Spécial AUA 2010 : Cancer de vessie, OGE et transplantation

23 octobre 2010

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 3, F108-F110

Tumeurs urothéliales

Cystectomies

L’état nutritionnel préopératoire conditionne en grande partie les suites postopératoires, la durée de séjour hospitalier et la reprise des activités courantes après une cystectomie totale (Abstract 1806). La fonction rénale après cystectomie totale est fréquemment altérée et se traduit par une augmentation significative de la créatininémie à six et 12 mois postopératoires. Les hommes et les personnes âgées sont le plus à risque. Le mode de remplacement vésical ne semble pas en cause (Abstract 1823). La transfusion périopératoire au cours d’une cystectomie totale est fréquente (40 %). Morgan et al. ont démontré que cette dernière était un facteur pronostic péjoratif de décès indépendamment des facteurs clinicopathologiques. Ce risque augmentait de 15 % à chaque culot globulaire (Abstract 1818).
Une série de cystectomies par voie laparoscopique robot-assistées de 85 patients avec un recul de 18 mois a été présentée (Abstract Vidéo 1699). Les résultats carcinologiques à court terme sont satisfaisants avec une survie globale à un et deux ans respectivement de 83 et 79 %. La survie sans récidive à un et deux ans était respectivement de 79 et 73 %. Les taux de marges chirurgicales après cystectomie robot-assistée semblent être équivalents à la technique ouverte (6,8 %) sur une large série de 482 patients tirés du international Robotic Cystectomy Consortium (IRCC) database (Abstract 1648).

Remplacements vésicaux

La comparaison rétrospective de cystectomies laparoscopiques et ouvertes n’a pas mis en évidence de différence significative au niveau des complications liées aux techniques de remplacement vésical (14 % versus 9 %) (Abstract 939). L’équipe de Foch a présenté ses résultats sur 321 patients ayant eu une cystectomie totale avec remplacement vésical par une entérocystoplastie en Z. Cette technique a permis la préservation de la morphologie et de la fonction rénale dans 89 % des cas (Abstract 752). L’entérocystoplastie semble être une technique également utilisable chez la personne âgée (>70 ans) bien sélectionnée, avec des taux de continence et de complications proches des patients jeunes (<70 ans) (Abstract 753).

Chimiothérapie adjuvante

La chimiothérapie néoadjuvante est recommandée en cas de TVIM, avant la cystectomie totale. Un argument en faveur de la chimiothérapie néoadjuvante est l’impossibilité d’administrer une chimiothérapie adjuvante en raison de complications chirurgicales notamment d’insuffisance rénale. Viterbo et al. ont évalué la proportion de patients éligibles à une chimiothérapie en pré- et en postopératoire (Abstract 1700). Environ 40 % des patients éligibles n’ont pas eu de chimiothérapie en raison d’une insuffisance rénale. De plus la chirurgie n’avait pas d’impact sur l’éligibilité des patients à la chimiothérapie. Antebie et al. se sont intéressés à la question de la réalisation des cures de chimiothérapie néoadjuvante comparées à des chimiothérapies adjuvantes (Abstract 1710). Ils ont démontré que la chimiothérapie était plus souvent initiée en néoadjuvant (87,5 % versus 33,5 %) quand indiquée, et également plus souvent complétée (90,5 % versus 70,5 %). L’étude du SWOG S8710 concernant la chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine (MVAC) dans les TVIM a été présentée (Abstract 1708). L’effet déjà démontré de cette chimiothérapie néoadjuvante semble encore supérieur en cas de tumeur mixte (urothéliale et non-urothéliale). Lee et al. se sont intéressés aux complications périopératoires en cas de chimiothérapie néoadjuvante à la cystectomie (Abstract 1703). Cette étude a mis en évidence un taux de complications et un taux de transfusions plus importants dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante.

