Spécial AFU 2010 : Cancer de prostate (CaP), hypertrophie bénigne de prostate

01 mars 2011

Auteurs : Guillaume Ploussard
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 1, F26-F28


Détection – Biopsies – Diagnostic – Stadification

À partir de la réunion des données de cinq cohortes européennes et trois cohortes américaines (25 773 biopsies pour 8504 cancers détectés), l’équipe du MSKCC a montré de grandes différences concernant le risque de cancer. Ces différences étaient principalement attribuées aux caractéristiques des populations, différentes d’une cohorte à l’autre. Les cohortes américaines avaient notamment un risque supérieur de détection de cancer de prostate (CaP). Ce risque diminuait en situation de dépistage, et augmentait avec le nombre de carottes biopsiques réalisé. Ces différences entre cohortes doivent être prise en compte dans l’utilisation des outils prédictifs et nomogrammes en pratique courante (Abstract O-004).
En utilisant une reconstruction 3D de la prostate et des foyers tumoraux à partir de 90 pièces de cystoprostatectomies (avec CaP Gleason 6 retrouvé en pathologie), des auteurs se sont intéressés aux taux de détection de biopsies transrectales (huit, dix et 12 carottes) versus biopsies transpérinéales tous les 5mm (Abstract O-008). Les biopsies transpérinéales avaient de meilleur résultats en termes d’aire sous la courbe pour la détection des CaP significatifs, quel que soit le seuil volumique retenu pour la définition de la significativité (0,2 ou 0,5cm3). L’amélioration de la détection des CaP par la voie périnéale était augmentée pour un seuil de significativité de 0,2cm3 (AUC 0,95 versus 0,87 pour un schéma transrectal à 12 carottes).
La pratique des biopsies prostatiques par les urologues en France est inégale d’après une étude du CCAFU. Ainsi, seulement 50 % des urologues adressent les prélèvements biopsiques dans des flacons différents pour cartographie. Un tiers d’entre eux réalisent une anesthésie par bloc prostatique. Seulement 50 % des urologues retiennent le seuil de 4ng/ml de PSA pour poser l’indication des biopsies (Abstract O-010). Les recommandations françaises sont donc inégalement suivies sans différence significative entre secteur public et secteur privé.
Une étude de l’hôpital Bichat a montré qu’il existait une courbe d’apprentissage des biopsies de prostate (Abstract O-012). Les internes du service étaient évalués à partir d’une session par mois, avec cinq à six procédures par session. La courbe d’apprentissage a été évaluée à 11 procédures, permettant d’augmenter le taux de détection de 40 à 52 % environ (p<0,05).
Une étude guadeloupéenne cas–témoins a étudié le risque de survenue de CaP en cas d’exposition au chlordécone (Abstract 0-98). Sept cent neuf patients avec CaP ont été comparés à 722 témoins issus de la population générale. L’exposition au chlordécone était significativement associé à une augmentation du risque de CaP de 1,8 fois chez des patients ayant une concentration de chlordécone supérieur à 1μg/L.
Une étude bicentrique française souligne l’intérêt du score urinaire PCA3 dans la stadification des CaP localisés (Abstracts O-122 et 124). Le score PCA3 était significativement corrélé au volume tumoral et pourrait aider à la sélection des patients candidats à la surveillance active ayant un CaP non significatif selon les critères pathologiques d’Epstein. Le PCA3 était également significativement corrélé à la présence d’un franchissement capsulaire et d’un score de Gleason élevé sur la pièce de prostatectomie totale (154 pièces analysées).
Les données de dépistage du CaP par le dosage de PSA chez l’obèse suggèrent que le PSA, lorsqu’il est compris entre 0 et 4ng/ml, doit être corrigé par l’âge et l’indice de masse corporelle en cas de surcharge pondérale (Abstract O-123). Le taux de PSA n’était en revanche pas influencé par la testostérone biodisponible, suggérant le fait que l’obésité influence le PSA par un mécanise différent de la modification de la testostéronémie.
L’IRM de diffusion, par l’étude du coefficient de diffusion apparent, offre des perspectives intéressantes pour la corrélation entre imagerie et données pathologiques (Abstracts O-128, 130).


