Spécial AFU 2012 : Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate

06 janvier 2011

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 1, F23-F26


Hypertrophie bénigne de la prostate

Deux sessions de communications orales ont été consacrées à l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).


Traitement

Le laser a été au centre de toutes les communications cette année. Deux études prospectives randomisées roumaines (Dr Geavlete, O-165, O-166) ont comparé, l’une la photo vaporisation bipolaire (PVP) à la résection monopolaire et bipolaire pour prostate de taille moyenne (30 à 80mL), l’autre l’énucléation à l’adenomectomie prostatique pour prostate volumineuse. La première portait sur 510 patients randomisés dans les trois groupes. La PVP a permis d’obtenir un temps opératoire (39, 51 et 56minutes), un taux de saignement, une durée de sondage (23, 46 et 73heures) et une durée de séjour (1,9, 3,1 et 4,2jours) significativement plus courts par rapport à la RTUP bipolaire et monopolaire respectivement. Au cours du suivi, le groupe PVP a montré une amélioration significativement supérieure de l’IPS et du Qmax. La deuxième portait sur 130 patients avec un volume prostatique supérieur à 80mL. Pour une durée opératoire comparable, l’énucléation a permis d’obtenir un taux d’hématurie postopératoire (3,1 vs 15,4 %), de transfusion sanguine (1,5 vs 10,8 %) et de RAU précoce (0 vs 6 %) significativement inférieur par rapport à l’AVH. La durée de sondage (35 vs 98heures) et d’hospitalisation (2,4 vs 5,2jours) étaient aussi significativement plus faibles dans le groupe énucléation.
L’équipe de Tours a par ailleurs montré que les résultats fonctionnels de la PVP par laser Greenlight 180W sont stables dans le temps (O-162). Sur 300 patients d’une cohorte prospective de PVP, 64 présentaient un recul de plus de quatre ans. Avec un suivi médian de 24 mois, le débit maximum moyen était de 18,8mL/s (+8,5mL/s en moyenne), l’IPSS moyen à 4,1 (–15,5 points en moyenne), le RPM moyen à 30mL (–39,5mL en moyenne). Le taux de réintervention était de 7,7 % à quatre ans. Vingt-sept patients (42,2 %) ont été resondés en postopératoires sans qu’il soit précisé la raison du resondage (un seul décaillotage).
Enfin, la même équipe a présenté les résultats de l’évaluation du retentissement tissulaire de la PVP par échographie de contraste (O-160). Cette étude pilote sur cinq patients évalués par échographie de contraste en pré et postopératoire a montré qu’il existait autour de la cavité opératoire une zone dévascularisée de 10,4mm. Cette zone est de taille supérieure à celle de la couronne hyperéchogène qui surligne la cavité opératoire et qui mesure 3,5mm. L’appréciation de l’épaisseur de parenchyme dévascularisé par la PVP autour de la cavité est donc sous-estimée de 6,9mm en moyenne par l’échographie mode B par rapport à l’échographie de contraste. Ces données pourront permettre une amélioration de la technique de PVP.


Évaluation clinique et économique des nouveaux traitements de l’HBP

Concernant l’évaluation clinique, l’essentiel des communications étaient consacrées à la photovaporisation laser, et en particulier aux conséquences sexuelles. Une étude (O-151) menée sur 36 patients ayant une HBP symptomatique (volume prostatique moyen 76±38mL) et un score IIEF5 supérieur à 16 traités par PVP laser Greenlight XPS a montré qu’il n’y avait pas d’altération significative de la fonction érectile à un, trois et 12 mois (score IIEF moyen en préopératoire puis à un, trois et 12 mois de 21, 19, 20,8 et 20,3 respectivement ; p=0,08 ; 0,78 et 0,83). En revanche, tous les patients présentaient une éjaculation rétrograde totale ou partielle. Une deuxième étude a retrouvé des résultats similaires (O-152) sur 109 patients évalués prospectivement. Le score DAN-PSSsex a été utilisé pour évaluer les symptômes et la gène sexuelle et le score SSG pour la satisfaction sexuelle globale. Le score DAN-PSSsex symptômes a augmenté significativement en postopératoire du fait de l’éjaculation rétrograde (p=0,04), mais le score gène a très significativement diminué (p<0,0001) et ce essentiellement en raison de l’amélioration des troubles mictionnels. Il n’a pas été observé de modification significative du score d’érection (p=0,24).
Une étude financée par le laboratoire Pierre Fabre a évalué le lien entre variation du score IPSS et satisfaction clinique sur 322 patients dans trois pays (O-150). Les attentes du patient ont été définies en préopératoire et comparées à la satisfaction postopératoire, en se basant sur les questions de l’échelle IPSS. En moyenne, un variation du score IPSS de –8 points était associée à la satisfaction du patient. Cette valeur seuil dépend de l’IPSS de base (–5 points si IPSS<20 et –15 points si IPSS>20).


