Spécial EAU 2007 : Carcinomes urothéliaux - Lithiase - Transplantation Rénale

11 juillet 2007

Mots clés : carcinomes urothéliaux, Lithiase, tansplantation rénale
Auteurs : Francis DUBOSQ
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 2, 8-10

A. Carcinomes urothéliaux

1. Carcinomes urothéliaux des voies excrétrices supérieures

a) Pronostic

L'analyse rétrospective de la survie spécifique de 269 cas (3 centres européens) sur 24 ans a mis en évidence 5 facteurs pronostiques indépendants (#356, Gottardo) : stade pT de la lésion initiale (HR=3,685 ; p<0,001), pN+ (HR=3,606 ; p=0,001), multifocalité sur le haut appareil (HR=2,315, p<0,017), tumeur vésicale invasive synchrone (HR=3,615 ; p=0,001), antécédents de tumeurs vésicales (HR=1,679 ; p=0,023).

Une équipe italienne a mis en évidence pour les tumeurs pT3-pT4 le rôle pronostique sur la survie spécifique du nombre de ganglions ôtés par curage lors d'une chirurgie radicale (#795, Roscigno).

2. Carcinomes urothéliaux vésicaux invasifs (MI-UCC)

a) Facteurs pronostiques

L'étude (#354, Colombo) de 102 stades pT0 sur pièce de cystectomie après le diagnostic par résection de tumeurs T1 (31,9%) et T2 (68,1%) a montré 4,9% de N+ (15 ganglions en moyenne), une mortalité spécifique de 14 ,3%, une survie spécifique à 2, 5 et 7 ans de 92,7%, 83,7%, 81% influencée par 3 facteurs prédictifs indépendants : la multifocalité (HR=8,27 ; p=0,02), le stade N+ (HR=11,7 ; p=0,02) et le nombre de ganglions ôtés (HR=0,93 ; p=0,03)

b) Radiochimiothérapie

Le traitement par résection endoscopique complète en association avec une radiothérapie (55Gy) et une chimiothérapie (cysplatine, carboplatine ou 5-FU) a permis à une équipe allemande (#357, Krause) d'obtenir une réponse complète dans 77% des cas, une survie spécifique à 5 ans de 65% et à 10 ans de 48%. Elle serait ainsi particulièrement intéressante chez les sujets âgés R0 après la résection (survie à 5 ans 86% et à 10 ans 73%).

c) Recherche

Confirmant l'existence d'une angiogenèse lymphatique (marquage D2-40 pour les cellules endothéliales lymphatiques et marquage Ki67 pour la prolifération) dans les MI-UCC, une équipe allemande (#495, Fernandez) a montré son rôle pronostique par l'étude de la densité vasculaire lymphatique (DVL). Une DVL péritu-morale élevée est associée avec un stade N+ (p=0,0004). Une DVL intratumorale élevée est associée à une faible différenciation tumorale (p=0,01). (Figure 1)

Figure 1 : Densité vasculaire lymphatique : un critère pronostique dans le cancer vésical (#495 Fernandez)

3. Carcinomes urothéliaux non invasifs (NI-UCC)

a) Diagnostic

L'étude de tous les métabolites urinaires et de leur variation est rendue possible par la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC/MS) ou la spectroscopie par résonance magnétique nucléaire et surtout en les associant à des outils de statistique puissant. Ainsi, l'étude métabolomique d'échantillons urinaires de 48 volontaires sains et de 41 patients atteints de NI-UCC a permis d'obtenir une sensibilité de 100% et une spécificité de 98% avec la méthode statistique PCA, une sensibilté de 73% et une spécificité de 85% avec l'algorithme mathématique SVM. Cette dernière méthode a identifiée 9 bio-marqueurs (#380, Mullerad).

