Spécial EAU 2007 : Statique Pelvienne - Incontinence Urinaire de la Femme - Incontinence Urinaire Post-Prostatectomie - Lithiase Urinaire - Endo Urologie - Toxine Botulique

11 juillet 2007

Mots clés : statique pelvienne, incontinence urinaire, Lithiase urinaire, Toxine botulique, endo urologie
Auteurs : Sébastien BELEY
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 2, 14-15

I. Statique pelvienne

La cure des prolapsus génito-urinaires par voie vaginale utilisant la mise en place d'un implant fixé est une alternative récente au traitement de référence, la promonto-fixation. L'implant est fixé par trois bras de chaque côté. Deux bras antérieurs, transobturateurs, et un bras postérieur, passé à travers le ligament sacro épineux. Ces bras sont mis en place au cours d'une procédure mini invasive. Une étude anatomique portant sur dix cadavres a permis de mettre en évidence les rapports de la prothèse avec les éléments vasculaires et nerveux du pelvis. La mise en place du bras antérieur supérieur entraîne un risque potentiel pour les pédicules pudendal et obturateur. Celle du bras postérieur se fait à proximité du nerf glutéal cutané. Ces données doivent nous inciter à la plus grande prudence lors de la pose de cette prothèse et au respect strict de la technique opératoire. (Abstract 865)

Le traitement de référence de ces prolapsus demeure la promontofixation ouverte ou laparoscopique. Une équipe française rapporte les résultats à long de son expérience initiale en laparoscopie. 186 patientes opérées successivement de 1998 à 2002, avec un suivi médian de 60 mois, ont été évaluées par un auto questionnaire sur le résultat chirurgical et la qualité de vie à long terme. Aucune complication majeure n'est rapportée au cours de cette expérience initiale. Le taux de satisfaction est de 84% et 75% pour la qualité du résultat chirurgical et pour la qualité de vie respectivement. La voie d'abord laparoscopique est mini invasive et permet d'obtenir un bon résultat fonctionnel, stable à long terme.(Abstract 867)

II. Incontinence urinaire de la femme

Les résultats préliminaires de l'analyse du premier registre international des bande-lettes sous urétrales ont été rapportés par une équipe française. Ils concluent à une meilleure efficacité et à une sécurité accrue en cas d'utilisation d'une bandelette de polypropylène de type 1. Ce registre collecte les données de 39 chirurgiens européens pour la plupart. 739 patientes avaient été incluses au moment de cette analyse, 70% opérées par voie trans-obturatrice. Ont été évalués les complications, per- et post-opératoires, et les résultats sur la continence à 3 mois. Une cohorte plus importante et un suivi plus long devraient permettre de comparer les deux voies d'abord et d'établir l'existence de facteurs pronostics avant implantation d'une bandelette sous urétrale. (Abstract 831)

L'utilisation de bandelettes sous urétrales en biomatériau (Pelvicol ®) a été préconisée par certaines équipes. Les indications préférentielles seraient les incontinences mixtes, avec une composante d'hypera-ctivité détrusorienne, et les incontinences urinaires d'effort avec une composante d'insuffisance sphinctérienne, nécessitant de poser la bandelette en tension. Une étude rapporte l'expérience d'une équipe hollandaise, à propos de 31 cas. 11 femmes avaient une hypermobilité urétrale isolée, 14 avaient une composante d'insuffisance sphinctérienne, 6 avaient une incontinence mixte. Les bons résultats à 3 mois (80% de succès) se sont dégradés avec 50% de succès seulement à un an. Les bandelettes de Pelvicol ® donnent de bons résultats initiaux pour le traitement des incontinences urinaires complexes mais les résultats à plus long terme n'en font pas une solution satisfaisante. (Abstract 830)

III. Incontinence urinaire post prostatectomie

Quelle définition utiliser pour la continence après prostatectomie radicale ? Faut-il considérer continents les patients portant une protection en raison de fuites occasionnelles? Le manque de consensus gêne la comparaison entre les études. Une étude de la qualité de vie de 175 patients, 2 semaines avant puis 6 et 12 semaines après prostatectomie radicale a été menée. Le questionnaire utilisé est le EORTC QLQ-C30, le recueil des données était prospectif. Les patients étaient répartis en trois groupes : pad test <1 g (ICS 0), ICS 0 mais fuites occasionnelles et port de protection (ICS 0+) et pad test 1-10 g (ICS 1). Une analyse des réponses au questionnaire a mis en évidence une différence significative entre les trois groupes, montrant un retentissement sur la qualité de vie en cas de port d'une protection. Les auteurs conseillent de se tenir à la définition de la continence suivante : « ne porte jamais de protection, n'a jamais de fuite ». (Abstract 515)

