Spécial AUA 2008 : Cancer du rein et cancer de la prostate

14 décembre 2008

Auteurs : Morgan Rouprêt
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 3, 35-37

Carcinomes à cellules rénales

Chirurgie conservatrice

La néphrectomie élargie reste le traitement curateur de référence du carcinome à cellules rénales dans les tumeurs de plus de 4 cm. Pour autant, la chirurgie conservatrice a vu ses indications se modifier progressivement avec l’élargissement des indications opératoires dans des cas de nécessité (rein unique, insuffisance rénale…) pour des tumeurs de plus de 4 cm. L’expérience venant, les équipes ont proposé la chirurgie conservatrice dans des indications électives. Une étude internationale s’est intéressée aux effets de la chirurgie conservatrice pour les tumeurs de plus de 7 cm sur la survie des patients. Entre 1984 et 2001, 925 patients avec un carcinome à cellules rénales de plus de 7 cm ont été opérés. Au diagnostic, 19,8 % d’entre eux présentaient un envahissement ganglionnaire à distance ou des métastases évidentes. Parmi ces tumeurs, 72 (3,1 %) ont eu une chirurgie conservatrice et 789 (96,9 %) ont eu une néphrectomie élargie. La survie spécifique à 2, puis à 5 ans, en cas de chirurgie conservatrice ou de néphrectomie élargie a été de 86,2 % versus 95 % et de 67 % versus 87,2 %. L’analyse de la cartographie vasculaire rénale (figure 1) reste un élément essentiel de la planification opératoire. Il semble donc qu’il existe un seuil, 7 cm, au-delà duquel, le contrôle carcinologique offert par la néphrectomie reste nettement supérieur à celui de la chirurgie conservatrice du rein (Abstract 1216).
Figure 1 : Distribution anatomique de la vascularisation dans le rein.
Malgré les avantages fonctionnels postopératoires de la chirurgie rénale conservatrice pour des résultats carcinologiques équivalents à la néphrectomie dans le cancer du rein en cas de tumeurs de moins de 4 cm, il existe de grandes disparités dans les pratiques aux États-Unis. À partir de la base de données épidémiologiques de cancérologie SEERS (« Surveillance, Epidemiology and End Results), les auteurs ont analysé plus de 2 547 patients dont 81 % avaient été traités par néphrectomie élargie. Il s’est avéré que le recours à la chirurgie conservatrice était encore sous-exploité, notamment dans les indications électives pour les tumeurs de moins de 4 cm. Cette intervention n’est pas toujours proposée à toutes les catégories de patients qui pourraient en bénéficier (sujet âgé, femmes ou patients avec des antécédents de maladie cérébro-vasculaire). Les auteurs ont plaidé pour davantage d’éducation et de programme d’apprentissage de la chirurgie conservatrice pour inverser cette tendance (Abstract 1214).
La robotique a également fait son apparition dans la chirurgie rénale conservatrice. Une équipe de Seattle a présenté les résultats de la tumorectomie robo-assistée par Da Vinci© à partir de 21 patients opérés consécutivement. Les auteurs ont utilisé soit une approche transpéritonéale avec 5 trocarts, soit rétropéritonéale avec 4 trocarts après décollement de l’espace d’insufflation au ballon. Le contrôle du pédicule a été effectué dans 19 cas. Une seule conversion en chirurgie ouverte a été rapportée. Le saignement moyen a été de 145 cc et la durée opératoire moyenne a été de 166 minutes. La durée moyenne de séjour a été de 3 jours.

Marges

Le caractère positif ou négatif des marges chirurgicales n’a pas la même incidence sur l’évolutivité ultérieure de la maladie dans les carcinomes à cellules rénales que dans le cancer de la prostate. Une étude a présenté des résultats à partir de 119 tumorectomies avec marge chirurgicale positive en les comparant à ceux de 692 patients issus d’une base de données multicentrique. Le taux de marges chirurgicales était plus important en cas d’indication de nécessité et était associé avec un risque plus élevé de récidive. Pour autant, ce facteur n’influençait pas la survie spécifique des patients (Abstract 1213).

Délai et liste d’attente

Une étude originale s’est intéressée à évaluer l’influence du délai entre le diagnostic et l’intervention chirurgicale programmée sur la survie et la récidive. Au total, 722 patients opérés d’un carcinome à cellules rénales ont été revus et subdivisés en 4 groupes en fonction du délai d’attente : < 1 mois, entre 1 et 3 mois, entre 3 et 6 mois et > 6 mois. Les facteurs pronostiques usuels (stade TNM, grade, type histologique…) influençaient la survie et la récidive dans le cancer du rein, pas le délai d’attente. Compte tenu de la cinétique de croissance tumorale dans le cancer du rein, il ne semble pas que la durée de la séquence diagnostic-traitement ait une influence capitale sur la survie des patients (Abstract 1210).

