Spécial EAU 2012 : Tumeurs urothéliales

06 janvier 2011

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F69-F73

Diagnostic

Une analyse de la méthylation des ilôts CpG a permis de développer un biomarqueur urinaire afin de détécter la récidive de TVNIM (Abstract 328). Les mettent en évidence la sensibilité et la spécificité de ce biomarqueur seul ou couplé à FGFR3 urinaire. Enfin, la permet de comparer la sensibilité de ce biomarqueur par rapport à la cytologie urinaire en fonction du grade tumoral.
Figure 1 : a et b.Courbes ASC du marqueur seul ou couplé à FGFR3.
Figure 2 : Comparaison de la sensibilité de ce biomarqueur par rapport à la cytologie urinaire en fonction du grade tumoral.

Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

Les tumeurs de stade pT1 de haut grade ont les taux de récidive et de progression les plus importants des TVNIM. Le traitement de référence est la BCGthérapie. L’EORTC a présenté les résultats de l’étude sur la BCGthérapie comparant, d’une part, un tiers de dose versus dose complète et, d’autre part, un an de traitement d’entretien versus trois ans (Abstract 1050). À la fois les patients ayant eu un tiers de dose et ceux ayant eu un traitement d’entretien court (un an) présentaient des survies sans récidive diminuées .
Figure 3 : Courbes de survie sans récidive en fonction de la durée du traitement d’entretien (un versus trois ans) et de la dose (dose complète versus un tiers de dose).
Aucune différence n’a été mise en évidence dans cette étude concernant la survie sans progression, la survie globale et l’arrêt du traitement pour toxicité .
Figure 4 : Courbes de survie sans progression et desurvie globale en fonction de la durée du traitement d’entretien (un versus trois ans) et de la dose (dose complète versus un tiers de dose).
Une étude suédoise s’est intéréssée à l’intérêt du traitement d’entretien par BCG en cas d’absence de tumeur visible lors de deux cystoscopies consécutives après traitement par BCG (Abstract 964). De manière retrospective, deux groupes de patients ont été comparés, un sans traitement (n=389) et un avec (n=66). Le taux de récidive et de progression n’étaient pas statistiquement significatifs bien que le taux de récidive et était inférieur dans le groupe avec traitement (29 % vs. 36 %).
Les instillations endovésicales de keyhole limpet hémocyanine ont été comparées à la mitomycine C dans un éssai randomisé néerlandais incluant 553 patients ayant une TVNIM (Abstract 1051). La survie sans récidive était statistiquement diminuée dans le groupe keyhole limpet hémocyanine .
Figure 5 : Courbe de survie sans récidive selon la méthode de Kaplan–Meier comparant keyhole limpet hémocyanine et mitomycine C chez 553 patients présentant une tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM).

Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

Le traitement de référence du cancer de la vessie infiltrant chez l’homme est la cystoprostatectomie totale par laparotomie. Depuis quelques années, une technique laparoscopique a été développée. Plus récemment, cette technique laparoscopique pure est supplantée par la technique robot-assistée. Deux abstracts au cours de ce congrès se sont intéressés aux résultats perioperatoires et oncologiques de cette technique. Une équipe danoise a présentée son expérience de 66 patients consécutifs (incluant la courbe d’apprentissage) de mars 2009 à septembre 2011 (Abstract 709). Parmi eux, 27 (58 %) des patients avaient eu un Bricker et 28 (42 %) patients une entérocystoplastie. Les deux parties de l’intervention (cystectomie et remplacement) étaient réalisées en laparoscopie. Les résultats présentés étaient prometteurs malgré un taux de conversion de 18 %. Le temps opératoire moyen était de 320minutes et la perte sanguine de 300mL. À noter, qu’un curage ganglionnaire étendu était réalisé (nombre moyen de ganglions prélevés : 23).
Figure 6 : Temps opératoire moyen incluant la courbe d’apprentissage (cystectomie laparoscopique robot-assistée et remplacement vésical).
Une équipe allemande a présenté ses résultats du programme fast-track de cystectomie laparoscopique robot-assistée. Ce programme fast-tract comprend en plus de la chirurgie « mini-invasive », des procédures anésthésiologiques, une prise en charge de la douleur et un programme de réhabilitation postopératoire dédiés. Les résultats de ce programme novateur ont été analysés de manière rétrospective sur 31 patients et comparés à 31 patients non fast tract. La résume les soins peripératoires au cours de ce programme. Le temps de drainage, le temps avant mobilisation et la reprise de l’alimentation normale étaient significativement améliorés dans le groupe fast-tract.
Figure 7 : Prise en charge périopératoire au cours du programme fast-tract.
Sonpavde et al. ont récemment rapporté que la survie sans récidive à deux et trois ans serait corrélée à la survie spécifique après cystectomie totale et pourrait constituer un critère de jugement principal plus précoce pour des essais cliniques notamment de chimiothérapie adjuvante. Le groupe collaboratif allemand a effectué une validation externe de cette donnée sur une série de 2483 patients (Abstract 872). Le taux de concordance était de 86,5 et 90,1 % entre survie spécifique et survie sans récidive à deux et trois ans, respectivement .
Figure 8 : Concordance entre survie spécifique et survie sans récidive (à deux et trois ans) après cystectomie totale chez 2483 patients.
Le rôle pronostique du genre féminin a été étudié à partir du registre de tumeurs de vessie invasives suédois sur 26 605 patients de 1997 à 2010 (Abstract 870). Le genre féminin était un facteur péjoratif de survie spécifique indépendamment du stade de la maladie (T2–T4).
Le statut des marges d’exérèse est également un facteur pronostique en cas de cystectomie. Une étude multicentrique du CCAFU a rapporté un taux de marges chirurgicales positives de 9,2 % sur 1617 cystectomies. Le siège le plus fréquent était la graisse périvésicale, sans doute en raison de la fréquente réalisation d’examens extemporanés des recoupes uréthrales et urétérales. Dans la majorité des cas, les patients avaient des tumeurs localement avancées avec atteinte ganglionnaire.
L’invasion lymphovasculaire est un facteur pronostique reconnu des tumeurs urothéliales. Le groupe collaboratif allemand s’est intéressé à la signification pronostique de la présence d’invasion lymphovasculaire périganglionnaire en cas de métastases ganglionnaires (Abstract 558). Cette invasion lymphovasculaire était présente chez 39 % des 158 patients de l’étude et était corrélée de manière indépéndante à la survie spécifique .
Figure 9 : Invasion lymphovasculaire périganglionnaire.
La régression tumorale après chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostique de survie. L’équipe de Bern a présentée une classification en trois grades de cette régression tumorale permettant de prédire en analyse uni et multivariée la survie globale des patients (Abstract 557).

Tumeurs de la voie excrétrice supérieure

L’équipe collaborative française a présentée au cours de ce congrès ces résultats sur le rôle pronostique de l’envahissement des marges chirurgicales après néphrourétérectomie (n=692 patients). Leur étude a confirmé que la présence de marges chirurgicales positives était un facteur pronostique important vis-a-vis du risque de récidive métastatique (mais pas corrélée à la survie spécifique en analyse multivariée). En cas de marge positive, la question d’un traitement adjuvant doit être posée (Abstract 771).
L’incidence de syndromes HNPCC chez les patients présentant une tumeur de la voie excrétrice supérieure semble sous-estimé. Ainsi, une étude sur 1122 patients a permis à l’aide d’un questionnaire de mettre en évidence que 239 patients (21,3 %) était à risque (Abstract 448).


Annexe 1. Matériel complémentaire