Spécial EAU 2012 : Cancer du rein, lithiase urinaire

06 janvier 2011

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F74-F75


Cancer du rein (RCC)


Recherche fondamentale

Une équipe a suggéré que l’ablation thermique des tumeurs lors de la radiofréquence (RFA) ou la cryoablation induit une prolifération des cellules tumorales résiduelles et favoriserait la récidive locale comparé à l’exerèse chirurgicale (résumé#197). Le profil protéique du patient peut prédire la réponse thérapeutique aux inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) (résumé#315). Les micro-ARN (MiR-30c) sont impliqués dans la voie de régulation la métastasogenèse (résumé#307).


Traitement médical

Les résultats de données issue de l’étude EXIST-2 not montré l’efficacité de l’everolimus (Inhibiteur de mTOR) dans le traitement des angiomyolipomes chez des patients avec une sclérose tubereuse de Bourneville (résumé#80). Les résultats préliminaires d’une étude de phase I/II d’un vaccin adjuvant multi-peptidique a montré une induction de la réponse immunitaire (CD4+, CD8+et lymphocyte T) dans le traitement du RCC de stade III localement avancé ou métastatique en R0 (résumé#76). La compilation de plusieurs études utilisant les TKI en néo-adjuvant pour cytoréduction avant une chirurgie partielle a montré un intérêt potentiel notamment dans le groupe 5 à 7cm (résumé#78).


Traitement chirurgical : néphrectomie partielle (NP)

Des études épidémiologiques en Europe et aux États-Unis ont montré que l’accès à la NP variait en fonctions de plusieurs facteurs. En effet, les patients les plus âgés, avec plus de morbidités, les plus pauvres, les moins assurés socialement, traités dans un hôpital non universitaire ou rural avaient moins de chance d’avoir une NP (résumés#133, 134, 135). Une équipe japonaise a présenté les résultats de 118 NP réalisées sans pneumopéritoine en trocart unique (GasLESS) et sans clampage pédiculaire. La durée opératoire était de 190min. Les pertes sanguines moyennes étaient de 186mL. Les complications majeures et mineures étaient respectivement de 3 et de 15 %. Le taux de marge positive était de 10 % (résumé#143). La NP robot-assistée ou coelioscopique avec « zéro-ischémie » a été rapportée sur une série de 102 tumeurs chez 99 patients (résumé#257). Les pertes sanguines étaient d’environ 200mL. Une reconstruction 3D de la vascularisation tumorale améliore la dissection et réduit les pertes sanguines peropératoires lors de la NP robot-assistée (résumé#250). La notion de « trifecta » dans la NP robot-assistée a été rapportée : marges négatives, durée d’ischémie chaude<à 20minutes sans complications per- ou postopératoires (résumé#29).


Traitement chirurgical : néphrectomie totale(NT)

Une équipe a rapporté que la thrombocytose postopératoire (>400 000/mm3) était un facteur de risque indépendant de la réduction de la survie spécifique après une NT dans une cohorte de 3129 patients pour un RCC localisé avec un suivi moyen de 69,5 mois. La survie spécifique à dixans était passée de 77,5 à 44,9 % (résumé#1019). Les patients qui ont un performans status1 et un ratio Neutrophile/lymphocyte0,4 sur la NFS préopératoire ne sont pas de bons candidats à la chirurgie cyto-réductive dans les RCC de stade IV à cause du pronostic péjoratif de leurs maladie (résumé#1020). Une excision de la VCI et un remplacement prothétique peuvent être envisagés chez les patients avec un large thrombus cave ou un thrombus infiltrant (résumé#89).


Traitement mini-invasif et surveillance

La cryoablation percutanée est faisable avec environ 5 % de complications de grade II ou plus selon Clavien. Le suivi ce cette étude est insuffisant (19 mois) pour tirer des conclusions sur le résultat oncologique (résumé#1111). L’âge et la morbidité ne sont pas des facteurs de risque indépendant de complication lors de la cryoablation selon une autre équipe (résumé#1112). Une étude a comparée rétrospectivement les résultats de la RFA et le NP chez des patients avec un rein unique (résumé#1113). La RFA avait de meilleurs résultats fonctionnels. La survie sans récidive était comparables (p=0,0865), mais la progression des métastases était plus rapide chez les patients traités par RFA. Les petites masses rénales (PMR) sont de plus en plus surveillées (résumé#1120). Les résultats oncologiques à court terme sont équivalents (résumé#1118) mais il est nécessaire d’établir un schéma de surveillance précis. En effet, 10 % des patients préalablement suivi activement pour des PMR avaient des métastases avec une taille tumorale moyenne 40mm. La progression de la taille était le meilleur critère pour arrêter la surveillance active (résumé#1117).


