Spécial AUA 2012 : Hypertrophie bénigne de prostate. Cancer de prostate

06 janvier 2011

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 3, F94-F99

Hypertrophie benigne de la prostate (HBP)

Chirurgie

Une grande partie des communications sur la chirurgie de l’HBP étaient consacrées au laser. Une étude coréenne a comparé l’énucléation prostatique par laser Holmium (HoLEP) à la résection bipolaire (abstract 1976). Quatre cents patients ont été randomisés entre les deux traitements. Malgré une durée d’intervention plus longue (89 vs 51min), l’énucléation laser permet une réduction significative de la perte sanguine, de la durée de sondage (2,1 vs 4,8jours) et de la durée d’hospitalisation (3,6 vs 7,4jours). À noter tout de même qu’une durée d’hospitalisation de sept jours paraît longue pour le groupe RTUP bipolaire. Les résultats fonctionnels étaient comparables entre les deux groupes (Qmax, RPM). Concernant la fonction sexuelle des patients traités par HoLEP, une étude japonaise a montré une amélioration postopératoire de certaines fonctions sexuelles, en particulier la fréquence des érections, des rapports et des érections matinales. Il faut cependant noter une réduction significative de l’IIEF-5 après la chirurgie (7,88 vs 6,07) (abstract 1866).
La photovaporisation laser (PVP) a aussi été traitée largement. Un essai prospectif randomisé français a comparé la PVP 120W à la résection monopolaire (abstract 2177). La durée d’hospitalisation était inférieure dans le groupe PVP (1,8 vs trois jours : p<0,0001). Les résultats fonctionnels urinaires étaient comparables entre les deux groupes de 68 patients. Sur le plan sexuel, les auteurs notaient une légère amélioration de l’éjaculation dans le groupe PVP. Le laser green light 180W permet une durée d’intervention plus courte que le 120W, ainsi qu’une réduction du nombre de fibres utilisées (abstract 2175). Le PSA postopératoire est significativement réduit dans le groupe 180W (plus de tissus retiré). Enfin, une étude américaine a montré que la réalisation d’une PVP avant radiothérapie pour cancer de la prostate chez les patients symptomatiques d’HBP n’est pas morbide (pas d’incontinence ou de fistules urinaires observées) et permet une nette amélioration des symptômes obstructifs (réduction de l’IPSS de 20 à sept après 12 mois).
Pour finir, une étude de Chicago a évalué les facteurs de risque de sténose urétrale ou de sclérose du col après RTUP monopolaire, bipolaire ou laser (abstract 2). La résection monopolaire, l’infection urinaire postopératoire et la rétention postopératoire étaient significativement associées à ces complications. La résection bipolaire et le laser n’étaient pas des facteurs de risque.

Recherche fondamentale

Une étude réalisée sur 32 rats fait le lien entre obstruction sous-vésicale et dysfonction érectile. L’obstruction sous-vésicale entraînerait des lésions nerveuses du col vésical avec pour conséquence l’apparition de troubles de la contractilité du muscle lisse caverneux et une diminution de l’expression intracaverneuse de n-NOS (abstract 1006).
Un modèle murin d’HBP a permis de montrer que le Tadalafil diminuait la prolifération des cellules prostatiques et induisait l’apoptose via l’expression de NO (abstract 1570). Ces résultats mettent en évidence l’effet thérapeutique du Tadalafil sur l’HBP via la réduction du volume prostatique.
Une étude histopathologique australienne a comparé les résultats de la PVP à la RTUP (abstract 1572) et montré que la PVP, contrairement à le RTUP n’entraînait pas de fibrose urétrale circulaire (la fibrose est discontinue). Ces résultats confirment que la PVP pourrait être moins à risque de sténose urétrale que la RTUP standard.
L’influence du syndrome métabolique sur les maladies prostatiques a été beaucoup discutée. Une équipe italienne a évalué l’importance de l’inflammation prostatique sur des pièces d’adénomectomie et corrélé ces résultats au taux sanguin d’HDL et au poids de la prostate (abstract 1734). L’étude a montré que l’importance de l’inflammation prostatique est associée au taux d’HDL sanguin, avec une inflammation d’autant plus importante que le taux d’HDL est bas. Par ailleurs, le poids de l’adénome prostatique semble être d’autant plus élevé que l’infiltrat inflammatoire est étendu. Cette étude pointe l’importance du dosage lipidique chez les patients présentant des TUBA sévères associés à l’HBP. Les données de l’étude randomisée REDUCE (dutastéride vs placebo pour la réduction du risque de cancer de la prostate) ont permis d’évaluer l’impact de l’obésité sur le volume prostatique et sur l’effet du Dutasteride en fonction du poids (abstract 1736). Les patients obèses ont eu une augmentation de volume prostatique au cours du suivi plus importante dans le groupe placebo ou un effet de réduction du volume prostatique moindre dans le groupe Dutasteride.