Cancer de la prostate

Maladie indolente et PSA

Avec un seuil de PSA qui tend à diminuer et un nombre de biopsies toujours plus important (figure 2), le nombre de cas de cancer de la prostate détecté ne cesse d’augmenter. Certaines tumeurs sont toutefois de très faible volume et ont peu de chance d’avoir une traduction ultérieure sous forme de symptômes cliniques. Une équipe de Chicago a repris ses pièces de prostatectomie sur 4 ans : 439 cas en 2003, 455 cas en 2004, 432 cas en 2005 et 466 cas en 2006. La fréquence de pièces de prostatectomie indemnes de cancer est passée progressivement de 0,7 % en 2003 à 1,1 % en 2006. De la même manière, le nombre de cas en rapport avec des petits volumes prostatiques (entre 0 et 1 % de la glande) s’est accru progressivement : 9,1 % en 2003 ; 10,3 % en 2004 ; 12,1 % en 2005 et 14 % en 2006. Même si la grande majorité des cancers opérés avaient un volume tumoral significatif, les auteurs ont souligné que ces résultats n’étaient pas négligeables, ce qui pose, une fois encore, la question du « surtraitement » chez certains patients non susceptibles d’évoluer (Abstract 2003). A contrario, une équipe de Baltimore s’est penchée sur la nature des cancers de la prostate détectés en-deçà du seuil de 2,5 ng/ml de PSA. Il semble en effet qu’au moins 15 % des hommes avec un PSA inférieur à ce seuil et un toucher rectal strictement normal soient victimes d’un cancer de la prostate. À partir d’une population de 934 patients prostatectomisés entre 2003 et 2007, les caractéristiques de 78 patients avec un PSA initial inférieur à 2,5 ng/ml ont été analysées. Chez ces patients, 51 (65 %) avaient un toucher rectal anormal et 27 (35 %) asymptomatique. En cas de TR normal, 15 % des patients avaient du Gleason 7 ou plus à la biopsie ainsi que sur la pièce de prostatectomie totale. Il existe donc des cancers agressifs en quantité non négligeable chez des patients avec des PSA jugés normaux, ce qui tend à pointer les insuffisances et les limites de ce marqueur sérique (Abstract 595).
Figure 2 : Réalisation de biopsies de prostate par voie endorectale et écho-guidée.

Robotique

Le nombre de robots Da Vinci© implantés aux États-Unis croît de façon exponentielle et inéluctable depuis 1999 (figure 3). Ainsi, nombreux sont les urologues qui souhaitent se former à la chirurgie robotique, tant les jeunes internes de la nouvelle génération que les seniors confirmés qui ne veulent pas rater le coche. Sous la pression des industriels, l’idée s’est rapidement répandue que l’apprentissage de cette chirurgie était facile, et, quoi qu’il en soit, beaucoup plus simple qu’en laparoscopie pure. À partir d’une série de 383 patients ayant eu une prostatectomie totale robot-assistée, la courbe d’apprentissage d’opérateurs novices de différents niveaux a été évaluée. Chaque opérateur novice a été classé dans une catégorie en fonction du temps déjà passé à la console avec un mentor : débutant, moyen et avancé. Le temps opératoire médian était de 258, 220 et 200 minutes respectivement et était en accord avec les propres durées des chirurgiens expérimentés. D’autres facteurs influençaient la durée opératoire : l’indice de masse corporelle des patients, le poids de la prostate et le saignement per-opératoire. Le taux de marges chirurgicales positives n’était en revanche pas différent entre les groupes de niveau, mais diminuait significativement dans le temps aussi bien pour les plus jeunes, que pour les opérateurs expérimentés (Abstract 1816). Un chirurgien a eu l’opportunité de comparer ses résultats en matière de prostatectomie totale laparoscopique pure (n = 200) et en prostatectomie totale robot-assisté (n = 200). Les taux de marges étaient de 13,5 % versus 17 % (p > 0,05). Le retour à la continence postopératoire était également comparable à 3,6 et 12 mois postopératoires avec des chiffres de 72 % versus 76 %, 89 % versus 87 % et 93 % versus 93 %. En revanche, il y avait une tendance favorable à la robotique en terme de recouvrement de la fonction érectile puisque les taux de rapports sexuels satisfaisants à 12 mois en cas de préservation bilatérale étaient de 67 % versus 88 %, respectivement. Si d’autres études prospectives sont bien entendu nécessaires, il ne semble aucunement évident que le robot ait une large supériorité sur la laparoscopie conventionnelle (Abstract 1001). La difficulté opératoire est majorée pour la prostatectomie totale en cas de résection endoscopique de prostate préalable pour traitement d’une hyperplasie bénigne. Ces cas ont été particulièrement étudiés dans le cadre de la chirurgie robotique. Au total, 48 patients ont eu une prostatectomie totale robot-assistée après une première résection. Il n’y a eu ni conversion nécessaire, ni recours à la transfusion sanguine. Des marges chirurgicales ont été effectuées dans 31,3 % des cas et notamment dans 11,5 % des cas de pT2 et 54,5 % des cas de pT3. Au sein des 23 patients qui avaient déclaré avoir des érections satisfaisantes en préopératoire, 10 avaient conservé une sexualité en postopératoire sans ou avec un recours aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Concernant la continence, qui est le point le plus discuté dans les cas de résection antérieur, près de 90 % des patients utilisaient moins d’une protection par jour à 6 mois. Il semble donc que le robot puisse être indiqué dans cette population de malades, avec des résultats fonctionnels tout à fait acceptables. Pour autant, les urologues doivent garder à l’esprit que ces patients sont sous-évalués en préopératoire de par les remaniements locaux suscités par la chirurgie de l’adénome dans les antécédents (Abstract 1007).
Figure 3 : Répartition des robots da Vinci© implantés sur le sol américain.