Spécial EAU 2008 : Incontinence urinaire, Dysfonction sexuelle

14 décembre 2008

Auteurs : Sébastien Beley
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 2, 35-36
Les résultats sur les symptômes urinaires après pose d’un sphincter urinaire artificiel (SUA) d’une série de 84 patients montrent, après une durée de suivi moyenne de 8 ans, des résultats satisfaisants. La continence totale à l’effort était obtenue chez 75 % des patients et était plus fréquente chez les patients de sexe féminin, suggérant une meilleure efficacité du SUA lorsqu’il est placé au niveau du col vésical. Chez les patients de sexe masculin, les troubles de la miction étaient rares. Le symptôme le plus gênant était la nécessité de porter des protections (22 % des patients). La principale cause de port de protections était une incontinence urinaire par impériosité occasionnelle (Abstract 77).
Une équipe experte accueillant les patients incontinents après prostatectomie radicale, opérés par plusieurs équipes, a étudié chez 162 patients les lésions responsables, afin de permettre aux opérateurs de les éviter à l’avenir. 88 % des patients avaient une lésion causée par une faute technique lors de l’anastomose, le plus souvent par le passage d’un des points postérieurs, à travers le sphincter. Les auteurs recommandent l’utilisation d’aiguilles 5/8e afin de minimiser ce risque, et de faire une fibroscopie à tout patient présentant une diminution du jet urinaire postopératoire. Dans ce cas, si un point transsphinctérien est retrouvé, les auteurs affirment que sa section endoscopique dans un délai d’un mois au maximum améliore la continence postopératoire (Abstract 72).
Les effets anatomiques de la mise en place d’une bandelette sous-urétrale transobturatrice Advance® ont été rapportés d’après une étude portant sur 19 cadavres et 103 patients, traités pour incontinence urinaire post-prostatectomie. Les patients ont subi une urètro-cystographie rétrograde et mictionnelle pré et postopératoire, voire une IRM dynamique. La bandelette était placée en transobturateur, de dehors en dedans, et suturée à la partie proximale du bulbe urétral. La mise en tension de la bandelette déplaçait le bulbe vers le haut de 2 à 5 cm. Cette bandelette augmentait le soutènement postérieur de l’urètre membraneux, parallèlement au canal anal. La lumière de l’urètre n’était pas comprimée, la portion membraneuse de l’urètre était allongée et les études pression-débit ne montraient pas de signe d’obstruction (Abstract 68).

Dysfonction sexuelle

Une étude simple aveugle portant sur 92 sujets obèses randomisés, et présentant une dysfonction érectile définie par un score IIEF < 25, a montré qu’une augmentation modérée de l’activité physique quotidienne associée à un régime normo-calorique améliorait la fonction érectile, diminuait le surpoids et améliorait les performances physiques, de façon plus importante que le régime normo-calorique seul (Abstract 292).
Le délai avant le retour à la continence urinaire pourrait être un marqueur prédictif indépendant de la récupération sexuelle après prostatectomie radicale conservatrice. Une équipe a inclus 268 patients dans une étude retrouvant une meilleure fonction sexuelle (évaluée par l’IIEF) à un an chez les patients ayant retrouvé une continence satisfaisante (score ICI) au cours des trois premiers mois. Ces résultats étaient inchangés après ajustement de l’âge des patients et de leur score IIEF préopératoire (Abstract 293).
L’index de masse corporelle (BMI) n’affecterait pas les résultats sur la continence et la fonction érectile après prostatectomie radicale. Une étude portant sur 268 patients opérés consécutivement d’une prostatectomie radicale conservatrice bilatérale, a rapporté des différences non significatives sur ces deux paramètres (évalués par les scores IIEF et ICI-Q) chez les patients dont le BMI était supérieur à 25. Les co-morbidités, évaluées par le Charlton Comorbidity Index, ne semblaient pas jouer de rôle non plus sur la récupération de ces deux fonctions (Abstract 686).
Une étude portant sur la perte de longueur de l’urètre après prostatectomie radicale, mesurée en pré et postopératoire par IRM endorectale, a été menée chez 64 patients. Elle mettait en évidence le rôle de cette perte de longueur dans les cas d’incontinence modérée à sévère et soulignait l’importance de la préservation d’une bonne longueur d’urètre membraneux lors de cette intervention. Par ailleurs, la fibrose péri urétrale semblait jouer un rôle délétère également (Abstract 688).