La continence post-prostatectomie pourrait être améliorée par la suspension de l'anastomose vésico-urétrale ? Une équipe japonaise a comparé ses résultats sur la continence après 60 prostatectomies radicales rétropubiennes, de façon prospective et en simple aveugle. 30 patients ont eu une suspension de l'anastomose lors de la prostatectomie radicale, et 30 non. La continence était évaluée à l'aide d'un questionnaire, à une semaine, un mois, trois mois puis six mois. Les résultats montrent une différence significative avec un retour plus précoce de la continence. (Abstract 516)

Les séries permettant d'évaluer les résultats de la prostatectomie radicale laparosco-pique sont rares. Une revue de 1000 interventions consécutives a permis d'évaluer la continence de façon pros-pective. Le suivi médian était 29 mois (7,2-69,7). 76% des patients ne portaient pas de protection ou n'en portaient qu'une seule par jour. Les auteurs concluent à une efficacité similaire à la prostatectomie radicale rétro pubienne pour la préser-vation de la continence. (Abstract 625)

IV. Lithiase Urinaire

En cas de calcul de l'uretère distal, l'utilisation d'un alpha bloquant (doxazosine) en plus du traitement habituel de la colique néphrétique permet un taux plus élevé d'expulsion de calculs et une diminution de la douleur. Ce sont les résultats de l'étude prospective en double aveugle de 97 patients traités pour colique néphrétique sur calcul de l'uretère distal. (Abstract 774)

La lithotritie extra corporelle (LEC) en urgence pour colique néphrétique est une option thérapeutique efficace. Une étude a porté sur 70 cas consécutifs de colique néphrétique. Les calculs étaient situés dans l'uretère proximal (32%) ou distal (68%). Ils mesuraient de 5mm à 20 mm. La crise de colique néphrétique était non compliquée. Les patients étaient répartis en deux groupes, un groupe était traité en urgence, l'autre à 20 jours de la crise douloureuse. Le traitement par LEC en urgence a permis de diminuer la durée de séjour, d'augmenter le taux d'expulsion du calcul à 24 heures et à 3 mois, et de diminuer le nombre de retraitements et d'urétéroscopie. (Abstract 778)

V. Endo Urologie

Les performances optiques du nouvel urétérorénoscope souple (URS-S) digital ACMI DUR-D ont été comparées à celles des 3 URS-S standarts les plus récents (ACMI, STORZ, OLYMPUS). Les mêmes séquences vidéo ont été enregistrées avec chacun des endoscopes. La qualité de chaque séance a été évaluée par un panel de 10 urologues et de 10 infirmières. Les résultats montrent une différence significative en faveur des qualités optiques de l'URS-S digital, quel que soit le panel interrogé. (Abstract 983)

Une étude prospective portant sur 46 patients porteurs d'une sonde JJ a montré l'intérêt d'un traitement par alpha bloquant afin de diminuer la pollakiurie diurne et nocturne, les impériosités et les douleurs liées à la sonde. L'alpha bloquant était supérieur au placebo et au phloroglucinol. (Abstract 981)

Une urétéroscopie (URS), rigide ou souple, devrait être réalisée au cours d'une hospitalisation de jour. C'est la conclusion de l'expérience d'une équipe londonienne qui en fait l'essai sur 27 patients consécutifs. Les patients étaient tous traités pour lithiase du haut appareil. 80% des patients après URS rigide étaient drainés par une sonde JJ, 50% après URS souple. 3 patients ont été hospitalisés plus longtemps, pour douleur, sepsis ou insuffisance rénale aigue. Aucune complication après la sortie de l'hôpital n'a été rapportée lors de l'enquête réalisée. L'équipe rapportant ces résultats pratique désormais les urétéroscopies en ambulatoire en cas d'absence de complication per opératoire. (Abstract 991)

VI. Toxine botulinique

Une équipe a communiqué les résultats de 5 ans de pratique de traitement par toxine botulinique A (BTX A) des hyperactivités détrusoriennes réfractaires aux anticho-linergiques. 180 patients ont été traités. L'âge moyen était 58 ans. La BTX A (100 UI) était injectée dans 30 sites différents de la surface détrusorienne. L'efficacité était évaluée sur les symptômes mictionnels, le bilan urodynamique (dont la capacité vésicale maximale) et la qualité de vie.

Les auteurs, au vu d'un suivi moyen de 5.5 ans, concluent à une efficacité du traitement sur les critères subjectifs et objectifs de l'évaluation des patients. Une amélioration significative de la qualité de vie était également constatée. Le taux de rechute était de 28% et la durée moyenne avant cette rechute, 11 mois.

Cette période était plus longue au fur et à mesure des re traitements successifs. (Abstract 896)

Références

Résumés du 22ème congrès européen d'urologie de l'EAU.