Spécial AFU 2011 : Hypertrophie bénigne de prostate. Cancer de prostate

01 mars 2012

Auteurs : Alexandra Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F28-F30


Hypertrophie bénigne de la prostate


Traitement médicamenteux

Les résultats d’une étude internationale de phase III concernant l’impact du tadalafil (Cialis) en prise quotidienne sur les symptômes du bas appareil urinaire et la dysfonction érectile chez des patients de plus de 45ans atteints d’HBP et de DE ont été rapportés (Abstract O-122). Six cent six patients étaient randomisés en trois groupes : placebo, tadalafil 2,5mg ou tadalafil 5mg en prise quotidienne pendant 12 semaines. Le score IIEF et IPSS moyen était de 16 et 18 respectivement, dans les trois groupes. Le Tadalafil 5mg par jour a démontré une efficacité statistiquement significative dans le traitement des symptômes de l’HBP et de la dysfonction érectile (IPSS : −6,1 et IIEF : −6,5, p<0,001) à 12 semaines avec une bonne tolérance.


Chirurgie

Deux communications étaient consacrées aux résultats postopératoires de la RTUP et de l’AVH. Les données étaient extraites de la base du PMSI recensant tous les patients ayant eu une chirurgie de l’HBP entre 2004 et 2007 (263 188 patients). Concernant la prescription médicamenteuse à distance de la RTUP (Abstract O-124), 23,3 % des patients ont une prescription de médicaments de l’HBP à plus de trois mois de la chirurgie, majoritairement des alpha-bloquants (70 %). Un taux de 13,2 % des patients reçoivent des anticholinergiques, associés à des médicaments de l’HBP dans un tiers des cas. Concernant les complications post opératoires de la chirurgie de l’HBP (Abstract O-125 ), l’AHV comparée à la RTUP nécessitait une nouvelle chirurgie de l’HBP dans 1,92 vs 4,77 % des cas, un décaillotage dans 3,9 vs 4,32 % des cas, une cure d’incontinence dans 1,3 vs 2,9‰ et la chirurgie d’une sténose urétrale dans 1,6 vs 3,6 % respectivement.
Au total, la survie sans retraitement à quatre ans était d’environ 85 % pour l’AVH et de seulement 60 % pour la RTUP.
Concernant les innovations dans la chirurgie de l’HBP, l’essentiel des publications étaient consacrées à la photovaporisation (PVP) prostatique par laser Greenlight. Les premiers résultats de l’étude randomisées REVAPRO comparant les résultats de la RTUP à la photovaporisation laser 120w ont été présentés (Abstract O-141) : les principaux critères d’inclusion étaient un IPSS>12, un Qmax<12mL/s, un volume prostatique entre 25 et 80cm3, un RPM<300cm3 et un TR souple. La durée de séjour après photovaporisation était statistiquement significativement inferieure à celle de la RTUP (29h30 vs 67h10, p<0,0001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le score IPSS, le Qmax et le RPM à 12 mois. Les mêmes résultats étaient retrouvés par l’équipe du CHRU de Brest (Abstract O-140), utilisant le laser 180w. La sonde vésicale était retirée à j1 chez 89 % des patients et 90 % des patients étaient sortis à j2. Leur résultats fonctionnels à 3 mois sont comparables avec ceux de la RTUP.
Les couts de la PVP laser sont très inferieurs à ceux de l’AVH (Abstract O-148) compte tenu d’un taux bien plus faible de saignement et de transfusion et d’une durée de séjour beaucoup plus courte, avec une économie moyenne de 3000 euros par malade. Il serait intéressant de réaliser la même étude coût-efficacité avec la RTUP.


Cancer de prostate


Épidémiologie

Sur le plan épidémiologique, on observe depuis 2007 une tendance à la stabilisation de l’incidence du cancer de la prostate (Abstract P-037), à une diminution de l’agressivité des cancers dépistés sur dix ans (Abstract P-036), à une diminution globale du nombre de prostatectomie radicale (Abstract P-035) et à une migration des stades pathologiques des tumeurs opérées vers des tumeurs à plus haut risque de récidive (Abstract P-168) avec une augmentation du nombre de pT3 sur les pièces de prostatectomie (+15 % en cinq ans).