Traitement médical

De multiples études ont évalué l’intérêt de la Tamsulosine dans le traitement de l’HBP (abstract 1245, 1248, 1253, 1254). Une très belle méta-analyse portant sur 12 études et 3430 patients a montré que les IPDE5 seuls permettaient une amélioration significative de l’IIEF et de l’IPSS mais pas du Qmax par rapport au placebo et que l’association IPDE5+alpha-bloquant permettait une amélioration significative du score IIEF, de l’IPSS et du Qmax par rapport aux alpha-bloquants seuls. Les IPDE5 semblent clairement s’imposer comme alternative thérapeutique pour l’HBP, en présence ou non d’une dysfonction érectile.
Un essai contrôlé randomisé a comparé l’injection intradetrusorienne de botox vs placebo chez des patients présentant une hyperactivité vésicale résistante au traitement anticholinergique après chirurgie desobstructive (abstract 1971). Le botox a permis une amélioration significative du Qmax mais pas de modification de la fréquence des mictions ni du score IPSS.

Cancer de prostate

Diagnostic

Les résultats à plus long terme de l’étude ERSPC sur le dépistage du cancer de la prostate (CaP) ont été présentés en séance plénière. Après trois ans de suivi supplémentaire la mortalité par cancer de la prostate est réduite de 29 % dans le groupe dépistage. Le nombre de patients à dépister pour sauver une vie est passé de 1410 à 936, et le nombre de patients à diagnostiquer de 48 à 33. L’intérêt du dépistage semble donc se confirmer. Cependant, la prise en compte des comorbidités est fondamentale dans la décision de traitement. Une très belle étude populationnelle suédoise portant sur 117,328 PCa a montré que la part de la mortalité par cancer de la prostate restait très inférieure à la mortalité par autre cause pour les cancers localisés, même à haut risque (abstract 157, ). D’où l’intérêt de mettre en place de nouveaux outils de ciblage des populations à dépister et à traiter.
Figure 1 : Répartition de la mortalité par cancer de la prostate, cardiovasculaire et par autre cause chez les patients atteints de cancer de la prostate en fonction du stade (abstract 157).
Dans une période où l’intérêt du PSA est fortement remis en cause, le PCA3 a fait l’objet de plusieurs présentations (abstract 1208, 1210, 1211, 1216). Une étude sur 1928 patients a montré que le PCA3 était plus performant que le PSA pour la prédiction de CaP sur les biopsies (AUC 0,67 vs 0,59 ; p<0,001). En analyse multivariée, le taux de PCA3 est significativement associé à la détection du cancer (p<0,0001) et à la détection d’un cancer de haut grade (p<0,0001). À noter que l’association du taux de PCA3 avec la détection du gène de fusion TMPRSS2 : ERG dans les urines majore encore la prédiction du cancer (abstract 2104).
La prédisposition génétique au cancer de prostate a fait l’objet de plusieurs communications. L’impact de l’histoire familiale de cancer de la prostate a en particulier été souligné (abstract 1930), avec un RR de cancer de 1,85 en cas d’un apparenté au premier degré atteint et de 4,93 si quatre apparentés au premier degré atteints. L’association d’antécédent familial de cancer de la prostate et de cancer du sein augmente encore le risque de survenue d’un PCa (abstract 159).

