Spécial AUA 2011 : Cancer de prostate (CaP)

28 août 2011

Auteurs : Guillaume Ploussard
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 3, F90-F93
Une analyse multicentrique a comparé un traitement par prostatectomie totale (PT) au watchful waiting. Il s’agit de l’étude PIVOT dont les résultats à long terme (>10ans) ont été présenté. Sept cent trente et un patients inclus, de moins de 75ans, ayant un cancer de prostate T1-2 Nx M0 et un PSA<50 ng/mL au diagnostic. Pour les CaP à faible risque selon les critères préopératoires de d’Amico, il n’y avait pas de différence de survie globale ou spécifique entre les deux attitudes (p=0,45 et 0,54). Il existait un bénéfice pour la PT parmi les patients ayant un CaP à risque élevé et intermédiaire, et pour les patients ayant un PSA>10ng/mL au diagnostic, en termes de survie globale et spécifique liée au CaP.
Une large cohorte de patients traités par PT au Johns Hopkins a été étudiée afin d’établir les causes de décès (Abstract 342). En 35ans, plus de 18 000 patients ont été suivis avec une médiane de neuf ans. L’âge médian au diagnostic était 59ans, l’âge médian de décès 71ans. La mortalité globale atteignait 6,3 % versus 2 % pour la mortalité liée au CaP. Un tiers seulement des patients mourraient de leur CaP. 68 % décédait d’une autre cause : 44 % d’entre eux d’un autre cancer, 27 % d’une cause cardiovasculaire (infarctus et AVC).
Une analyse de la base de données SEER s’est intéressée au risque de second cancer urothélial vésical après traitement pour CaP : PT, radiothérapie et brachythérapie (Abstract 468). Le suivi de 343 000 patients a été revu de façon rétrospective. le taux de 0,56 % de cancers de vessie ont été diagnostiqués. Ce risque était deux fois élevé en cas de radiothérapie comparativement aux patients ayant été opérés : OR 1,98, p<0,0001. Le délai avant diagnostic de cancer de vessie était en moyenne de 48 mois après un traitement par brachythérapie. L’association radiothérapie+brachythérapie augmentait ce risque relatif de 1,63 en cas de brahythérapie seule à 2,24 en cas d’association des deux modalités.
Les résultats d’études évaluant l’effet du dénosumab dans la prévention des métastases osseuses chez les patients résistants à la castration ont été présentés (Abstract 648). L’étude de phase III DMAB 147 comparant dénosumab 120mg SC (n=716) et placébo a montré une amélioration significative de la survie sans métastases (25 versus 30 mois) et de la survie sans symptômes liés aux métastases. Cette étude incluait des patients sans métastases osseuses à l’induction du traitement. Aucune différence de survie globale ou spécifique n’a été retrouvée. Une autre étude contrôlée randomisée comparant dénosumab et acide zolédronique a souligné le bénéfice significatif du dénosumab sur le risque d’évènement osseux, avec une diminution de 18 % de ce risque comparativement à un traitement par acide zolédronique (p=0,008). Mille neuf cent un patients avec métastases osseuses ont été inclus. Le nombre de patients à traiter par dénosumab pour éviter un évènement osseux a été évalué à 5 dans cette série, soulignant le réel bénéfice d’un tel traitement chez les patients métastatiques osseux résistants à la castration.
Une étude de phase III espagnole a rapporté l’absence de bénéfice en termes de survie globale à l’hormonothérapie continue versus intermittente dans les CaP métastatiques ou localement avancés . Une tendance a l’augmentation des décès par cancer dans le bras « intermittent » était contrebalancé par la tendance à la diminution des décès par cause cardiovasculaire.
Figure 1 : Courbes de survie comparant traitement hormonal continu et intermittent chez des patients atteints de CaP métastatique ou localement avancé : absence de différence significative.
Plusieurs communications ont rapporté l’impact des statines sur le risque de développement et de progression de CaP.
Les donnés à quatre ans de l’étude REDUCE (cohorte de 1174 hommes) que la prescription de statines n’était pas associée à une diminution du risque de CaP, qu’il soit à faible ou haut grade de Gleason (Abstract 334). À l’inverse, une étude cas–témoins rétrospective portant sur 4204 patients soulignait un lien statistique entre utilisation de statine et présence de CaP, adns une population de patients subissant des biopsies prostatiques entre 1997 et 2007 (Abstract 458). Les patients consommant des statines avaient monis souvent des biopsies positives (OR 0,77), d’un cancer moins souvent de Gleason 7–10 (OR 0,57) et envahissant moins souvent plus de deux carottes (OR 0,76). Cependant, les deux populations comparées n’étaient identiques en termes de PSA (p=0,03) et il n’a pas été mis en évidence de lien entre durée de consommation des statines et CaP. Les auteurs ne constataient plus de lien significatif après cinq ans de consommation des statines. Dans une cohorte de 782 patients opérés par PT, la consommation de statines a été associée à des meilleures survie sans métastases et survie spécifique après PT dans une analyse multivariée (Abstract 995).
