . Les causes les plus fréquentes de récidives de l’incontinence urinaire après implantation d’un sphincter urinaire artificiel sont résumées dans le .
Tableau I : Causes de récidive d’incontinence urinaire les plus fréquentes après mise en place d’un sphincter urinaire artificiel.
Chez les femmes
Causes mécaniques (13,6 %)
Causes non mécaniques (12,9 %)
Infection (4,8 %)
Érosion vaginale (3,2 %)
Érosion uréthrale (1,9 %)
Érosion des grandes lèvres (1,9 %)
Érosion vésicale (1,1 %)
Apparition de novo d’une hyperactivité détrusorienne (21,6 % )
Chez les hommes
Causes mécaniques (de 13 % à 25,2 %[6,9])
Fuite au niveau de la manchette (13,4 %)
Fuite au niveau de la pompe (2,5 %)
Autres
Causes non mécaniques (de 73,11 % à 83 %)
Atrophie urétrale (de 52,11 % à 58 %)
Érosion urétrale (de 17,6 % à 25 %)
Infection (de 3,4 % à 4 %)
Taille de la manchette (3,4 %)
Dans la mesure où, à notre connaissance, il n’existe pas d’algorithme diagnostique proposé par les différentes sociétés savantes d’urologie face à un dysfonctionnement d’un SUA, le but de cet article était, à partir d’une revue de la littérature de proposer un tel outil.


Bilan à réaliser en cas de défaillance

En cas de défaillance, il est important de procéder par étapes standardisées afin d’obtenir un diagnostic et une attitude thérapeutique adaptée .
Figure 2 : Algorithme de prise en charge d’une récidive d’incontinence urinaire chez un patient ayant une récidive d’incontinence urinaire.


Interrogatoire et examen clinique

Dans un premier temps, il est important de revoir avec le patient comment il utilise son sphincter afin d’éliminer tout problème lié à un défaut de manipulation ou à une désactivation.
La présence de signes inflammatoires locaux peut orienter vers une infection du matériel et imposer une prise en charge urgente pour explantation.
Les signes fonctionnels orienteront vers les différentes hypothèses diagnostiques :
  • des fuites urinaires d’apparition brutales évoqueront plutôt une origine mécanique ;
  • des fuites urinaires d’apparition progressives permanentes ou une sensation d’inconfort, des douleurs, des brûlures évoqueront plutôt une érosion uréthrale ;
  • des fuites urinaires d’apparition progressives mais non permanentes évoqueront plutôt une atrophie uréthrale ;
  • une notion d’urgenturie évoquera plutôt une hyperactivité vésicale.


Examens biologiques

Un examen cyto-bactériologique des urines vérifie l’absence d’infection urinaire qui nécessiterait une antibiothérapie adaptée.


Examens d’imagerie

La deuxième étape consiste à réaliser une échographie abdominale et une radiographie de bassin de face sphincter fermé et ouvert.
L’échographie permet de s’assurer du bon remplissage du réservoir en mesurant son diamètre dont la taille habituelle est de 3,5cm.
La radiographie permet de s’assurer de la présence de liquide radio-opaque dans le système, y compris dans la manchette sphincter fermé et de son bon fonctionnement si la manchette se vide après manipulation de la pompe.


Fibroscopie urinaire

La fibroscopie urinaire a pour objectif de s’assurer de l’intégrité de l’urèthre. La manipulation du sphincter fibroscope en place permet de s’assurer de l’occlusion complète de la lumière uréthrale sphincter fermé et de sa bonne ouverture sphincter ouvert.


Bilan urodynamique

Si tout le bilan est normal (radiographie et/ou échographie et fibroscopie) ou si le patient décrit des épisodes d’urgenturie ou s’il a des antécédents de radiothérapie pelvienne, une vessie neurologique, il faut réaliser un bilan urodynamique à la recherche d’un trouble de la compliance ou d’une hyperactivité détrusorienne.
L’étude du comportement vésical est alors réalisé par cystomanométrie, sonde introduite après désactivation du SUA.


Conduite à tenir selon la situation


Le réservoir est dégonflé

Si le réservoir est dégonflé, cela est évocateur d’une fuite sur le système. Il convient alors d’envisager une révision chirurgicale de l’ensemble du matériel. Chaque élément doit être vérifié et si le sphincter a été implanté il y a moins de 5ans, il nous paraît possible de ne changer que les éléments défectueux. En revanche, si la pose est plus ancienne, il nous paraît préférable de changer l’ensemble des éléments du sphincter.