Cancer de la prostate


Biopsies de la prostate

Une étude prospective randomisée multicentrique a permis de déterminer que 20 carottes biopsiques n’étaient pas supérieures à 12 carottes en termes de performance diagnostique (O-054). Sept centres ont randomisé 339 patients aux caractéristiques similaires à l’inclusion. Le pourcentage de cancer de prostate diagnostiqué était de 41,4 % dans le groupe 12 biopsies versus 49,6 % dans le groupe 20 biopsies (p<0,05). La proportion de PIN, ASAP, infiltration périnerveuse et envahissement capsulaire était similaire entre les deux groupes.
Les résultats préliminaires d’une étude prospective évaluant la plateforme de fusion écho-IRM Urostation ont été présentés et sont prometteurs (O-060). Trente patients ont été inclus prospectivement et biopsiés de manière ciblée après fusion des images. Chez 22 patients l’IRM multiparamétrique a permis d’identifier 27 zones suspectes. Quarante-quatre biopsies ciblées ont été réalisées parmi lesquelles 35 (79 %) ont atteint la cible. Au moins une biopsie ciblée était positive dans 92 % des cas avec une proportion de cancer supérieure aux biopsies randomisées (75 % versus 22 %, p=0,01). La courbe d’apprentissage était courte (moins de 20 cas).


Traitement radical

Une étude portant sur la curiethérapie a comparé les résultats cliniques et dosimétriques obtenus par trois techniques successives d’implantation de gains d’iode125 (manuelle, automatique, manuelle avec dosimétrie interactive en temps réel, O-001). Les objectifs dosimétriques optimaux à j30 n’ont pas été atteints dans 45, 57 et 23 % des cas respectivement. En analyse multivariée la technique d’implantation manuelle était significativement associée à une meilleure survie sans récidive biologique par rapport à la technique automatique. La technique manuelle donne dans cette étude de meilleurs résultats dosimétriques et cliniques.
Bien que la prostatectomie radicale par voie ouverte ou laparoscopique robot-assistée permettent théoriquement d’obtenir des résultats identiques, une étude menée sur 117 patients a montré que deux anatomopathologistes pouvaient significativement discriminer chacune des deux voies d’abord (O-009). Les deux groupes étaient comparables pour la taille de la tumeur, la localisation tumorale et le taux de marges. En analyse univariée, l’intégrité de la pièce (p=0,02), l’épaisseur maximale de tissus périprostatique (p<0,0001) et l’intégrité d’au moins une bandelette vasculonerveuse (p<0,0001) étaient significativement associés à la conclusion de l’anatomopathologiste.
L’équipe de Foch a montré dans une étude prospective que la définition de la continence « parfaite« était la même pour l’urologue et pour le patient (O-005). L’évaluation de la continence a été réalisée par auto-questionnaire ICS pré- et postopératoire pour le patient. Pour l’urologue, la continence était définie comme parfaite en l’absence de toute perte urinaire et en l’absence du port de toute protection dans les sous-vêtements. La continence précoce était considérée comme parfaite dans 73,1 % et 66,4 % des cas selon qu’elle ait été évaluée par l’urologue ou le patient lui-même (p>0,05). Les critères utilisés par l’urologue (perte urinaire et port de protection) sont fiables pour estimer le ressenti du patient.


