Spécial EAU 2007 : Carcinomes à cellules rénales - Hyperplasie bénigne de la prostate - Cancer du testicule - Maladie de Lapeyronie

11 juillet 2007

Mots clés : Carcinomes à cellules rénales, hyperplasie, prostate, Cancer, testicule, Lapeyronie
Auteurs : Morgan ROUPRÊT
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 2, 11-13

A. Carcinomes à cellules rénales

L'infiltration de la graisse péri-rénale en anatomopathologie n'a pas d'impact direct sur la survie des malades. Pourtant, cet élément est lié au risque de récidive et à la progression du cancer du rein. En effet, à partir d'une série rétrospective concernant 1140 patients, une équipe a démontré que dans les cas de tumeurs de plus de 7 cm, la notion d'infiltration de la graisse péri-rénale à l'anatomopathologie était déterminante pour la récidive et le pronostic (Abstract 161).

Les caractéristiques des carcinomes à cellules rénales évoluent en fonction de l'âge des individus. À partir d'une base de données multicentrique européenne portant sur plus de 4770 patients, 4 groupes ont été stratifiés en différentes tranches d'âge (<40 ; >40 et <60 ; 60 et <80 ; 80). La survie spécifique à 5 ans dans les 4 groupes a été respectivement de 85%, 74%, 70% et 69%. Les patients de moins de 40 ans ont plutôt présenté des tumeurs chromophobes ou papillaires que des adénocarcinomes à cellules claires. Les tumeurs diagnostiquées chez les sujets jeunes présentent des stades et des grades d'invasion plus favorables que celles des sujets âgés. Des protocoles de recherche fondamentale doivent se mettre en place pour explorer ces relations entre l'âge, l'agressivité tumorale et la carcinogenèse rénale (Abstract 164).

En cas de doute diagnostique en présence d'une masse tumorale, il peut s'avérer utile de réaliser une biopsie percutanée à l'aide d'une aiguille fine. Cette pratique de la ponction radio-guidée a été évaluée dans une série de 54 patients où la médiane de la taille des tumeurs biopsiées était de 5,7 cm. Une aiguille 18 Gauge a été utilisée pour ponctionner les masses rénales soit par guidage scannographique ou échographique. Dans 9,2% des cas, le matériel biopsié n'était pas en quantité suffisante pour établir un diagnostic histologique.

Dans 5,5% des cas, la biopsie a rapporté un tissu nécrotique également inexploi-table. Une lésion bénigne a pu être identifiée dans 9,2% des cas (oncocytome). Les biopsies ont confirmé la présence d'un cancer dans 85,1% des cas (n=46).

Au total un peu moins de 12% des masses rénales de moins de 4 cm de diamètre de cette série étaient bénignes, ce qui peut être un argument pour encourager les biopsies dans cette indication plutôt que la chirurgie d'emblée.

La précision des prélèvements histologiques est relativement fiable pour établir le type histologique, en revanche elle s'avère décevante pour le grade de Fuhrman. L'utilisation de plus en plus fréquente du scanner est un argument complémentaire pour optimiser le rendement afin de guider au mieux l'aiguille dans la zone de prélèvement (Abstract 439).

L'impact du type histologique du carcinome à cellules rénales sur les résultats carcinologiques de la chirurgie conservatrice a été étudié chez 807 patients opérés de la sorte. Contre toute attente, ce sont les carcinomes tubulo-papillaires dont la taille est généralement plus petite qui présentent les résultats carcinologiques les plus satisfaisants après chirurgie rénale conservatrice. Le risque théorique de multifocalité de ces tumeurs, déjà rapporté de nombreuses fois dans la littérature, ne semble aucunement influencer les excellents résultats carcinologiques obtenus (survie sans récidive, survie spécifique) avec ce type de tumeur (Abstract 443).