Cibles moléculaires

La voie de l’angiogenèse est de plus en plus étudiée dans les tumeurs urothéliales.
Le traitement par mitomycine C augmente les niveaux d’expression d’ARNm VEGF, d’ARNm VEGFR-2 et des protéines équivalentes aussi bien dans des modèles in vitro et in vivo (Abstract 1153). La combinaison mitomycine C et anti-angiogéniques pourrait être intéressante dans les tumeurs urothéliales. Un autre axe de recherche dans les tumeurs urothéliales est l’inflammation. L’expression de cyclooxygénase-2 (Cox-2) dans des tumeurs urothéliales obtenues après cystectomie totale est statistiquement associée au stade pathologique et à la survie sans récidive (Abstract 1155). Enfin, la voie mTOR est également d’intérêt. In vitro, le blocage de cette dernière empêche la prolifération des tumeurs urothéliales et améliore l’efficacité des chimiothérapies à base de sels de platine (Abstract 775).

Marqueurs prédictifs, stratégies diagnostiques

Un essai prospectif a réalisé une étude médicoéconomique des protocoles de surveillance des TVNIM afin de diminuer les coûts et d’améliorer la sensibilité (Abstract 1177). Pour le moment, la cystoscopie seule est recommandée et l’utilisation de marqueurs urinaires alourdit les coûts sans amélioration significative de la détection de tumeurs urothéliales. Un panel de biomarqueurs (cycline E1, p53, p21, p27 et pRB/Ki-67) serait non seulement de mauvais pronostic après cystectomie totale, mais serait prédictif d’une sous-évaluation du stade initial (Abstract 1021). Une équipe espagnole a présenté un autre panel de 12 biomarqueurs étudiés sur des échantillons urinaires analysés par Taqman Arrays. Ce panel était en mesure de détecter la présence de tumeurs urothéliales et de prédire l’agressivité de ces tumeurs (Abstract 1158).
La RTUV répétée à deux mois de la découverte d’une première lésion est sous-utilisée (2,5 % des cas sur une cohorte américaine de 62 160 patients). Elle était associée à une amélioration de la survie spécifique (p=0,02) (Abstract 1023). Le narrow-band imaging (NBI) améliore la détection des TVNIM. La sensibilité du NBI était de 97,6 % (versus 80,5 % pour la lumière blanche) et la spécificité de 75 % (versus 50 %) (Abstract 1163).

Organes génitaux externes

Des études démographiques américaines ont été présentées concernant l’impact de la population noire (Abstract 839) ou hispanique (Abstract 840) sur la survie en cas de cancer du testicule. La mortalité était environ deux fois supérieure pour les patients de population noire. De même, la population hispanique était un facteur prédictif indépendant, après ajustement pour les conditions socioéconomiques, de survie spécifique liée au cancer du testicule.
La surveillance est recommandée en cas de séminome de grade I. Avec un protocole de surveillance de dix ans, le risque de cancer secondaire lié aux irradiations cumulées est augmenté de 2,6 % pour un adulte de 18 ans, et de 1,7 % pour un adulte de 40 ans. Ce risque devrait être pris en considération dans les recommandations (Abstract 833).
L’équipe de Seattle a rétrospectivement estimé le risque de cancer secondaire lié à la radiothérapie pour cancer de testicule (Abstract 834). Sur une large cohorte de 20 300 patients entre 1973 et 2006 ayant eu un cancer du testicule, 43 % ont eu de la radiothérapie. Parmi ceux-là, les taux de lymphomes et de leucémies étaient respectivement augmentés de 15,3 % et de 44 %, comparés à ceux publiés par le National Cancer Institute.
La présence de tératome à l’analyse anatomopathologique d’une pièce d’orchidectomie est à l’origine de controverses quant à la suite de la prise en charge. Une équipe de Boston a comparé le devenir des patients ayant eu un curage ganglionnaire avec ou sans chimiothérapie néoadjuvante (Abstract 564). Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes en termes de morbidité opératoire. Dans le groupe post-chimiothérapie, le pourcentage de ganglions envahis était plus important (77 % versus 43 %) et ils contenaient plus de tératomes (93,3 % versus 68,4 %).
Le nombre de ganglions obtenus lors d’un curage ganglionnaire sont une mesure de qualité et sont souvent associés à un meilleur pronostic pour bon nombre de cancers. Peu d’études se sont intéressées à cette question concernant le cancer du testicule. Thompson et al. ont démontré que l’obtention d’au moins 40 ganglions améliorait l’efficacité diagnostique de l’opération. En effet, la probabilité d’obtenir des ganglions envahis était progressivement croissant avec le nombre de ganglions retirés (Abstract 566) : 23, 31 et 48 % respectivement pour 21–40, 41–60 et supérieure à 60 ganglions analysés. Le nombre de ganglions obtenus est dépendant de l’expérience du chirurgien (>100 curages) (Abstract 565). En revanche, Liberman et al. sur une série de 1919 patients n’ont pas mis en évidence de corrélation entre le nombre de ganglions analysés et la survie spécifique (Abstract 567).