Le réservoir est intact

Si l’urèthre est normal à la fibroscopie avec une fermeture incomplète de sa lumière, il s’agit vraisemblablement d’une atrophie uréthrale. La prise en charge passe par une nouvelle intervention pour remplacer la manchette pour une taille inférieure en fonction de la mesure peropératoire.
Si l’urèthre est intact avec une occlusion complète de sa lumière sphincter fermé, un bilan urodynamique doit être réalisé et un traitement adapté au fonctionnement vésical envisagé.
Si la fibroscopie montre une érosion uréthrale : la prise en charge dépend de l’état local. En cas d’infection, il convient de retirer tout le sphincter. En l’absence d’infection et si les conditions locales le permettent, il paraît possible de ne retirer que la manchette. Dans tous les cas, il convient de réaliser des prélèvements et d’envoyer le matériel retiré en bactériologie.


Gestion périopératoire

Lors du changement du sphincter ou d’un de ses éléments, il est important de se souvenir que chaque marque de produit de contraste a sa propre dilution, il faut donc se référer aux abaques (). Pour un changement partiel du SUA, et en cas de doute sur la compatibilité entre le produit radio-opaque initial et le nouveau produit, il convient de rincer les éléments maintenus en place avec du sérum physiologique avant de procéder à leur remplissage.
Tableau II : Recommandations pour préparer le liquide de remplissage .
Produit de contraste et dilution Fabricant
30 cc Conray 43 + 60 cc H2O stérile Mallinckrodt®
60 cc Cysto Conray II + 15 cc H2O stérile Mallinckrodt®
60 cc Hypaque-Cysto + 58 cc H2O stérile Nycomed®
60 cc Isovue 200 + 23 cc H2O stérile Bracco®
57 cc Isovue 300 + 60 cc H2O stérile Bracco®
38 cc Isovue 370 + 60 cc H2O stérile Bracco®
60 cc Omnipaque 180 + 14 cc H2O stérile Nycomed®
60 cc Omnipaque 240 + 38 cc H2O stérile Nycomed®
57 cc Omnipaque 300 + 60 cc H2O stérile Nycomed®
48 cc Omnipaque 350 + 60 cc H2O stérile Nycomed®
53 cc Télébrix 12 + 47 cc H2O stérile Laboratoire Guerbel®
Lors de la révision, si l’urèthre n’a pas été abordé, le sphincter pourra être activé à l’ablation de la sonde. Dans le cas contraire, il convient de respecter un délai de 4 à 6 semaines avant de l’activer.


Conclusion

Le sphincter artificiel urinaire AMS 800® est le traitement de référence de l’incontinence urinaire sévère par insuffisance sphinctérienne de l’homme et, lorsqu’il est associé à un urèthre fixé chez la femme. En cas de récidive de l’incontinence, il faut procéder par étape : éliminer un défaut de manipulation ou une infection urinaire basse, vérifier l’intégrité du système par imagerie simple et faire la différence entre atrophie et érosion uréthrale grâce à la fibroscopie uréthro-vésicale.
Les points essentiels à retenir
  • En cas de récidive de l’incontinence après mise en place d’un sphincter urinaire artificiel, il faut :
    • vérifier avec le patient l’utilisation du SUA,
    • réaliser un ECBU,
    • prescrire une radiographie du bassin de face, SUA ouvert et fermé associée à une échographie pelvienne pour vérifier l’intégrité du système.
  • En cas de normalité, réaliser une cystoscopie pour éliminer une érosion uréthrale.
  • Demander un bilan urodynamique si le bilan est normal.
  • En cas d’atrophie uréthrale ou de panne du matériel, si le sphincter a moins de 5ans, il est possible de ne changer que l’élément défectueux, au-delà il paraît préférable de changer tout le SUA.
  • En cas d’érosion, un état local septique nécessite d’explanter l’ensemble du SUA, sinon, il est possible de ne retirer que la manchette.
  • Si l’urèthre a été abordé, il convient d’attendre 4 semaines avant d’activer le SUA.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient Pierre Tardits pour son aide dans l’élaboration de l’algorithme.