Une large série multicentrique a évaluée les résultats à 10ans de la PT pour CaP à haut risque (Abstract 469). Mille quarante-cinq patients ont été suivis pendant 71 mois en moyenne. Le PSA moyen au diagnostic était à 28ng/mL, 15 % des patients avaient reçu une hormonothérapie néoadjuvante. Au total, 26 % des patients étaient métastatiques après curage, 46 % avaient des marges chirurgicales positives. Sur la pièce, 37 % de pT3, 43 % de pT3b-4 ont été reportés. Un traitement adjuvant a été introduit chez 53 % des patients alors qu’un traitement de rattrapage à la récidive biologique a été donné à 23,5 % des hommes. La survie spécifique à cinq et dix ans étaient de 94 % et 88,6 %, respectivement. Les facteurs prédictifs de survie spécifique étaient le score de Gleason, le statut des marges, le stade et l’envahissement ganglionnaire.
Deux communications ont souligné l’intérêt du Phi (prostate health index) dans la prédiction de la positivité des biopsies (Abstracts 982, 2293). Le Phi est calculé selon une formule établie incluant le PSA total, le PSA libre et le proPSA. La performance diagnostique du Phi était supérieure aux valeurs séparées de chaque autre valeur du PSA (pro, libre, total) pour la prédiction de biopsies positives, notamment parmi une cohorte multicentrique de 892 hommes ayant un PSA compris entre 2 et 10ng/mL (Abstract 982). La sensibilité, spécificité et valeurs prédictives étaient supérieures. Une corrélation entre Phi et score de Gleason a également été mise en évidence.
L’association du score urinaire PCA3 et de la recherche du gène de fusion TMPRSS2:ERG semble être un meilleur test diagnostique que l’utilisation séparée de ces deux tests (Abstract 1616). Cette étude sur 48 CaP doit cependant être élargie. L’intérêt de l’Histoscanning pour identifier, localiser le CaP et estimer son volume tumoral a été étudié parmi 27 patients allant être opérés d’une PT . Les résultats en termes de localisation de la lésion index étaient excellents : 100 % pour les foci moins de 0,5cm3, et 91 % pour les foci significatifs. La spécificité d’évaluation du volume tumoral était de 72 % et 70 % pour les foci moins de 0,2 et 0,5cm3.
Figure 2 : Intérêt de l’histoscanning pour localiser le CaP et évaluer son volume tumoral.
Les données de l’étude ERSPC ont permis d’identifier les malades ayant pris part au bras « dépistage » qui ont développé une maladie métastatique prostatique au cours du suivi (Abstract 2028). 168 patients ont été identifiés ce qui correspondait à un taux de 0,8 % de la cohorte « dépistage », et de 7,3 % parmi les CaP diagnostiqués. Cinquante-deux pour cent de ces patients avaient un cancer T3 clinique minimum et un score de Gleason 8–10 dans 46 % des cas. Soixante-dix-sept pour cent d’entre eux étaient classés haut risque selon d’Amico. Ces « échecs » du dépistage ont été attribués aux visites ratées, à l’intervalle entre deux visites, et à l’absence de poursuite de surveillance après 75ans.
Aux États-Unis, la PT assistée par robot est devenue la première approche chirurgicale devant le PT ouverte dès 2008 (Abstract 337). Neuf pour cent des chirurgiens opèrent uniquement par robot versus 72 % opérant uniquement par voie rétropubienne. Les chirurgiens les plus âgés étaient ceux qui opéraient le moins avec l’assistance robotique.
Les patients fumeurs semblent plus à risque d’avoir un CaP de haut grade et stade (Abstract 459). Les CaP chez les fumeurs avaient également un plus grand volume tumoral (2,54 versus 2,16mL ; p=0,016). À partir d’une série rétrospective de 630 cas, des auteurs ont rapporté une valeur prédictive indépendante du statut tabagique sur la récidive biologique après PT. Le risque de récidive était augmenté d’1 % par nombre de paquets-années fumés. Il existait donc un effet dose-réponse avec un seuil étudié de 20 paquets-années.