Surveillance active

Les critères SURACAP ont été évalués dans une étude rétrospective rapportant les taux de sous-classification du CaP chez des patients répondant aux critères de sélection sur une deuxième série de biopsies (Abstract O-049). L’inclusion dans le protocole SURACAP nécessite en effet la réalisation systématique d’une seconde série de biopsies prostatiques pour confirmer les critères favorables de la première série. 48 patients ont été analysés. Sur les pièces de prostatectomies totales, un score de Gleason 7 a été retrouvé dans 43 % des cas et une effraction capsulaire dans 19 % des cas, soulignant le risque de méconnaissance d’une maladie défavorable malgré la stringence des critères d’éligibilité.
Les résultats PRIAS (critères de surveillance active : PSA<10, GS 6, densité du PSA<0,20, deux carottes positives, T1c-T2a) de la cohorte française ont été présentés à partir de 43 patients suivis pendant au moins un an (Abstract O-050). Un patient sur cinq a bénéficié d’un traitement définitif différé devant une augmentation du nombre de carottes positives dans deux tiers des cas et pour choix personnel dans un tiers des cas. Tous les CaP opérés étaient des pT2cR0.


Traitements

Les résultats d’un PHRC étudiant la préservation érectile par un traitement par nerve sparing HIFU ont été présentés (Abstract O-052). La nerve sparing HIFU est basée sur la préservation d’une marge prostatique de sécurité à la base et à l’apex prostatique. Cette marge n’était pas respectée en cas de retraitement. Les critères de sélection des 52 patients étaient ceux des CaP à faible risque. Avec un recul moyen de 50 mois, 23 % des patients ont du subir un second traitement, 78 % de succès ont été rapportés selon les critères de Phoenix. Sur le plan fonctionnel, 84 % des patients avaient des érections spontanées avec l’utilisation d’IPDE5 dans deux tiers des cas.
La technique de préservation intrafasciale au cours de la prostatectomie totale robot-assistée offre des résultats intéressants en termes de récupération de la continence et de la fonction érectile (Abstract O-169). Les données de 173 patients consécutifs ont été rapportées. À trois et 12 mois de la chirurgie, 40 et 66 % des patients avaient des érections permettant un rapport sexuel (avec ou sans IPDE5). Une continence complète était acquise chez 86 % des patients à 12 mois. Le taux de marges positives (T2 et T3 inclus) était de 24 %.
Une étude multicentrique de prostatectomies totales robot-assistées a montré des résultats intéressants en termes de récupération de continence après suspension rétropubienne avec rapprochement du fascia de Denonvilliers (Abstract O-162). La continence à 1 mois était améliorée, cependant un faible nombre de patients a été inclus et des études complémentaires sont nécessaires.
L’HIFU peut également être proposé en rattrapage après radiothérapie (Abstract O-056) avec une survie moyenne sans métastase de 48 mois et sans progression de 27 mois. Le traitement précoce, avant l’élévation du PSA>4, semble être un facteur important de la réussite de ce traitement de rattrapage, ainsi que le groupe à risque initial du CaP et du score de Gleason sur les biopsies pré-HIFU. Quatre-vingt et un pour cent des biopsies réalisées post-HIFU étaient négatives.
Les résultats d’une étude multicentrique du CCAFU sur les CaP à haut risque selon d’Amico ont été présentés (Abstract O-134). Avec un suivi moyen de 63,7 mois (2,6–161,6), les survies sans récidive biologique et globale étaient de 74,1 et 98,6 % à cinq ans. Un taux de 35,5 % des patients avaient reçu un traitement adjuvant avant toute récidive biologique (54,3 % par radiothérapie, 25,6 % par hormonothérapie et 20,2 % par chimiothérapie). Pour des patients sélectionnés ayant un CaP à haut risque, la PT offre de bons résultats carcinologiques à moyen terme. Les limites de la classification préopératoire de d’Amico contribuent au moins en partie à ces résultats : 36,5 % de ces patients ont de stade pT2 sur la pièce opératoire. La prise en compte des facteurs histopronostiques postopératoires est fondamentale et permet d’établir un score pronostique simple, corrélé au risque de récidive.
Les marges chirurgicales positives sont un facteur majeur de survie sans récidive (HR 2,6) et de survie globale (HR 2,9) après prostatectomie totale après ajustement sur le stage pT et le score de Gleason (Abstract O-165). Avec un suivi de plus de cinq ans et dans une cohorte homogène de 1943 patients n’ayant pas reçu de traitement adjuvant avant la récidive biologique, l’équipe de Mondor a montré que la valeur prédictive du statut des marges chirurgicales était cependant moins pertinente en cas de CaP Gleason 8-10 ou de CaP avec atteinte des vésicules séminales.
Les données de 521 patients avec PSA détectable (défini par un PSA>0,1ng/ml à trois mois postopératoire) après prostatectomie totale ont été revues dans une étude du CCAFU (Abstract O-137). Avec un recul de quatre ans, 76 % d’entre eux ont eu une progression biologique. Les paramètres pathologiques pronostiques (pT3 ou Gleason>7) ont été associés significativement à la présence d’une progression biologique. Le taux de PSA à trois mois était également corrélé à la précocité de cette progression biologique.
L’essai international de phase III C521 a comparé la leuproréline au dégarelix chez des patients atteints de CaP hormono-dépendants (Abstract O-140). La survie sans récidive à 1 an est faiblement significativement supérieure dans le groupe dégarelix (p=0,05). En revanche, la substitution de la leuproréline apr du dégarelix après un an de traitement réduisant significativement le risque d’échappement biologique faisant passer de 0,20 événement/an à 0,09. Cependant, la moitié des patients traités par dégarelix recevaient une dose augmentée mensuelle de 160mg, l’autre moitié recevant une dose de 60mg/mois.