Cancer localisé

Les résultats à moyen terme de plusieurs études de surveillance active (SA) ont été présentés. Ces derniers sont excellents avec une survie spécifique de 100 % à cinq ans (abstract 376, 990). Cependant, la sélection optimale des patients candidats à la SA reste un problème. En effet plusieurs études ont rapporté un risque d’upgrading de 30 % (abstract 2101, 991, 1322, 1474) au moment de la prostatectomie. Des critères se détachent progressivement pour affiner la sélection des patients : la race afro-américaine (AA) est un facteur de risque de progression sous surveillance active (abstract 1333). Après un suivi de trois ans, plus de la moitié des AA avaient progressé sur les biopsies vs moins de 25 % des caucasiens. L’IRM s’impose comme un critère fondamental : de nouveaux nomogrammes de prédiction d’une maladie pT3 incluent l’IRM (abstract 358, ), et il semble que la présence d’une lésion sur l’IRM soit prédictive de tumeurs plus avancées (pT3) et de plus haut grade de Gleason (abstract 361). La présence d’une lésion sur l’IRM devrait, semble-t-il, être un critère d’exclusion des protocoles de SA. Enfin, la cinétique du PSA est un mauvais marqueur de progression (abstract 2102). Un protocole de surveillance active américain a inclus 250 patients avec un Gleason inférieur à sept, inférieur ou égal à deux biopsies positives sur moins de 20 % de la carotte et un stade clinique inférieur à T2b. Dans cette cohorte, la cinétique du PSA (vélocité et temps de doublement) n’était pas associée à la progression sur les biopsies (26 % de progression à trois ans). Cette étude souligne l’importance des biopsies systématiques de surveillance dans les protocoles de SA.
Figure 2 : Nomogramme prédictif d’un cancer de prostate non confiné à l’organe sur pièce de prostatectomie radicale (abstract 358).
Deux très grosses études ont comparé les résultats de la prostatectomie (PR) par voir robot-assistée (RARP) à la prostatectomie par voie ouverte (ORP). Une étude américaine portant sur 97,388 PR (60 % robots et 40 % ouvertes) a évalué les résultats periopératoires (abstract 1338). Après appariement par propensity-score, le taux de transfusion, de complications per- et postopératoires et la durée de séjour étaient significativement inférieurs dans le groupe RARP (p<0,001 pour tous les critères). Les résultats oncologiques des deux techniques ont été comparés dans une autre étude américaine portant sur 1454 patients (abstract 508). La répartition des patients recevant chaque technique était la même que dans l’étude précédente. La technique opératoire n’a eu aucune influence sur la survie sans récidive biologique, qui était comparable entre les groupes. Bien que rétrospectives, ces deux études apportent une pierre de plus à l’édifice de la supériorité de la robotique sur la chirurgie ouverte pour la prostatectomie radicale.
Une équipe autrichienne a présenté une technique intéressante pour visualiser directement en peropératoire les ganglions de drainage prostatique (abstract 179). Cette technique s’apparente à celle du ganglion sentinelle pour le cancer du sein et combine l’utilisation d’un traceur radio actif (99mTC) et d’un marqueur fluorescent (vert d’incocyanine) injectés directement dans la prostate par voie transrectale en préopératoire. Cette technique permet de visualiser les ganglions mais aussi les vaisseaux lymphatiques et d’améliorer la qualité du curage ganglionnaire en repérant spécifiquement les ganglions de drainage prostatique.
Une équipe de Baltimore a proposé une modification du score de Gleason permettant une meilleure prédiction de la survie sans récidive biologique pour les Gleason 7 (abstract 195). Le nouveau score prend en compte chaque score de Gleason présent dans le spécimen prostatique, pondéré en fonction de son poids global. Il permet de sous stadifier le Gleason 7 de manière plus fine que le score traditionnel , avec un impact pronostique. Pour les 618 patients présentant une tumeur Gleason 7, le score de Gleason quantitatif était associé à la survie sans récidive biologique (p<0,01), alors que le Gleason traditionnel (3+4 ou 4+3) ne l’était pas (p=0,91).
Figure 3 : Répartition des scores de Gleason traditionnel et quantitatif dans la cohorte de patients Gleason 7.

Recherche fondamentale

Plusieurs équipes se sont penchées sur les facteurs génétiques, métaboliques et environnementaux influençant la survenue ou la progression du cancer de prostate. Une étude chez la souris a montré que la dénervation des cellules prostatiques cancéreuses induisait une réduction de la taille tumorale (abstract 313). Ces résultats pointent l’effet trophique exercé par l’environnement nerveux sur les cellules cancéreuses et pourrait représenter une nouvelle cible thérapeutique.
Une autre étude a porté sur la fréquence des gènes de susceptibilité au cancer de prostate en fonction des races (abstract 472). La fréquence de 39 allèles prédisposant au cancer de prostate a été comparée entre différentes populations ethniques. Les afro-américains présentaient un nombres moyen d’allèles prédisposant (16,1) significativement supérieur aux caucasiens (14,1) et aux hispaniques (13,8) (p<0,001).
L’effet de statines sur la progression du cancer de prostate est débattu. Une équipe a traité quatre lignées cellulaires de cancer de la prostate avec des doses variables de simvastatine ou d’ezetimibe puis évalué l’effet in vivo de ces traitements sur des rats (abstract 225). In vitro, la simvastatine diminue la prolifération des cellules prostatiques mais cet effet n’est aucunement retrouvé in vivo. In vivo, il semble que la combinaison des deux drogues accélère la croissance du cancer de prostate, possiblement en stimulant l’entrée du cholestérol dans la tumeur.
Une étude a montré que les cellules de cancer de prostate résistant à la castration étaient capables de convertir des précurseurs androgéniques tels que la DHEA ou la progestérone en testostérone et DHT (abstract 226). Ces données confirment l’intérêt de traitements ciblant la steroidogénèse intracellulaire comme l’abiraterone chez les patients présentant un CPRC.
Les miRNA semblent être de bons marqueurs de l’agressivité tumorale (abstract 793, 221). Une équipe brésilienne a montré que l’expression différentielle des miRNA dans la prostate avait un impact sur la survie sans récidive biologique. Cinquante-six spécimens chirurgicaux ont été passés sur puce d’expression. Le profil d’expression de certains miRNA a été corrélé à la survenue d’une récidive biologique. Une meilleure connaissance des miRNA associés à la progression pourrait conduire à mieux identifier les patients candidats à un traitement adjuvant.