Marges et traitement de rattrapage

Le débat entre partisans de la prostatectomie robotique ou rétropubienne n’en fini pas de passionner les urologues. Le taux de marges chirurgicales positives a été comparé entre prostatectomie rétropubienne et prostatectomie robot-assistée (O-112). Les données concernant 278 patients opérés par voie rétropubienne et 173 patients opérés par voie robot-assistée ont été comparées. Il n’a pas été observé de différences entre les deux groupes pour les caractéristiques préopératoires. Le taux de marges chirurgicales positives était de 12,38 % dans le groupe rétropubien et 19,07 % dans le groupe robot (p=0,14). Le taux de préservation nerveuses était supérieur dans le groupe robot (76 vs 53 %, p=0,001). Le taux de marges en glande saine était significativement supérieur dans le groupe robot (29 vs 11 %, p=0,0003).
Les marges en glandes saines ont été beaucoup discutée pendant cette session. En effet, ces dernières pourraient être considérées comme des erreurs techniques au même titre que les marge en glande tumorale pour les tumeurs T2, puisque le chirurgien ne sait pas au moment ou il fait la marge si le tissus est cancéreux. C’est en tout cas l’argument défendu par les équipes de la clinique Jules Vernes à Nantes et du CHU Rangueil à Toulouse, qui ont présenté une série de 1065 prostatectomies radicales rétropubienne et ont évalué non seulement le taux de marges positives (MCP) mais aussi le taux de marges en tissus bénin (incisions capsulaires de premier ou deuxième degré (perte d’une ou de deux couches capsulaires)+présence de glande saine sur la marge encrée) (O-114). Le taux de préservation nerveuse était de 70,6 %. Le taux de MCP de 8,7 %. Le risque de marges chirurgicales iatrogènes en tissus bénin était de 11,5 % (6 % d’incisions capsulaires de premier degré, 0,1 % de deuxième degré et 5,4 % de glandes saines sur la marge encrée à l’apex et au col). Au total, 86,2 % des pièces opératoires ne mettait pas en évidence d’erreur technique.
Un nouveau facteur pronostique de récidive après PR a été décrit : le grade de Gleason aux marges (O-116). Une étude rétrospective sur 186 patients prostatectomisés pT2-3R1 a montré que la survie sans récidive biologique à cinq ans était de 65 % dans le groupe avec du Gleason 3 aux marges et de 45 % dans le groupe avec du Gleason4 (p=0,005). En analyse multivariée, le Gleason aux marges était un facteur pronostique indépendant. Le meilleur modèle permettant de prédire la récidive intégrait le PSA, la longueur et le grade de Gleason aux marges .
Figure 1 : Modélisation de la probabilité de récidive biologique à 60 mois en fonction de l’utilisation des différents critères cliniques et anatomopathologiques.
Le traitement de rattrapage par HIFU (Ablatherm) pour récidive unilatérale après radiothérapie pour cancer de prostate localisé a fait la preuve de son efficacité dans une équipe expérimentée (O-118). Sur 43 patients inclus, 75 % avaient des biopsies de contrôle négatives après traitement HIFU unilatéral. Apres un suivi médian de 12 mois, une progression a été constatée chez sept patients (23 %). Une incontinence sévère est apparue chez 7 % des malades. Les scores de qualité de vie et l’IPSS n’ont pas changé de manière significative.


