Spécial AUA 2011 : Tumeurs urothéliales

28 août 2011

Auteurs : Évanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 3, F94-F96


Épidémiologie

Les tumeurs urothéliales sont globalement de mauvais pronostic et ce dernier n’a pas eu d’amélioration depuis 30ans aux États-Unis (Abstract 44). Malgré la diminution de la consommation de tabac aux États-Unis (−62 % entre 1963 et 2006) qui a généré une diminution de l’incidence du cancer du poumon, il n’y a pas eu de diminution de l’incidence des tumeurs de vessie (Abstract 1065).


Dépistage des cancers de vessie

Selon une sous-analyse de l’essai PLCO la probabilité à cinq ans de diagnostiquer le tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) est de 0,24 %. Par conséquent il ne faut proposer un dépistage qu’à des populations à risque en fonction du tabagisme (>10 ou >20 cig/j), de l’âge (>65ans), du sexe (M) et des antécédents familiaux (Abstract 1233).


Marqueurs tumoraux

Malgré l’intérêt pour des biomarqueurs en pratique clinique notamment les cellules tumorales circulantes (Abstract 507), aucun biomarqueur n’est actuellement prêt à être intégré dans la décision clinique.


Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)


Fluorescence (Hexvix®)

Deux études prospectives randomisées (n=249 patients (129/120 WL) et n=362 (181/181)) se sont intéressées à la fluorescence. Il a été mis en évidence une augmentation du taux de détection des TVNIM et Cis (30 %) mais sans impact sur le risque de récidive à 12 mois (Abstract 1647 et 1648).


IPOP

Dans une enquête réalisée aux États-Unis, sur 1010 patients ayant une TVNIM, cette dernière était réalisée dans seulement 16,9 % des cas et 66 % des urologues américains avouaient ne pas l’utiliser (Abstract 1656).


Intérêt de la re-RTUV pour les TVNIM de haut risque

Deux études rétrospectives comparatives (n=404 patients [que des T1] et n=487 [TVNIM haut grade]) ont été présentées mettant en évidence la présence de tumeur résiduelle dans 51 % à 62 %, qui était associée à un risque accru de progression en TVIM et à une diminution de la survie spécifique. Le taux d’up-staging (TVIM) était de 18 % à 33 % (Abstracts 1654, 1745 et 1752). Les facteurs prédictifs de tumeur résiduelle ou d’upstaging étaient la présence de Cis associé, l’invasion profonde du chorion (pT1b), la taille tumorale (<3cm), le doute sur une première résection incomplète, la cytologie urinaire restant positive après la première résection. Cette résection de second look est bénéfique en termes de survie sans récidive (49 % vs 28 %, p<0,001) et de survie sans progression (87 % vs 73 %, p=0,013). Aucune différence en termes de survie spécifique et/ou globale n’a en revanche été démontrée (Abstracts 1594, 1657, 1754).


T1G3

Une étude multicentrique espagnole a évalué les différentes options thérapeutiques conservatrices possibles pour la prise en charge des patients présentant des tumeurs T1G3 (Abstract 1740). Cette étude rétrospective a inclus 1039 patients avec une tumeur primitive ou récidivante dont 945 hommes (âge 66,5ans). Les résultats sont résumés dans le avec un suivi moyen de 62 mois. Le traitement par BCG (81mg avec entretien) offres les meilleurs résultats en termes de récidive, progression et survie spécifique.
Tableau 1 : Résultats des différentes options thérapeutiques conservatrices pour les tumeurs T1G3.
Traitement n (%) Récidive Progression Survie spécifique
% Valeur de p Exp (B) (95,0 % CI) % Valeur de p Exp (B) (95 % CI) % Valeur de p Exp (B) (95 % CI)
TUR seul 108 66,6 <0,001 3,19 (2,2–4,5) 36,1 0,01 2,5 (1,5–4,0) 27,8 0,003 2,459 (1,371 ; 4,412)
Re-TUR seul 153 71,2 <0,001 3,2 (2,3–4,4) 26,79 <0,001 1,8 (1,1–2,9) 15,7 0,091 1,682 (0,920 ; 3,073)
BCG 27 87 47 0,003 1,8 (1,2–2,7) 28,7 0,009 2,0 (1,1–3,4) 14,9 0,211 1,569 (0,775 ; 3,178)
BCG 81 489 37,8 0,047 1,3 (1,0–1,8) 20,0 0,24 1,2 (0,8–1,9) 11,7 0,780 1,077 (0,640 ; 1,812)
BCG 81+maintenance 202 28,7 1 14,8 1 9,4 1
Total 1039 44,1 <0,001 22,3 0,0003 13,8 0,003


Tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM)


Stadification

L’absence de tumeur résiduelle sur la pièce de cystectomie est un facteur pronostic favorable reconnu. Une étude multicentrique du CCAFU a permis de regrouper 165 patients pT0 (6 %) (Abstract 1411). La cystectomie avait été proposée pour : une tumeur infiltrante d’emblée (n=112 ; 67,9 %), des récidives après instillations vésicales (n=40 ; 24,2 %), présence de carcinome de haut grade et de carcinome in situ (n=9 ; 5,5 %) et des symptômes cliniques invalidants (n=4 ; 2,4 %). Les survies globale, spécifique et sans récidive à cinq ans étaient respectivement de 77,5 %, 91,8 % et 81,3 %. La surveillance doit être également bien conduite pour ces tumeurs là. Dans cette sous-population de pT0 le curage étendu emportant au moins dix ganglions a une importance pronostique (Abstract 1899).
La C-reactive protein (CRP) a été récemment présenté comme un facteur pronostic péjoratif d’un certain nombre de tumeurs solides. Une équipe allemande a évalué son intérêt pronostic dans les TVIM chez 246 patients bénéficiant d’un traitement par cystectomie totale (Abstract 1410). Le seuil choisi était de 0,5mg/dL. La survie spécifique était significativement supérieure dans le groupe CRP normale (74,0 % versus 44 %). En analyse multivariée, la CRP était significativement associé à un pronostic défavorable et pourrait constituer un marqueur intéressant et facilement accessible.


Chimiothérapie néo et adjuvante

Dans une étude américaine, le rationnel pour la chimiothérapie néoadjuvante pour les tumeurs cT2 était fondé sur le fit que 50 % des tumeurs cT2 sont des pT3- pT4 et que la chimiothérapie néo-adjuvante est plus facile à accepter pour un patient qu’une chimiothérapie adjuvante (Abstract 1847).
La stratégie néo-adjuvante semble être également pour les tumeurs micropapillaires car fréquemment pT3 et/ou N+ à l’anatomopathologie définitive et sont de mauvais pronostic (OS à cinq ans=40 %) (Abstract 1906).
Un nomogramme utile (avec validation externe) pour la décision d’une chimiothérapie adjuvante (pT1-3 N0) a été présenté (Abstract 1418). Ce dernier permet de prédire la probabilité de récidive et la survie spécifique après cystectomie.


Tumeurs de la voie excrétrice supérieure

La néphrourétérectomie est le traitement de référence des tumeurs des voies excrétrices supérieures. Stewart et al. ont présenté une étude sur la comparaison entre néphrourétérectomie cœlioscopique et open avec plus de dix ans de recul (Abstract 665). Cette étude a inclus de manière rétrospective 62 patients entre 1992 et 2000. 39 avait eu une NUT open et 23 une NUT laparoscopique. Aucune différence en termes de survie globale (50 % vs 59 %) et de survie spécifique n’a été observée (72 % vs 66 %) à dix ans entre le groupe open et le groupe laparoscopique.
L’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante après néphrourétérectomie est controversé. Cependant, pour une tumeur pT3, la survie globale à cinq ans ne dépasse pas 50 %. Une étude japonaise s’est intéressé au devenir des patients pT3 en fonction de l’administration ou non d’une chimiothérapie adjuvante (Abstract 672). Sur 93 patients éligibles, 36 ont reçu une chimiothérapie : 29 M-VAC et 7 gemcitabine-cisplatine.