Le nomogramme postopératoire de Kattan dans le cancer du rein a été établi à l'aide d'un modèle de Cox, à partir des données épidémiologiques d'une population Nord-Américaine. Lorsque l'on applique ce nomogramme à une large population de patients français avec un cancer du rein, on s'aperçoit qu'il existe une différence importante entre la survie prédite par le modèle de Kattan et la survie réelle des patients. Ces outils statistiques doivent donc être utilisés avec prudence en dehors de leur population d'origine, ce d'autant qu'ils sont "statiques" ou "figés". La solution pourrait venir de la création de modèles prédictifs européens dont les caractéristiques seraient plus conformes aux populations que nous soignons ou de la mise en place de modèles informatiques continuellement actualisés ("dynamiques") sur les données de bases multicentriques (Abstract 550).

B. Hyperplasie bénigne de la prostate

La résection de la prostate à l'aide d'un laser Holmium est de plus en plus proposée en cas de prostate dont le volume est supérieur à 100 grammes dans les pays anglo-saxons. Une étude prospective a comparé l'efficacité de ce laser dans 3 groupes de patients classés en fonction du volume de leur prostate: groupe 1 < 40 gr, groupe 2=40-80 gr et groupe 3 > 80 gr. L' efficacité de la résection augmentait parallèlement avec le poids de la prostate (énucléation=0,5 gr/min dans le groupe 1 contre 1,3gr/min dans le groupe 2 (p= 0,03)).

Il y a eu les mêmes effets sur la qualité de vie, la débitmétrie et l'amélioration du score IPSS entre les 3 groupes. Il semble bien que le volume de la prostate ne soit pas un facteur limitant en cas de choix du laser Holmium comme technique de résection et qu'il peut donc s'agir d'une alternative à la taille vésicale (Abstract 456).

Depuis l'avènement des traitements médicaux de l'hyperplasie bénigne de la prostate, le profil (âge, comorbidité, score IPSS, volume prostatique) des patients candidats à la chirurgie a singulièrement évolué. Une analyse rétrospective a comparé 98 patients opérés d'un adénome de la prostate en 1996 et 88 patients opérés en 2005. Première constatation, le taux de patient opéré a diminué d'environ 10% pendant cette période. Les patients opérés en 2005 étaient plus vieux que ceux de 1996 (71,2 ans versus 67 ans).

Les patients avaient reçu un traitement médical préalable dans 35% des cas en 1996 contre 91% des cas en 2005. Les patients opérés étaient donc surtout en échec d'un traitement médical. En 2005, la durée de séjour hospitalier a été plus courte et le volume des prostates opérées plus réduit (Abstract 350).

La majorité des patients qui ont un cancer de la vessie se présente avec une hématurie macroscopique. Pour autant, certains d'entre eux ne manifestent que des troubles mictionnels isolés du bas appareil urinaire évoquant la présence d'un simple adénome de la prostate. En négligeant le risque potentiel d'une tumeur de vessie, l'urologue prend le risque de méconnaître ce diagnostic. Environ 3217 patients adressés pour des troubles mictionnels ont systématiquement réalisé une cytologie urinaire au Royaume-Uni.

Au sein de cette cohorte, 0,5% des patients avaient un carcinome urothélial pour lequel le diagnostic a pu être fait précocement à l'aide de la cytologie urinaire. Le simple fait de risquer de retarder le diagnostic d'au moins 2 cas de cancer par an sur une telle cohorte, peut-il justifier à lui seul le coût engendré par une cytologie urinaire systématisé à toute cette population? (Abstract 177).

La prévalence des symptômes de prostatite chronique est de l'ordre de 5 à 9% dans la population masculine générale. Par conséquent, les brûlures mictionnels ou les douleurs pelviennes chroniques peuvent affecter une proportion significative d'hommes susceptibles d'être dépistés pour un cancer de la prostate. Dans une cohorte de 1273 hommes qui ont accepté de participer à une campagne de dépistage du cancer de la prostate, ces symptômes de prostatite chronique ont été analysés. Un total de 394 patients (31%) avaient effectivement des signes de prostatite chronique. Ce groupe de patient était significativement plus jeune que les autres, et avait un degré de qualité de vie moins élevé à cause de ces symptômes. Il semble donc que la prévalence des signes de prostatite chronique soit sous-estimée dans la population actuelle. Les différents traitements entrepris dans le cadre du cancer de la prostate pourraient par ailleurs avoir des répercussions sur ces symptômes qui mériteraient d'être évalués à l'avenir (Abstract 186).

