Spécial AFU 2013 : Cancer du rein, lithiase urinaire

03 avril 2014

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F33-F34

Cancer du rein (RCC)

Recherche fondamentale

Une équipe a rapporté une méthode permettant de réaliser en routine, pour les patients traités par thérapies ciblées (TC) pour un cancer du rein métastatique (CRM), l’analyse simultanée des principales altérations moléculaires quantitatives (AMQ) identifiées comme pronostiques du CRM (Résumé 058). Quatorze gènes situés sur des régions chromosomiques présentant des AMQ (pertes ou gains) dans les CRM ont été sélectionnés : EGFR (chromosome 7p12), MYC (8q24), CDK4 (12q13), SLC7A8 (14q11), MCM2 (3q21), KIF1B (1p36), PDGFRB (5q31), PDCD1 (2q37), PTTG1 (5q35), VHL (3p25), PLG (6q26), CDKN2A (9p21), ALDOB (9q21), LPCAT1 (5p15). À partir de tissus rénaux congelés, issus de pièces de néphrectomies, les 14 fragments exoniques correspondant à ces gènes étaient amplifiés simultanément par PCR à partir de l’ADN du tissu tumoral et du tissu sain avoisinant, en utilisant des amorces marquées par fluorochrome. Deux gènes contrôles étaient intégrés pour étalonner les mesures : CPNE1 (20q11), DCHS2 (4q31). Après migration électrophorétique sur séquenceur, le profil QMPSF issu du tissu tumoral était superposé à celui du tissu sain pour identifier les AMQ survenues au sein de la tumeur. Sur les 7 tumeurs testées, 6 (85 %) tumeurs présentaient au moins une AMQ. En moyenne 6,3 AMQ pour 14 gènes explorés (45 %) étaient observées. Les gènes les plus fréquemment altérés étaient : EGFR, MYC, PDGFRB, PDCD1, PTTG1 et LPCTA1. L’étude de l’impact de ces AMQ est actuellement en cours sur une série de patients traités par TC pour un CRM.
La protéine PAR-3 est impliquée dans le développement et le maintien de la polarité cellulaire. Elle est associée à d’autres protéines dans les changements du cytosquelette, la signalisation et la migration cellulaire. L’analyse en immunohistochimie d’une cohorte de 96 patients atteints de carcinomes à cellules claires a montré une corrélation significative entre la surexpression de PAR-3 dans la tumeur primitive et une diminution de la survie sans progression comme de la survie globale des patients (p<0,0001) (Résumé 002). De la même manière, le TGFB1 (Résumé 003) et les NGAL (Résumé 004) urinaires ont été rapportés comme ayant des valeurs pronostiques dans les cancers du rein à cellules claires.

Recherche clinique

Une étude multicentrique a évalué la néphrectomie totale laparoscopique pour les tumeurs de 10cm chez 89 patients (Résumé 057). La durée moyenne d’intervention était de 3heures et les pertes sanguines de 175mL. Les taux de complications per- et post-opératoires étaient de 12,5 et 30 %. Le taux de conversion était de 19 % avec plus de 70 % des interventions réalisées par des chirurgiens experts.
Une équipe a souligné l’importance de l’attitude chirurgicale agressive dans la prise en charge des tumeurs du rein en rapportant les résultats de la résection de métastases pancréatiques isolées (Résumé 061). Les survies globales à 2ans et 4ans étaient respectivement de 79 et 72 % sans différence significative entre la survie globale des patients avec métastases pancréatiques multiples et uniques HR=1,6 (IC : 0,45–6,4).
L’analyse du sous-groupe de patients qui ont eu des biopsies des masses rénales dans le registre NEPHRON n’a pas mis en évidence une corrélation entre les biopsies et la survenue de complications chirurgicales (Résumé 005).
Une équipe a rapporté une série de 100 cas de néphrectomies partielles robot-assistée (Résumé 195). Le temps opératoire moyen était de 141,3min, l’ischémie chaude de 21,2min et la durée d’hospitalisation de 5,3jours. Une conversion en chirurgie ouverte a été nécessaire. Les marges chirurgicales étaient saines dans tous les cas. Avec un suivi moyen de 25,7 mois il n’y a pas de récidive. La fréquence des complications postopératoires était de 8 % (3 pseudo-anévrismes, 4 épisodes de saignement), traités par voie endovasculaire.

Lithiase urinaire

Une étude rétrospective portant sur 37 patients présentant des calculs rénaux uniques ou multiples de 15 à 60mm ayant eu une miniperc (néphroscope miniaturisé Storz ou Wolf Ch 12) a été présentée (Résumé 260). Les patients ont été installés en décubitus dorsal en position Valdivia modifiée à Galdakao. La fragmentation des calculs a été réalisée au laser en utilisant des fibres de 365 à 600μm. Pour l’extraction des fragments, l’effet « vacuum cleaner » résultant du phénomène de Bernouilli a été largement utilisé évitant ainsi le recours au matériel à usage unique. Une néphrostomie Ch 8 ou de la colle biologique ont été employées pour le trajet percutané. La durée opératoire moyenne (à partir de l’intubation) était de 80min (50–130). Un drainage par sonde double J a été nécessaire pour 24 % des patients (n=9). Le taux de sans fragment incluant les fragments résiduels non significatifs (≤4mm) à 1 mois était de 92 %. Le taux de retraitement à 1 mois était de 8 % (3 patients ont eu une LEC complémentaire pour des fragments ≥5mm). Aucune complication postopératoire n’a été mise en évidence pour 81 % des patients. Quatre et deux patients ont eu respectivement une complication Clavien 1 et 3. Un patient a eu un sepsis sévère classé Clavien 4. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,4 j (1–7).
Une autre étude s’est intéressée à l’impact d’un drainage par une sonde JJ après une urétéroscopie non compliquée (n=200) pour un calcul distal (Résumé 258). Selon les résultats de cette étude, le drainage par sonde JJ n’a réduit ni l’incidence ni l’intensité des douleurs pelviennes post-urétéroscopie et s’est accompagné d’un taux plus élevé de signes urinaires. Ainsi, ce drainage urétéral n’apparaît pas comme étant systématique après urétéroscopie non compliquée.
Le traitement par urétéroscopie première des coliques néphrétiques causées par des calculs distaux a fait l’objet d’une étude portant sur 60 patients (Résumé 255). Le taux de succès était de 90 %. La durée de moyenne de séjour à l’hôpital était de 24heures (intervalle : 12h–48h). Les complications étaient fréquentes mais d’intensité minime à modéré (douleurs pelviennes : 100 % ; Eva moyenne 3,5, hématurie : 60 %). Il n’y avait pas de fièvre postopératoire. Par ailleurs, une fausse route et 3 déchirures du méat ont été rapportées et qui ont nécessité un drainage urétéral.
Une équipe a rapporté l’évolution du traitement chirurgical de la lithiase urinaire dans un CHU (Résumé 252). Sur la période étudiée (27ans), le nombre de NLPC et chirurgie ouverte était resté stable. En revanche, le nombre de LEC est en constante baisse au profit de l’urétéroscopie avec des courbes qui se croise en 2007 .
Figure 1 : Évolution du traitement chirurgicale des calculs urinaires de 1985 à 2012 à l’hôpital Tenon (Paris).