Spécial AFU 2010 : Cancer du rein, lithiase, techniques chirurgicales, infectiologie, dysfonction sexuelle, infertilité, formation et organisation

01 mars 2011

Auteurs : Vidal Azancot
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 1, F29-F31


Cancer du rein : diagnostic


Concernant les caractéristiques des patients

Les sujets de moins de 40 ans (Abstract O-040) font plus de carcinomes à cellules rénales (CCR) avec translocation que les patients plus âgés. Toutefois, la survie spécifique liée au cancer semble identique.
Les sujets insuffisants rénaux (Abstract O-046) chroniques font des CCR de plus petites tailles, de faibles stades et de faibles grades. Certaines caractéristiques tumorales (bilatéralité, multifocalité, présence de dysplasie rénale multikystique acquise et faible proportion de CCR conventionnels) font suggérer une carcinogénèse spécifique pour ces patients.


Concernant les caractéristiques tumorales

(Abstract O-048) Chez les patients atteints de tumeurs de moins de 4cm, la taille tumorale semble corrélée aux taux de métastases synchrones. Les patients ayant des tumeurs entre 2 et 3cm et entre 3 et 4cm ont respectivement 1,2 et 1,7 fois plus de chances d’avoir des métastases synchrones .
Figure 1 : Taux de métastases synchrones en fonction de la taille tumorale.
Certains marqueurs tumoraux ont été étudiés :
  • (Abstract O-042) Les microARNs miR-210 et miR-let7a sont surexprimés dans le tissu tumoral par rapport au tissu sain ;
  • (Abstract O-043) Les récepteurs de l’angiotensine-2 de type 1 et 2 sont surexprimés dans les tumeurs de grade de Fuhrman 4 et sont donc, potentiellement des marqueurs de l’agressivité tumorale ;
  • (Abstract O-044) L’hypercalcémie apparaît comme un facteur indépendant de faible survie spécifique du cancer du rein à tous les stades de la maladie.


Cancer du rein : chirurgie conservatrice, autres traitements et complications


Fonction rénale

(Abstract O-058) En cas de rein unique, malgré une altération précoce de la fonction rénale de plus de 20 % chez quasiment la moitié des patients opérés, les résultats sur la fonction rénale de la néphrectomie partielle (NP) restent bons avec 90 % des patients qui n’ont pas recours à l’hémodialyse après l’intervention. Le facteur principal prédictif d’une nécessité d’hémodialyse postopératoire est le débit de filtration glomérulaire préopératoire.
Après NP laparoscopique ou ouverte, (Abstract O-215) la restitution de la fonction rénale semble indépendante de la voie d’abord avec toutefois une fonction rénale maintenue légèrement plus élevée après NP laparoscopique.


Complications

Alenda et al. (Abstract O-060) ne retrouvent pas d’augmentation de la morbidité de la NP malgré un élargissement des indications ces dernières années aux grosses tumeurs et aux tumeurs intraparenchymateuses et sinusales.
L’équipe de Grenoble (Abstract O-059) a étudié le score RENAL NS chez 107 patients opérés par NP. Ce score semble utile pour la prédiction du risque de totalisation et la durée de clampage mais pas pour l’évaluation de pertes sanguines ou des complications.
Une étude multicentrique (Abstract 0-213) a analysé la néphrectomie de cytoréduction chez des patients porteurs d’un cancer du rein métastatique en la comparant à la néphrectomie pour cancer localisé. La morbidité périopératoire apparaît accrue (OR=2,7 ; p<0,001). Il en va de même pour la mortalité périopératoire (OR=1,4 ; p<0,001).


Robot

Plusieurs équipes ont évalué les résultats de la NP robot-assistée avec de bons résultats en comparaison de la voie ouverte et permettant, en outre, de diminuer le taux de transfusions et la durée d’hospitalisation (Abstracts O-063 et O-064).


Chirurgie LESS

De nombreuses vidéos (Abstracts V16, V06) ont été réalisées à propos de la néphrectomie totale ou partielle par un trocart ombilical unique de façon robot-assistée ou non.


Cryoablation, radiofréquence

La cyoablation et la radiofréquence ont été évaluées dans 3 études (Abstracts O-209, O-210, O-211) avec une bonne efficacité et au prix d’un faible taux de complications. Toutefois, il faut réserver ces techniques aux patients présentant de lourdes co-morbidités.


Lithiase

Traxer et al. (Abstract O-112) ont présenté un nouveau concept de gaine d’accès rénale permettant de transformer le guide de travail en guide de sécurité (gaine d’accès Re-Trace, Coloplast©). Le taux d’insertion est de 100 % chez les femmes avec uretère préparé, de 91 % chez les hommes avec uretère préparé, de 88 % chez les femmes avec uretère non préparé et de 69 % chez les hommes avec uretère non préparé.
Une étude multicentrique (Abstract O-114) a étudiée les résultats de l’urétéroscopie (URS) souple laser pour le traitement des calculs caliciels inférieurs. Ces résultats apparaissent bons avec 93,5 % de patients stone-free après deux séances. Les deux facteurs les plus significatifs pour la prédiction de l’échec de cette technique sont la longueur et la largeur infundibulaire.
Une étude (Abstract O-117) a comparé l’efficacité de l’alfuzosine (alpha-bloquant), du naproxène (anti-inflammatoire non stéroïdien), de l’oxybutinine (anticholinergique) et d’un placébo pour le traitement de l’inconfort dû à la présence d’une sonde double J. Le traitement alpha-bloquant semble le plus efficace avec une diminution des douleurs pelviennes, des signes urinaires irritatifs et du retentissement sexuel.


