Spécial AUA 2007 : Incontinence urinaire de la femme - Dysfonction érectile - Lithiase

03 novembre 2007

Mots clés : incontinence urinaire, dysfonction érectile, Lithiase
Auteurs : Sébastien BELEY
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 18-19

I. Incontinence urinaire de la femme

Prolapsus génito-urinaires

Une étude a comparé les résultats d'une réparation de cystocèle récidivante par une plaque synthétique (Gynemesh ®) ou par une plaque biologique (Pelvicol ®). Les deux plaques ont été posées sans tension, par la même voie d'abords : 180 femmes ont été incluses, prospectivement. L'ana-lyse des résultats ne montre pas de différence significative entre les deux types de réparation, concernant le résultat anatomique et le résultat fonctionnel.

Cependant une différence significative à été montrée concer-nant la qualité de vie sexuelle, avec un avantage pour la réparation par Pelvicol ®. Enfin, si 6 érosions sont apparues dans le groupe Gyne-mesh ®, aucune n'a été retrouvée dans le groupe Pelvicol ®. (Abstract 1284)

L'existence d'un prolapsus génito-urinaire est une situation fréquente, affectant un tiers des femmes en période de pré ménopause et plus de 45% des femmes ménopausées. Le retentissement de cette affection sur la sexualité des patientes n'a fait l'objet que de peu d'études. Une équipe a étudié 400 patientes consultant dans un centre de périnéologie, pour prolapsus génito urinaire ou trouble mictionnel, et a évalué leur fonction sexuelle à l'aide du Female Sexual Function Index (FSFI).

Une cystocèle antérieure de grade 3-4 (Classification de Baden et Walker) avait un impact plus important sur la fonction sexuelle des patientes que les cystocèles moins sévères. Les patientes atteintes de cystocèle de grade 2 rapportaient plus de douleurs que les patientes sans prolapsus. L'évaluation d'une dysfonction sexuelle est un temps important de l'examen des patientes consultant pour prolapsus génito urinaire et doit entrer en compte lors de la décision thérapeutique. (Abstract 1282)

II. Dysfonction érectile

Dans le pénis de la souris transgénique drépanocytaire hétérozygote (SS+/-) ou homozygote (SS -/-), une diminution du NO (monoxyde d'azote) endothélial associée à une baisse de l'expression de la NO synthétase endothéliale et de la phospho diesterase 5 a déjà été rapportée. Les mécanismes du déséquilibre en NO en cas de priapisme associé chez un sujet drépanocytaire sont encore mal connus. Une étude comparant 4 groupes de souris (sauvage, trans-génique drépanocytaire hété-rozygote, transgénique drépano-cytaire homozygote, transgénique drépanocytaire homozygote sous sildénafil 100 mg/kg/jour) a montré un intérêt à l'utilisation des inhibiteurs de la phospho diesterase 5 en cas de priapisme drépanocytaire. L'analyse des souris du quatrième groupe (SS-/- et IPDE 5) montrait une norma-lisation de la chaîne des trans-metteurs NO/cGMP/PDE5. Cette restauration passe par un arrêt du découplage des dimers actifs de NO synthétase endothélial en monomers inactifs et par une baisse de la synthèse d'espèces réactives oxydées (ROS). Ces ROS sont impliquées dans la baisse de concentration en NO endothélial. Un traitement par inhibiteur de la phospho diesterase 5 pourrait rétablir l'équilibre nécessaire à la régulation de l'érection. Les auteurs concluent à une indication possible des IPDE 5 chez les sujets drépanocytaires, en traitement du priapisme. (Abstract 675)

Un régime et de l'exercice sont les deux axes principaux de la prise en charge du syndrome métabolique. Une étude a mesuré l'impact d'une supplémentation en testostérone (T) sur les composantes de ce syndrome chez des hommes atteints de syndrome métabolique ou pour lesquels un diabète de type 2 venait d'être diagnostiqué. Cette supplémentation n'était proposée qu'en cas de taux de T inférieur à la normale et était associée au couple régime-exercice. La supplémentation en T était de 50 mg/j, en transdermal. Les effets sur le périmètre abdominal, les taux d'HbA1c, de triglycérides et d'HDL étaient mesurés. Si l'association régime méditerranéen ­ exercice physique avait les effets thérapeutiques attendus, la supplémentation en T, quand elle était nécessaire, accentuait significativement les effets bénéfiques des mesures hygiéno diététiques. (Abstract 681)

Les patients ayant un syndrome métabolique ont une dysfonction endothéliale globale avec une diminution de la production de NO et une augmentation des facteurs de stress oxydatif. Une étude portant sur des rats nourris au fructose a recherché l'intérêt pour l'amélioration de la fonction endothéliale globale d'un traitement quotidien par le sil-dénafil.

La tension dans l'artère mésentérique supérieure et l'aorte, les taux de GMPc intra vasculaire, d'IL6 et TNFa sériques et les dosages urinaires de métabolites de l'oxydation ont été mesurés. Ces mesures étaient faites sous régime normal ou enrichit en fructose, sans puis avec traitement quotidien par du sildénafil. Les auteurs concluent à une réversibilité de la dysfonction endothéliale et du stress oxydatif dû au syndrome métabolique chez les rats nourris au fructose soumis à un traitement chronique par sildénafil.

Ces résultats pourraient être dus à des modifications moléculaires de la paroi vasculaire, indiquant l'intérêt d'un traitement chronique par sildénafil chez les patients porteurs de pathologies cardio vasculaires ou de dysfonction érectile. (Abstract 686)

III. Lithiase

A quelle fréquence faut-il délivrer les ondes de choc lors d'une lithotritie extra corporelle (LEC) ? Une étude portant sur 157 patients porteurs d'un calcul mesurant plus de 5 mm et n'ayant jamais reçu de traitement a comparé les résultats de la LEC, à une fréquence habituelle de 2 Hz (83 patients) ou de 1 Hz (74 patients). Les deux groupes établis par randomization étaient similaires (âge, BMI, calcul). Les résultats de cette études montrent une avantage significatif en cas de traitement à une fréquence de 1 Hz (ou 60 coups par minute), sur le taux de fragments résiduels à 3 mois, le taux de patients stone-free. Cette amélio-ration ne s'accompagne pas d'une morbidité accrue mais augmente, dans des proportions acceptables, la durée du traitement. (Abstract 1312).

La réalisation d'une néphrolithotomie percutanée nécessite-t-elle systématiquement la mise en place d'une néphrostomie ou d'une sonde urétérale en fin d'inter-vention ? Une équipe britannique rapporte son expérience de 100 cas sur une période de 10 ans. En cas d'absence de saignement majeur et d'ablation complète du calcul, la décision de ne pas drainer les urines était prise en fin d'inter-vention.

La taille des calculs traités était de 16 mm en moyenne. Complications : le taux de sepsis mineur était de 5%, celui de sepsis majeur 1% , le taux de transfusion sanguine était de 1% et celui de réadmission 1% également. La durée moyenne de séjour était de 2,9 jours et le taux de patients sans calcul à trois mois était de 90%. Les auteurs concluent à technique sûre et bien tolérée, pouvant être considérée désormais comme la technique standard chez des patients sélectionnés. La mise en place d'un drain de néphro-stomie ou d'une sonde JJ garde une indication en cas de saignement important, de persistance de calculs en fin d'intervention ou encore d'extravasation importante. (Abstract 1325)