Traitements focaux

L’hémi-ablation HIFU est aussi une alternative thérapeutique pour prise en charge initiale des cancers localisés de risque faible ou intermédiaire (T1c ou T2a, PSA<10ng/mL, Gleason7 [3+4]). Quarante neuf patients ont été inclus dans neuf centres (O-140). L’âge moyen était de 65ans, le PSA moyen de 6ng/mL et le volume prostatique de 40 cm3. Le PSA moyen à 12 mois après traitement était de 3,19ng/mL. Des biopsies de contrôle ont été réalisées chez 25 patients. Elles étaient positives dans 24 % des cas, un tiers dans le lobe traité et deux tiers dans le lobe controlatéral. Toutes les biopsies positives étaient Gleason 6 (3+3). Il n’a pas été observé de différence significative en pré- et post-traitement pour les scores IPSS, IIEF et de qualité de vie (QLC-30).
L’expérience initiale visant à utiliser un système robotisé pour implantation des aiguilles de curiethérapie et thérapie focale a été rapportée (O-142). Le montage associe un échographe 3D, un système de ponction transpérinéal, une fusion écho-IRM permettant un suivi peropératoire de la prostate et une insertion robotisée des aiguilles. Les expériences menées sur neuf fantômes synthétiques mobiles et déformables et sur deux cadavres a montré que le robot était capable d’atteindre les cibles choisies dans les fantômes avec une précision médiane de 2,73mm, avec un mouvement médian de la prostate de 5,46mm. La précision était meilleure dans la partie apicale qu’à la base. Cette expérience initiale prometteuse est un excellent exemple d’utilisation combinée des différentes techniques d’imagerie et de robotique pour améliorer la prise en charge des patients.


Imagerie

L’IRM 7Tesla permet une imagerie haute définition possiblement complémentaire de l’analyse histologique de la pièce de prostatectomie (O-096). Une étude menée sur six pièces de prostatectomie radicale montre que l’IRM 7T apporte un très haut niveau de définition de la micro anatomie prostatique .
Figure 2 : Image 7T spin echo d’une section d’un spécimen de prostate (A) et coupe correspondante HES (B). L’agrandissement permet de mettre en évidence la forte corrélation des structures (C et D).
L’IRM 3T multiparamétrique est performante pour la détection de l’infiltration capsulaire millimétrique (ICM) histologique. Une étude menée sur 107 patients a montré qu’en se basant sur la présence d’un contact tumeur-capsule supérieur à 10mm, l’IRM permettait de prédire la présence d’une ICM sur la pièce de prostatectomie radicale avec une sensibilité de 66,7 % et une spécificité de 90,7 %. Ces valeurs étaient de 84 et 100 % en cas de tumeurs supérieurs à cm3. La présence d’un contact tumeur-capsule supérieur à 10mm doit possiblement faire adapter la technique chirurgicale.
Une étude a évalué le PET/CT à la 18F Choline combiné à l’IRM multiparamétrique dans le bilan des récidives biochimiques (définie par PSAnadir+2ng/mL) après radiothérapie pour cancer de la prostate (O-100). La localisation de la récidive a pu être déterminée chez 29 patients sur 33 (88 %). L’IRM a suspecté une récidive locale chez 19 patients, confirmées par le PET chez 14 patients. Des récidives à distance ont été retrouvées dans 15 cas par le TEP (45 %). Globalement, la concordance entre TEP et IRM a été obtenue 24 fois (73 % des cas). Dans sept cas, la récidive locale suspectée à l’IRM n’a pas été retrouvée par le PET/CT.