La nécessité de biopsies initiales de réévaluation pour les patients candidats à la surveillance active reste débattue. Une courte série rétrospective s’est intéressée à la récupération de la fonction érectile après PT, en comparant les patients ayant eu une série versus plus d’une série de biopsies prostatiques (Abstract 993). La réalisation de plusieurs séries de biopsies était un facteur significativement corrélé à une moins récupération des érections parmi une population de patients ayant subi une préservation nerveuse au cours d’une PT robot-assistée. Les phénomènes inflammatoires post-biopsiques pourraient être en cause. Cependant, seulement 69 patients ont été inclus, et une plus large série est nécessaire.
Dans une série rétrospective italienne de 346 patients opérés par PT avec préservation nerveuse, la préservation des vésicules séminales n’était pas associée à une meilleure récupération de la fonction érectile postopératoire (54 % à deux ans dans les deux groupes) ou à un meilleur retour à la continence (85 % vs 88 % à 2ans) (Abstract 1637).
Plusieurs communications ont rapporté l’impact pronostique des marges chirurgicales sur la survie globale ou sans récidive après PT. Une analyse de la base de données SEER a bien mis en évidence le lien indépendant entre PSA élevés, score de Gleason élevé et marges chirurgicales positives (Abstract 154). Parmi les 28 461 patients opérés, 15 % de marges positives ont été retrouvées. En stratifiant les analyses par stade pathologique (pT2 versus pT3a), un PSA et score de Gleason élevés étaient significativement associés à un plus grand risque de marges, variant de 8 % dans les CaP pT2 Gleason 6 PSA<4 jusqu’à 62,5 % dans les CaP pT3a Gleason 8–10 PSA>10. Une étude rétrospective et multicentrique de Stephenson n’a pas mis en évidence de lien indépendant entre marge positive et survie globale après PT (Abstract 470). La mortalité à 15ans des patients atteignait 10 % en cas de marges positives versus 6 % en cas de marges négatives (p<0,001), mais ce lien ne restait pas statistiquement significatif en analyse multivariée. Dans une autre étude analysant les données de suivi de 1257 patients opérés pour un CaP à haut risque selon d’Amico, le nombre de marges positives (0 versus 1–2 versus>2) était un facteur prédictif indépendant de survie spécifique et de survie globale après PT (Abstract 471). L’analyse pathologique des marges ne doit donc pas être uniquement dichotomique (négatif versus positif) mais également intégrer leur nombre et leur longueur.
Les données du registre COLD évaluant les résultats oncologiques de la cryoablation de la prostate (traitement des deux lobes) ont été rapportées (Abstract 1627). Quatre mille trois cent vingt et un patients ayant un âge moyen de 70ans ont été traités par cryoablation, en traitement de première intention d’un CaP de prostate localisé. Les résultats en termes de récidive biologique (critères ASTRO et Phoenix) ont été stratifiés selon la classification préopératoire de d’Amico. Sur la cohorte globale, la survie sans récidive biologique à dix ans était de 78 % selon les critères ASTRO et de 65 % selon les critères Phoenix. Vingt pour cent des CaP à faible risque récidivaient dans les dix ans. Un suivi plus prolongé, avec des résultats à long terme (15ans), sont nécessaires pour juger de l’efficacité carcinologique de ce traitement, particulièrement pour les CaP à faible risque.
Une série a repris les données de suivi de patients ayant subi une PT avec un curage ganglionnaire positif (Abstract 298). Trois cent soixante-dix-sept patients ont été identifiés sur 17ans. La survie globale à dix ans restait importante, à 64 %. En revanche, seulement un tiers des patients restaient sans progression biologique cinq ans après la chirurgie. Le score de Gleason sur la pièce de PT (<7) et le nombre de ganglions positifs sur le curage (<2) étaient des facteurs prédictifs de statut « disease-free » au cours du suivi.
Une courte série de 27 patients a rapporté les résultats d’une cystoprostatectomie totale pour des patients sélectionnés atteints d’un CaP T4 clinique (Abstract 1790). L’âge moyen était de 65ans avec des CaP cT4 N0-1 0 au diagnostic. La survie spécifique à dix ans était de 32 % seulement, avec comme facteur prédictif principal la présence d’un envahissement des vésicules séminales. Soixante-dix-sept pour cent de ces patients avaient reçu une hormono-radiothérapie adjuvante.
Une recherche expérimentale a étudié les effets in vitro et in vivo du MDV 3100 et d’un inhibiteur antisens de la clusterine dans des cellules hormonosensibles LNCaP et sur des modèles murins . Il a été constaté un effet synergique des deux substances, comparativement à une monothérapie. Cet effet se traduisait par une sous-expression du récepteur aux androgènes et par une augmentation du délai avant hormono-résistance. Ces résultats soulignent l’intérêt possible de cette bithérapie dans le cadre d’essais cliniques.
Figure 3 : Représentation graphique de l’effet synergique entre MDV 3100 et inhibiteur de la clusterine : données in vitro sur cellules LNCaP.