Techniques chirurgicales

Deux études (Abstracts O-075, O-076) se sont intéressées à la pyéloplastie robot-assistée avec des premiers résultats qui semblent très bons. Cette technique semble efficace et sûre.
Une équipe de La Rochelle (Abstract O-070) a réalisé 16 promontofixations cœlioscopiques par un trocart unique ombilical avec des résultats excellents tout en minimisant les risques liés à la mise en place des trocarts et avec un résultat esthétique parfait.
L’équipe de la Pitié-Salpêtrière (Abstract O-077) a analysé les résultats de la prostatectomie robot-assistée en termes de complications grâce à la classification de Dindo-Clavien. Cette classification n’apparaît pas adaptée dans sa forme actuelle du fait d’une non-prise en compte des évènements indésirables liés à un dysfonctionnement du robot. Ils proposent donc une classification modifiée qui prendrait en compte ces dysfonctionnements techniques.


Infectiologie

Xylinas et al. (Abstract O-145) ont évalué les infections sur une série de 3000 patients ayant eu des biopsies de prostate dans leur institution. 0,7 % des patients ont présenté une prostatite aiguë à Escherichia coli dans les suites. Dans 90 % des cas, la bactérie était résistante aux fluoroquinolones.
L’équipe de Tours (Abstract O-143) a étudié l’évolution des germes BLSE sur cinq ans et retrouve une augmentation du nombre de ces bactéries. Les facteurs favorisant ces infections semblent être la prise d’antibiotique et la présence d’un corps étranger dans les urines.


Dysfonction sexuelle

Une étude tunisienne (Abstract O-032) s’est intéressée aux troubles sexuels chez l’insuffisant rénal chronique. La fonction sexuelle est altérée chez 70 % des hémodialysés et 60 % des dialysés péritonéaux. La fréquence de ces dysfonctions sexuelles est souvent sous-estimée. La transplantation rénale permet une amélioration de ces troubles dans 80 % des cas.
Faix et al. (Abstract O-037) ont voulu évaluer la satisfaction sexuelle après mise en place d’un implant pénien. Cette satisfaction est élevée. Néanmoins les outils standards de mesure de la satisfaction (score IIEF) ne semblent pas bien adaptés car ils ne prennent pas en considération les changements anatomiques, l’intensité des sensations orgasmiques et la satisfaction sexuelle globale.
Une équipe espagnole (Abstract O-038) s’est intéressée à la satisfaction sexuelle des patientes après chirurgie vaginale en fonction de leur âge. Cette chirurgie a une incidence négative sur la satisfaction sexuelle plus importante chez les sujets les plus jeunes.


Infertilité

(Abstract O-154) Le rétinol a été étudié sur des souches murines pour évaluer son effet sur la maturation testiculaire. Celui-ci a pour effet d’augmenter la prolifération et la différenciation du tissu testiculaire. Ces résultats sont prometteurs pour une utilisation éventuelle chez le garçon prépubère avant chimiothérapie.
La TEP-TDM permettrait d’évaluer la fonction spermatogénèse du spermogramme. En effet Huyghe et al. (Abstract O-156) ont retrouvé une corrélation entre la fixation du FDG et les paramètres du spermogramme. Cela pourrait être intéressant pour l’évaluation de l’homme infertile.
Deux études (Abstract O-157, O-158) ont analysé les résultats de la cure chirurgicale de varicocèle de façon chirurgicale ou par embolisation. Dans les deux cas on retrouve une amélioration des paramètres du spermogramme. Les facteurs prédictifs de bonne réussite du traitement sont : l’âge inférieur à 30 ans, le haut grade hémodynamique et la bilatéralité de la varicocèle.


Formation et organisation

Trois études se sont intéressées aux internes d’urologie :
  • une première étude (Abstract O-197) s’est intéressée à la charge de travail des internes de chirurgie. Le temps de travail hebdomadaire moyen d’un interne d’urologie est de 68heures (contre 67 pour les autres spécialités). Le repos de sécurité n’est respecté que dans 35 % des cas ;
  • une deuxième étude (Abstract O-198) a regardé la féminisation de la chirurgie. Le ratio homme/femme dans les internes de chirurgie est actuellement de 1,1. Cette féminisation est moins importante en urologie malgré une augmentation constante ces dernières années du pourcentage de femmes. Les femmes veulent significativement plus rester à l’hôpital public et les hommes veulent significativement plus s’installer en libéral ;
  • une troisième étude (Abstract O-199) a analysé le taux de syndrome d’épuisement professionnel (burn-out syndrome) parmi les internes et les chefs de cliniques d’urologie. Celui-ci ne concerne que peu d’internes d’urologie (1,6 %). Être marié, avoir un loisir et être chef de clinique préserverait de ce syndrome.
Une analyse médicoéconomique (Abstract O-202) a été réalisée pour comparer la résection de prostate monopolaire et la vaporisation bipolaire. Le matériel apparaît plus chère pour la vaporisation bipolaire mais on retrouve une hospitalisation de plus courte durée et moins de réhospitalisations. Au final, le coût total de ces deux interventions est sensiblement équivalent.
La place des publications francophones et françaises dans le monde est male connue. Un bilan de la production urologique mondiale entre 2000 et 2009 a été réalisé (Abstract O-208). 13,1 % des articles urologiques mondiaux viennent de pays francophones dont la moitié de France. Les articles francophones étaient publiés pour 30 % dans des revues en langue française et pour 70 % dans des revues en anglais.