Marqueurs pronostiques

Cette année encore, plusieurs communications étaient consacrées au PCA3 qui reste à ce jour, le seul marqueur moléculaire utilisé en pratique courante par certains urologue en association avec le PSA.
Une étude multicentrique française appliquant les recommandations RAM (RAND appropriateness method) à une cohorte de 808 hommes biopsiés en 2010, a déterminé l’impact de l’utilisation du score PCA3 (Progensa) sur la décision de pratiquer ou non une biopsie et sur les coûts associés (O-182). La proportion d’homme pour lesquels une biopsie n’était pas justifiée était de 2 % avec l’utilisation du score PCA3 et de 9 % sans connaître le score PCA3 sur l’ensemble des biopsies. Les biopsies répétées n’auraient pas été pratiquées dans 5 % et 37 % des cas sans et avec PCA3 respectivement. Cela aurait représenté 18345 biopsies de moins sur l’année 2010, ce qui aurait pu permettre d’économiser cinq millions d’euros.
Une étude a évalué l’intérêt du PSA, du nomogramme PCPT (établi à partir des données de l’étude « Prostate cancer Prevention Trial » et basé sur l’âge, le PSA, le TR, l’histoire familiale, l’ethnicité et les données de biopsies antérieures) et de l’index PHI dans l’estimation du risque de cancer de prostate après première biopsie négative (O-185). Pour rappel, Prostate Health Index (PHI) est un outil dont le but est de recommander ou non la réalisation de biopsies de prostate en fonction du taux de PSA total, de PSA libre et de [–2]proPSA, un précurseur du PSA spécifique du cancer de prostate. Quatre-vingt-un patients ont été rebiopsiés après une première série de biopsies négatives. Quarante-sept pour cent des biopsies étaient positives, avec des taux significativement plus élevés de PHI et du risque évalué avec PCPT+PHI dans le groupe biopsies positives, alors que le taux de PSA et le risque PCPT n’étaient pas significativement différents. Les courbes ROC montrent que le PSA isolé ou l’utilisation de PCPT seul ont peu d’intérêt pour l’estimation du risque de cancer après biopsies négatives. En revanche l’index PHI a une bonne valeur diagnostique, qui n’est pas améliorée par l’intégration des données cliniques du PCPT. L’index PHI contribue donc de manière efficace à l’estimation du risque dans la situation de patients avec une première série de biopsies négatives.


Cancer avancé de la prostate

Plusieurs communications ont été consacrées au traitement hormonal intermittent (THI). En particulier, une étude multicentrique européenne a évalué le degarelix comme THI (O-075). Deux-cent-vingt patients présentant un cancer de prostate de tous stades ont reçu du Degarelix, 240mg puis entretien à 80mg pendant sept mois. Le traitement était interrompu lorsque le PSA était inférieur ou égal à 4ng/mL et la testosteronémie inférieure ou égale à 0,5ng/mL. Un second cycle de sept mois était instauré quand le PSA excédait 4. Apres arrêt du traitement, la durée médiane écoulée jusqu’à un PSA supérieur à 4ng/mL et une testostéronémie supérieure à 0,5ng/mL était de 364jours (321–406) et 136jours (125–147) respectivement. Une tendance positive a été observée pour tous les domaines du score IIEF et du questionnaire de qualité de vie QLQ-PR25, probablement en raison de la longue période de décalage entre la reascension de la testosteronémie et la reascension du PSA.
Il est déjà connu que l’ajout de l’hormonothérapie à la radiothérapie entraîne un bénéfice de survie par rapport à la radiothérapie seule pour les patients présentant un cancer de prostate localement avancé. Une étude de phase III multicentrique française a confirmé que la radiohormonothérapie était aussi supérieure à l’hormonothérapie seule (O-077). De mars 2000 à mars 2003, 263 patients présentant un cancer de prostate T3-T4N0M0 ont été randomisés entre hormothérapie longue par leuproréline pendant trois ans et hormonothérapie selon les mêmes modalités plus radiothérapie concomitante pelvienne 48Gy et prostatique 70Gy. La deuxième modalité de traitement a permis un allongement significatif de la survie spécifique (48 vs 84 %), de la survie sans récidive biologique (50,4 vs 4,6 %, p<0,0001) de la survie sans récidive locorégionale (32 vs 12 %, p<0,0001) et de la survie sans métastases (13,1 vs 5,3 %, p=0,036). Ce bénéfice n’apparaissait pas au moment de l’analyse à cinq ans.
Enfin, les résultats de l’étude de phase 3 AFFIRM évaluant l’impact de l’enzalutamide sur la survenue d’événements osseux dans le cancer de prostate métastatique ont été présentés (O-080). Il est déjà connu que l’enzalutamide permet un gain de survie chez les patients métastatiques résistants à la castration après docetaxel. Cette étude randomisée 2 :1 en double insu (800 patients dans le bras enzalutamide 160mg/j et 399 dans le bras placebo) a montré que le traitement permettait de retarder la survenue du premier événement osseux (16 vs 13 mois, p=0,0001), de réduire la douleur, de réduire le taux de progression de la douleur et d’augmenter les délais avant progression de la douleur.