b) Histoire naturelle et pronostic

L'étude de 113 cas de CIS (#151, Tritschler) a montré un taux de progression de 16,8%, un taux de récidive en tumeur de haut grade de 63,5%, un échec de BCGthérapie dans 55,5% des cas, un taux de métastases de 8,8%. Parmi ces patients, 37,5% ont eu une cystectomie : 44,7% de pT0/pTis, 23.6% de pT1/pT2, 31,6%de pT3/pT4. Enfin, aucun facteur clinique n'était associé au devenir des CIS.

c) BCG-thérapie

Les résultats de l'étude multicentrique AFU-ITB01 (#152, Rischmann) montre que l'adjonction d'ofloxacine (200mg 6h après la 1ère miction puis 200mg 10-12 h après le 1er comprimé) diminue de plus de 20% la toxicité du BCG intravésical (effet de classe II et III) améliorant ainsi sa tolérance et son observance sans modifier son efficacité (taux de récidive à 2 ans non modifié). (Figure 2).

Figure 2 : Tolérance au BCG (#152, Rischmann)

d) Mitomycine C (MMC) et hyperthermie

Chez 57 patients dont 40 avaient eu du BCG, l'association hyperthermie et MMC a permis d'obtenir à un taux de récidive à 1 an de 30 % avec chez les 38 patients en rémission complète initiale : 9 CIS, 1 T, 2 T2 (#150, Witjes).

e) Cystectomie et T1G3

Sur 171 patients ayant eu une cystectomie pour une tumeur T1G3, Shariat et al (#13) montre de forts taux de stade pT2 (50%), de N+ (18%), de récidive (32% à 5 ans), de mortalité spécifique (21% à 5 ans). Les facteurs prédictifs avant la cystectomie de risque de stade pT2 sont une maladie récidivante et le délai entre résection et cystectomie. Ceux prédictifs du risque de récidive et de la survie sont une maladie récidivante et un CIS concomitant.

B. Lithiase

1. Entérocystoplastie et lithiase

Une étude prospective a montré qu'il y avait une différence significative entre les patients n'ayant jamais eu de calculs et les patients souffrant de lithiase : diurèse inférieure (p=0,009), pH urinaire plus acide (p=0,005), calciurie supérieure (p=0,0008), citraturie inférieure (p=0,002). Le seule existence d'une entérocystoplastie ne suffit pas à expliquer la formation de calculs, les facteurs métaboliques y contribuant largement (#72, Hamid).

2. Diagnostic

L'IRM fonctionnelle permet d'évaluer les variations du débit sanguin rénal en obtenant un signal dépendant du niveau d'oxygénation (signal BOLD). Ainsi le signal BOLD médullaire (p=0,009) et cortical (p=0,005) d'un rein en syndrome obstructif aigu est plus faible que celui du rein controlatéral (#79, Kessler). (Figure 3)

3. Recherche génétique

Figure 3 : IRM fonctionnelle du début sanguin rénal dans un rein obstrué (#79, Kessler)

- Thérapie génique : Knoll et al. (#75) ont mis au point une lignée cellulaire stable exprimant le gène SLC3A1 (rBAT) muté correspondant au phénotype cystinurique de type I grâce à la transfection du gène muté dans des cellules rénales HEK293. Ce modèle permettra l'étude in vitro de protocoles de thérapie génique. (Figure 4)

Figure 4 : Mutation de rBAT (#75, Knoll)

- Lithogenèse : Les polymorphismes en 3' du gène de l'urokinase sont plus fréquents chez les enfants aux antécédents de calculs récidivants par rapport aux enfants n'ayant fait qu'un épisode de calcul ou n'en ayant jamais fait (#366, Kordan).