Cancer localement avancé et métastatique

De multiples études ont été consacrées à la chirurgie dans les cancers de prostate localement avancées (abstracts 677, 998, 1116, 1325, 1326). Elles soulignent toutes le caractère hétérogène des patients considérés à haut risque, avec un tiers de down staging et de down grading lors de l’examen anatomopathologique final. Les résultats de la chirurgie sont bons, sous réserve d’une exérèse marges négatives et d’un traitement multimodal. Le score de Gleason supérieur à 7 est un facteur prédictif majeur de survie spécifique chez ces patients.
La chirurgie peut donner de bons résultats même chez les patients N+(abstracts 765, 767, 768). Le Johns Hopkins Hospital a présenté ses résultats à 30ans de la chirurgie chez 505 patients N+ à l’examen anatomopathologique. La survie sans métastase et la survie globale à 15ans étaient de 41,5 et 57,5 % respectivement. En analyse multivariée, le score de Gleason et le pourcentage de ganglions positifs étaient prédictifs de survie.
La cryothérapie de rattrapage après radiothérapie pour cancer à risque bas ou intermédiaire permet d’obtenir une survie sans récidive biologique de 89 % à cinq ans pour les patients dont le PSA nadir est inférieur à 0,1ng/mL (abstract 675).
Les thérapies systémiques du cancer de prostate métastatique ont été discutées. La toxicité cardiovasculaire de l’hormonothérapie reste débattue. Un article a montré une forte association entre survenue d’événements cardiovasculaires et le traitement hormonal dans la population anglaise (abstract 937, ). Ces données confortent l’intérêt d’une hormonothérapie intermittente permettant une efficacité identique avec une réduction des effets indésirables (abstract 776). Concernant l’efficacité de cette dernière, une étude a montré que la durée de la première phase off était un facteur prédictif fort de survie (abstract 775). Dans l’étude le traitement était arrêté lorsque le PSA était inférieur à 4ng/mL et repris si PSA>20ng/mL ou symptômes. Une phase off supérieure à 19 mois était de bon pronostique, une phase inférieure à neuf mois de mauvais pronostique. Plusieurs abstracts concernaient les thérapies osseuses. Un essai a randomisé 1432 patients présentant un CPRC non métastatique entre Denosumab et placebo (abstract 681). Le critère de jugement était la survenue de métastases osseuses multiples ou de métastases symptomatiques. La durée médiane de survenue d’événement était de 37 mois dans le groupe placebo et 44,6 mois dans le groupe Denosumab. Chez les patients déjà métastatiques, l’alpharadin (Raduim 223 chloride) permet un gain de survie globale et une réduction de la survenue d’événements osseux (abstract 684).
Figure 4 : Taux d’événement cardiovasculaire par tranche d’âge pour les patients atteints de cancer de la prostate (bleu), sous hormonothérapie (vert) et pour la population de référence (rouge).
Enfin une étude populationnelle très intéressante a évalué le taux de procédures urologiques réalisées chez des hommes en fin de vie du fait d’un cancer de la prostate en fonction qu’ils aient eu ou non un traitement local (abstract 766). Les interventions les plus fréquentes étaient la pose de nephrostomie (56 %), le sondage vésical (21 %) et le forage prostatique (10 %). Il n’a été observé aucune différence dans le taux des interventions en fonction de la réalisation antérieure ou non d’un traitement curatif local (PR ou RT, p=0,94).