Le virus HPV et ses différents sérotypes ont récemment fait l'actualité en gynécologie où un vaccin vient d'être mis sur le marché pour prévenir le cancer du col utérin chez les jeunes femmes. L'hypothèse de l'association de certains cas de cancer de la prostate avec la présence d'HPV oncogène chez l'homme a également été émise. Une étude a donc été consacrée à la présence d'HPV dans l'urèthre et la prostate d'hommes avec et sans signes de prostatite chronique (n=410).

Paradoxalement, les virus HPV ont été découverts plus souvent dans la population d'hommes sans aucun signe de prostatite chronique (40% versus 25%). Il existe peu d'éléments dans la littérature sur la prévalence de l'HPV dans la prostate. Une meilleure connaissance de ces infections virales est nécessaire pour développer des stratégies de prévention adéquate du cancer de la prostate (Abstract 196).

L'injection de toxine botulique intra-prostatique chez des patients porteurs d'une sonde vésicale à demeure après rétention aiguë d'urine et récusés pour la chirurgie a été évaluée dans 13 cas. L'objectif était de savoir si ces patients seraient en mesure de reprendre leur miction avec de telles modalités de traitement. Le traitement a consisté en l'injection de 200 unités de botox sous échographie et par voie transrectale dans la zone de transition de la prostate.

Une quinzaine de jours après l'administration de la toxine, la sonde vésicale a été retirée. L'âge moyen de ces patients était de 80,2 ans. Aucun effet secondaire important n'a été perçu. À 1 mois, 77% des patients (n=10) avaient des mictions spontanées avec un débit maximal mesuré à 11,4± 5 ml/sec. À 2 mois, 85% des patients (n=11) avaient des mictions spontanées avec un débit maximal mesuré à 10,3± 4 ml/sec. Le résidu post-mictionnel moyen a été mesuré à 88± 109 ml à 2 mois. Il semble que les injections de toxine intra-prostatique aient des effets très prometteurs chez les patients en rétention aiguë d'urines non candidats à la chirurgie. Un suivi à plus long-terme devrait permettre de conclure quant à la durée de l'effet constaté et la nécessité éventuelle d'une seconde injection (Abstract 683).

C. Cancer du testicule

Le cancer du testicule connaît un pic d'incidence chez les hommes jeunes. Bien que le taux de guérison soit de l'ordre de 95%, il persiste quelques tumeurs de très mauvais pronostic, résistantes aux traitements. Le délai entre l'apparition de la tumeur et le diagnostic lui-même a été analysé par questionnaire auprès de 542 patients français. Ce temps de "latence" a été plus long en cas de séminome (4,9 ± 6,1 mois) qu'en cas de tumeur germinale non séminomateuse (2,8 ± 4 mois).

Le délai au diagnostic était significativement associé à la survie à 5 ans et au stade d'invasion tumorale, notamment dans le groupe des tumeurs non séminomateuses.

Les campagnes d'information grand public visant à sensibiliser les hommes jeunes à ce problème et encourageant l'auto-palpation (économiquement peu coûteuse) pourraient permettre d'augmenter les espoirs de guérison de ces patients (Abstract 534).

D. Maladie de Lapeyronie

L'efficacité de la lithotritie extracorporelle a été évaluée chez 102 patients avec des plaques de Lapeyronie dans une étude multicentrique randomisée contre placebo. Chaque groupe a eu 6 séances de lithotritie (2000 impacts à chaque séance) mais dans un des groupes une membrane absorbant les coups était interposée entre la machine et la plaque. Que ce soit sur la taille des plaques, sur le degré de courbure ou sur la douleur, aucune différence significative n'a pu être mise en évidence entre les 2 groupes.

Les résultats de cette première étude prospective contre placebo, analysant les effets de la lithotritie extracorporelle dans la maladie de Lapeyronie sont édifiants et les auteurs recommandent l'arrêt de ces thérapeutiques inutiles et fastidieuses pour les patients (Abstract 544).

Références

Résumés du 22ème congrès européen d'urologie de l'EAU. Eur Urol, 2007, 6, 2, Suppl. N°1, p. 1-303, (Abstract).