4. Lithogenèse

Seuls 30% des urines acides des patients faisant des calculs d'acide urique peuvent être expliqués exclusivement par une diminution de l'excrétion d'ammonium, les autres facteurs étant surtout l'ingestion d'alcool et les viandes rouges (#362, Strohmaier). Une étude in vitro a démontré que la formation et la croissance des calculs d'acide urique étaient majoré par en présence d'oxalate de calcium par un effet synergique des 2 composantes (#363, Saw)

5. Traitement médical

a) Expulsion

La doxazosine favorise l'élimination des calculs du bas uretère en monothérapie ou en association avec la LEC et la prise de diclofénac (#368Arustamov). L'association nifedipine 40 mg et tamsulosine 0,4 mg permet une élimination plus fréquente et plus rapide des calculs de l'uretère proximal et de l'uretère distal (#367, Sallami). Cependant une seconde cure de tamsulosine ne favoriserait pas l'expulsion chez les patients non répondeurs à un premier cycle thérapeutique (#373, Porpiglia).

b) Tolérance des sondes JJ

L'alfuzosine et la tamsulosine permettent d'améliorer la tolérance des sondes JJ et de diminuer le recours aux antalgiques. Cependant, seule l'alfuzosine permet de préserver la fonction sexuelle par rapport à un groupe témoin (#76, Chrisofos). Ces résultats sont retrouvés pour l'alfuzosine par une équipe coréenne sur le score IPSS (urgences et nycturie) et sur échelle visuelle analogique (#981, Seo).

6. LEC

L'association de la LEC à une position de Trendelenburg à 12° et une hyperdiurèse ne permet d'obtenir de meilleure de meilleures résultats sur les calculs caliciels inférieurs (#768, Staios). Les 2 facteurs prédictifs d'échec de la LEC sont l'obésité (p=0,04) et une densité lithiasique > 1000UH(p=0,02) justifiant le choix d'une autre technique (#769, El-Nahas). La LEC dans les 12 heures suivantes l'apparition d'une colique néphrétique permettrait un taux d'expulsion meilleur à 24 heures et à 3 mois, une consommation d'antalgiques moindre et un séjour hospitalier plus court (#778, Liguori).

7. Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Une équipe égyptienne a réalisée 19 NLPC sous anesthésie locale avec extraction monobloc des calculs sans aucune complication chez des patients ne pouvant avoir une anesthésie générale (#879, Ghallab).

Il n'y a pas de différence significative en terme de saignements, de fistules urinaires entre les méthodes de dilatation en un temps du trajet de NLPC et les dilatateurs métalliques concentriques. La seule différence significative est l'exposition radiologique : plus élevée pour les dilatateurs concentriques (#875, Amjadi).

La modification de la position du patient peut permettrent à la fois un abord percutanée et un abord urétéroscopique sans complications majeures (#877, Des Sio; #878, Lezrek). (Figure 5)

Figure 5 : Position des patients permettant une meilleure approche du haut appareil lors de l'urétéroscopie (878, Lezrek)

8. Urétéroscopie

Une étude espagnole (#992, Broseta) de 5549 urétéroscopies confirme la supériorité du laser Holmium sur le laser pulsé en terme de patients sans fragments à 3 mois: 96,8% contre 75,8% (p<0,05).

Une équipe française a évalué la qualité optique d'un urétéroscope numérique souple (ACMI DUR-D). Il s'est avéré meilleur en tout point par rapport aux 3 autres urétéroscopes souples étudiés (#983, Traxer).

C - Transplantation rénale

Il n'y a pas de différence en terme de complications médicales et chirurgicales entre les receveur de plus et de moins de 60 ans pour des reins provenant de donneurs d'âge comparable (#276, Lopez Lopez).

La bi-greffe rénale a un taux de survie de greffon à 9 ans de 44% (#279, Riera).

La perfusion pulsatile continu des greffons permet d'avoir plus d'information sur la qualité des reins prélevés, d'en améliorer la conservation surtout en cas de greffon « marginal » (#281, Peri).

Trinh et al. (# 282) ont établi un nomo-gramme prenant en compte le poids du receveur et le temps d'ischémie froide permettant d'évaluer le risque de reprise tardive de la fonction rénale et de recours à la dialyse dans les semaines suivant la transplantation rénale. (Figure 6)

Figure 6 : Nomogramme permettant d'évaluer la reprise de la fonction rénale lors d'une transplantation rénale (#282, Trinh)

Références

Résumés du 22ème congrès européen d'urologie de l'EAU.