Nouveaux marqueurs, nouveaux facteurs pronostics

Dans une étude sur la testosteronémie réalisée sur 500 patients (Abstract P-001), 154 patients présentaient du grade de Gleason 4 majoritaire sur les pièces de PR. Parmi ces patients la testostérone était significativement plus basse (4,26 vs 4,77ng/mL, p<0,0001), le PSA plus élevé, l’extension extra prostatique et les marges positives plus fréquemment observées que chez les grade 3 majoritaires. Soixante-neuf patients sur 500 avaient une testosteronémie préopératoire inférieure à 3ng/mL. Ces patients avaient un taux de grade 4 majoritaire significativement supérieur (45 vs 28 %, p=0,006). La testostéronemie inférieure à 3ng/mL avant la prostatectomie radicale semble être un facteur de risque indépendant de cancer de haut grade et de tumeurs extra prostatiques (Abstract P-002). Les mêmes résultats sont retrouvés avec l’obésité sur le grade et sur les données péri opératoires (Abstract P-040, Abstract O-237). Le lien entre obésité et hypogonadisme reste à démontrer en dehors des syndromes génétiques.
Phi améliore la détection du cancer de prostate par rapport au PSA (AUC=0,73 vs 0,55 pour le PSA, p<0,001) et détecte préférentiellement des cancers agressifs dans une étude multicentrique franco-allemande sur 905 patients (Abstract P-003). Beaucoup plus facilement réalisable que le PCA3 ce test nécessite simplement un dosage sérique du PSA total, PSA libre et (−2)proPSA.
La densité du PCA 3 est de même un meilleur prédicateur de la positivité des biopsies que le PSA et le PCA3 (AUC 0,755, 0,667 et 0,701 respectivement) (Abstract P-005).
Le gène de fusion T2:ERG est un nouveau marqueur d’agressivité avec une bonne corrélation entre le score urinaire T2:ERG et le haut grade de Gleason sur la pièce opératoire (Abstract p-007),


Biopsies et IRM

Une étude, menée sur 490 patients, a montré que le score de Gleason n’est déterminé avec exactitude sur les biopsies de prostate que dans un cas sur deux. Le risque de ne pas diagnostiquer la prédominance du grade 4 est de 17,8 % (Abstract O-135).
l’IRM multiparamétrique avant biopsies de prostate améliore considérablement le taux de détection des cancers. Dans une étude concernant 76 patients chez qui 12 biopsies +3 dirigées sur les cibles repérées à l’IRM multiparamétrique ont été réalisées, le taux de détection du cancer sur les biopsies était de 74 % lorsque l’IRM montrait une cible versus 20 % en l’absence de cible. Le score de Gleason des cancers prélevés dans les cibles correspondait au score de Gleason maximal chez 85 % des patients (Abstract O-129). L’IRM multiparamétrique a un intérêt particulier concernant le repérage pré biopsie des cancer de prostate antérieurs (Abstract O-132). En effet chez 45 patients présentant des cancers de prostate antérieurs sur des biopsies dirigées, 46 % de ces cancers n’étaient pas détectés sur les biopsies systématisées. Un upgrading par les biopsies dirigées était observé dans 44 % des cas.
Une étude norvégienne a montré que la technologie de fusion d’image IRM/échographie 3D de koelis permet d’améliorer le rendement des biopsies en comparaison avec les biopsies échoguidées standard (Abstract O-133). Dans cette série de 81 patients ayant tous bénéficié d’une IRM avec séquence de diffusion pré biopsie, et des biopsies aidées par le logiciel de guidage et de fusion d’images Koelis, le taux de détection de cancer de la prostate était de 81 % pour les biopsies primaires et de 57 % pour les re-biopsies dans le groupe de patients à risque intermédiaire.