Lithiase urinaire


Facteurs de risque, nouvelles thérapeutiques

Un IMC> à 30 Kg/m2 et le syndrome métabolique sont des facteurs de risque de calculs d’acide urique. Cependant, les résultats de traitement chez ces patients sont identiques aux patients de poids normal (résumé#97). La lithogène expose à un risque d’ostéopénie (résumé#99). Un résumé a rapporté qu’une extrémité affutée du lithotriteur permettait l’obtention de plus gros fragments lors de la NLPC (résumé#100). Par ailleurs, un certains nombre de ont présenté des modèles de simulation dans le traitement des calculs (résumés#103, 104, 105).


Urétéroscopie souple (URSS)

Une équipe a suggérée que la LEC préalable à la l’URSS pouvait rendre celle-ci plus difficile (résumé#378). L’URSS à une place en première ligne thérapeutique pour les calculs de moins de 2cm. Plusieurs études ont remis en cause la limite de 2cm pour l’URSS avec des résultats satisfaisants pour des calculs de taille supérieure (résumés#375, 380, 381). Un système d’assistance robotique dans le contrôle des urétéroscopes déjà commercialisés a été présenté. Il permet un contrôle à distance en dehors du champ d’irradiation (résumé#387).


Urétéroscopie rigide (URS)

Un score de lésion urétéral endoscopique (EUIS : Endoluminal Ureteral Injury Scale) a été validé sur 435 patients. Il permet de l’indication du drainage urétéral et sa durée (résumé#492). L’URS a une place dans le traitement des calculs en urgence (résumé#493) et les variations anatomiques (reins pelviens, transplants) ne sont pas un obstacle à l’URS ou à la NLPC (résumés#498, 499). Une étude multicentrique a rapporté une nouvelle approche pour le traitement externe des calculs en utilisant des électro-pulsations. Le taux de patients « sans fragments » étaient de 89,5 % (résumé#496).


Traitement médical et recherche fondamentale

L”infection à Escherichia Coli induit des réactions inflammatoires favorisant la lithogenèse (résumé#857). Par ailleurs, un groupe a rapporté le rôle d’absorption des cristaux de d’oxalate par les macrophages. Ces derniers pouvaient être stimulés par un facteur de croissance (M-CSF) et avaient ainsi un rôle potentiel dans la prévention des calculs urinaires (résumés#852, 856). Un extrait de fruit (Tribulus terrestris) été rapporté pour avoir un rôle prophylactique et curatif de la lithiase sur un modèle murin (résumés#861, 862). Huit nouvelles mutations génétiques ont été rapportées chez des patients cystéinuriques (résumé#858).


Diagnostic et lithotritie extracorporelle (LEC)

Une densité des papilles rénale>41 HU sur une TDM sans injection était un facteur de risque de lithogenèse (résumés#943, 945). Un entraînement spécifique améliorait le succès de la LEC de 65,7 à 83,1 % (résumé#952).


Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Il n’existe plus de place pour la chirurgie ouverte dans le traitement des calculs urinaires. La NLPC a été validée dans plusieurs centres avec des résultats satisfaisants et une morbidité acceptable (résumés#1030, 1038, 1039). L’antibioprophylaxie réduit les infections post NLPC de 12 % à 4 % (résumé#1037). Les installations décubitus dorsal (supine) décubitus latérale flechie (prone flexed) ont été validées par plusieurs équipes. Une équipe (résumé#1028) a suggéré que la combinaison URSS et NLPC était optimale chez les patients qui ont une obésité morbide (BMI>35). Même si plusieurs études ont rapporté que la NLPC « tubeless » était faisable et sûre, le registre britanique et la base Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) ont montré que 76 à 91 % des NLPC avaient une néphrostomie et que le taux de patients « sans fragments » variait de 68 à 78 % (résumés#1026, 1036).


Syndrome de la jonction pyélo-urétéral (JPU)

Le traitement de la JPU chez les enfants et les adulte en trocart unique (LESS) est faisable avec des résultats comparables à ceux de la cœlioscopie classique (résumé#504). Une étude a rapporté la faisabilité de la cure de la JPU en trocart unique robot-assistée (résumé#1080). Une équipe a suggérée, après analyse d’une cohorte de 233 patients, qu’après une scintigraphie normale à 3 mois, il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres imageries de façon systématique. L’indication de celles-ci est guidée par les symptômes du patient.