Transplantation

La pénurie de greffons aux États-Unis comme en Europe conduit à de nouvelles options afin d’augmenter le nombre de donneurs. De nouvelles techniques chirurgicales visent à diminuer les morbidités opératoires et à diminuer les barrières aux dons (LESS-NOTES, Abstracts 2076, 2166, 2169). Une autre option consiste à élargir le champ des donneurs « potentiels » : porteurs de calculs (Abstract 2077), transplantation bilatérale (Abstract 2165), transplantation donneur vivant (Abstract 2081).
Plusieurs communications se sont attelées à essayer de diminuer le temps d’ischémie-reperfusion (Abstracts 2065–7, 2073, 2171). Chez la souris un clampage rénal bilatéral de 45 minutes entraînait une élévation de la créatininémie et des dommages histologiques rénaux. Un traitement préclampage par une solution de LPS et de Poly I:C un ligand de TLR3 (Toll-Like récepteur 3) protégeait les souris aussi bien de l’élévation de la créatininémie et des méfaits histologiques (Abstract 2065). Le rôle de Fn14 a également été évalué dans les lésions d’ischémie reperfusion (Abstract 2066). En effet, ce dernier est exprimé dans le tissu hypoperfusé (RT-PCR et immunohistochimie), mais pas dans le tissu rénal normal. Le sildénafil a démontré son effet protecteur des lésions d’ischémie reperfusion. Une équipe espagnole a démontré que cet effet était dose dépendant (la dose de 0,7mg/kg était plus protectrice que la dose de 1,4mg/kg) (Abstract 2067). Le monoxyde de carbone réduit également ces lésions d’ischémie reperfusion. Son utilisation sécurisée est difficile en raison de son stockage et de sa livraison. De nouvelles molécules relâchant du monoxyde de carbone également appelées carbon monoxide releasing molecules (CORM) ont été évaluées. Ces molécules utilisées en perfusion sur des cellules épithéliales tubulaires protègent le transplant et diminuent l’apoptose. Elles pourraient être incorporées dans les solutions de perfusion (Abstract 2171).
La plus grande étude de tumeurs du greffon a été présentée par une équipe multicentrique française (Abstract 2164). Trente-deux centres ont participé à cette étude. Soixante et onze tumeurs ont été identifiées sur 40 407 patients transplantés. Bien que survenant dans un contexte d’immunosuppression, ces tumeurs étaient petites, de découverte fortuite, de bas stade et grade.
De nouvelles approches ont également été abordées durant le congrès : l’utilisation d’uretères artificiels (Abstract 2068), la transplantation nocturne (Abstract 2167) et le volume du greffon en tant que facteur prédictif de la fonction glomérulaire (Abstract 2173). Les uretères artificiels sont la dernière alternative thérapeutique des sténoses urétérales (Abstract 2068). Une étude limitée de huit patients avec un suivi moyen de 19 mois a démontré des résultats intéressants avec sept sur huit greffons fonctionnels. Des études avec un suivi plus important sont nécessaires. Une équipe américaine s’est intéressée au devenir des transplantations rénales réalisées la nuit (Abstract 2167). Sur une étude rétrospective de 798 patients ayant eu une transplantation rénale sur huit ans, le temps opératoire était plus long pour les interventions nocturnes. De même, les taux de sténose de l’artère rénale, d’infection de paroi et de sténose urétérale étaient significativement plus importants dans le groupe nocturne. Le choix du greffon dans le cadre de transplantation donneur vivant est fondé sur plusieurs critères dont l’anatomie vasculaire et la taille du rein. Grâce à l’apport de nouvelles techniques d’imagerie, le volume rénal peut être calculé. Wee et al. ont démontré que le volume rénal influençait la fonction rénale du donneur, au même titre que l’âge et l’origine ethnique du donneur (Abstract 2173).