Thérapeutique

Les techniques ablatives ont fait l’objet de plusieurs présentations cette année. En première intention (Abstract P-110), le traitement par HIFU a été évalué sur 1098 patients traités consécutivement dans 1 seul centre. Trente-cinq pour cent des patients présentaient un risque faible selon la classification de d’Amico, 48 % un risque intermédiaire et 17 % un risque élevé. La survie sans récidive biologique à 7ans était de 79, 65 et 50 % respectivement. Le PSA nadir inférieur à 0,3ng/mL était un facteur prédictif majeur de survie sans progression biologique. Le traitement par HIFU des récidives locales après radiothérapie, histologiquement prouvées, a été évalué chez 418 patients traités dans neuf centres européens (Abstract O-229). Apres traitement le PSA nadir moyen était de 0,19ng/mL. Quarante-cinq pour cent des patients ont reçu un traitement de sauvetage (90 % une hormonothérapie). Les survies globale, spécifique et sans métastases ont été respectivement à 7ans de 72, 82 et 87 %. La survie sans progression biologique à cinq ans était de 49 %. À noter une morbidité bien plus importante qu’en première intention avec un taux de complications toutes catégories confondues (fistules, sténoses, incontinence) de l’ordre de 25 % initialement et de 10 % après adaptation à la radiothérapie et utilisation de paramètres acoustiques spécifiques.
Concernant la cryothérapie de rattrapage (Abstract P-115), une étude a été menée sur 20 patients en récidive locale, confirmée histologiquement, après radiothérapie. Le PSA moyen avant rattrapage était de 5,11ng/mL. Les Gleason étaient repartis comme suit : 6 (quatre cas), 7 (sept cas), 8 (cinq cas), 9 (un cas). Le taux de complications (incontinence, rétention, fistule) était de 5 %. Apres un suivi moyen de 24 mois, 55 % des patients étaient en rémission complète.
Une seule étude exposait les résultats de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (Abstract O-228). Trois cent soixante-treize patients ont été traités par RCMI conventionnelle à la dose de 80Gy. Trente-sept pour cent des patients présentaient un cancer à risque faible, 45 % intermédiaire et 18 % un haut risque. La survie sans récidive biologique à cinq ans était de 83 %. Les toxicités rectales et urinaires tardives de grade supérieur à 2 étaient de 8,8 et 11 % respectivement. Le taux de récidive biologique et de toxicités n’était pas différent pour les patients de plus ou moins de 75ans.
Les résultats de l’étude observationnelle FOCUS, menée sur plus de 1000 patients âgés (80ans en moyenne) traités par agoniste de la GnRH pour un cancer de la prostate ont été présentés (Abstract P-119). Le score de qualité de vie QLQ-C30 a été amélioré à trois et six mois par le traitement en termes de fonction psychologique et sociale, de qualité de vie globale, de troubles du sommeil et de perte d’appétit. Il a logiquement été observé une dégradation du score QLQ-PR25 concernant l’activité sexuelle et le score des symptômes liés au traitement.


Résultats carcinologiques et fonctionnels

Les biopsies de confirmation précoces (trois mois après les biopsies initiales) permettent de reclassifier (et exclure) jusqu’à 33 % des patients initialement éligibles à une surveillance active (Abstract P-165).
Une étude menée sur des interventions réalisées entre 2005 et 2008 présentait les résultats carcinologiques de la chirurgie ouverte (Abstract P-167). Il s’agissait de T1c dans 61,2 % des cas. Pas de T3 clinique. Le Gleason préopératoire moyen était de 7ng/mL, le Gleason biopsique inférieur ou égal à 3+4 dans 91 % des cas. La survie sans récidive biologique était globalement de 91,2 % à cinq ans, 96,5 % pour les pT2 et 72,6 % pour les pT3. Les marges étaient positives dans 10 % des pT2 et 27 % des pT3.
L’étude multicentrique du CCAFU sur l’envahissement des vésicules séminales (Abstract O-230) retrouve 41 % de récidive biologique à moyen terme (suivi moyen de 61,4 mois). La survie sans récidive biologique est de 37,3 % en l’absence de traitement adjuvant, 41,9 %, 28,8 % et 69,5 % après radiothérapie adjuvante, hormonothérapie adjuvante et radio-hormonothérapie adjuvante respectivement.
Concernant la positivité du curage ganglionnaire (Abstract P-169), il semble que celui-ci puisse avoir un rôle curateur. Dans une étude menée sur 377 patients, 30 % des patients traités par prostatectomie radicale et présentant un envahissement ganglionnaire n’ont pas récidivé sur le plan biologique dix ans après leur prostatectomie. Le fait d’avoir un Gleason>7 et plus de trois ganglions envahis étaient significativement associé à un risque augmenté de récidive biologique (HR=1,69, IC 95 % 1,11–2,55).
Enfin l’équipe de l’hôpital Mondor a présenté le Trifecta (continence, puissance et contrôle oncologique) à deux ans après prostatectomie totale robot-assistée (Abstract P-172). Cinq cent hommes, d’une moyenne de 62,1ans ont été inclus avec un PSA moyen à 9,7ng/mL. Le taux de trifecta à deux ans était de 53 %. Ce taux atteignait 62 % en cas de préservation bilatérale des bandelettes et 71 % en cas d’âge inférieur à 60ans.