Recherche

Le pseudopeptide nucant 6L semble être une voie thérapeutique intéressante dans le CaP de prostate hormonorésistant ainsi que chimiorésistant au taxotère. Dans une étude expérimentale in vitro sur plusieurs lignées cellulaires, l’agent N6L inhibait la croissance des cellules hormono- et chimio-résistantes (Abstract O-179).


Hypertrophie bénigne de prostate (HBP)

Une étude effectuée auprès de médecins généralistes sur un an souligne le besoin médical non couvert des patients souffrant d’HBP (Abstract O-086). Sept cent dix-huit patients suivis par 247 généralistes ont retourné leurs questionnaires. Quarante-huit pour cent d’entre eux étaient traités par alpha-bloquants seuls, 22 % par phytothérapie, 13 % par 5ARI et 17 % par une association de ces médicaments. Les résultats soulignent que le soulagement des symptômes est insuffisant concernant l’impact sur la qualité de vie (42,3 % des hommes), sur l’IPSS (IPSS>11 dans 35,5 % des cas), et l’aggravation des symptômes (18,8 % des cas).
Le toucher rectal effectué par le médecin généraliste n’est malheureusement pas corrélé à celui effectué par l’urologue ou aux données échographiques (Abstract O-087). La corrélation volume au TR généraliste et volume échographique était de 0,171 seulement, versus 0,624 entre TR urologue et échographie.
Une étude observationnelle sur 4887 patients a souligné le lien entre HBP et syndrome métabolique (Abstract O-089). Le pourcentage de patients ayant un syndrome métabolique (critères NCEP/ATPIII) augmentait significativement avec le score IPSS. Dans une analyse multivariée stratifiant sur l’âge et l’IMC le risque d’HBP augmentait lors de syndrome métabolique de 1,69 fois. Les urologues et médecins généralistes doivent donc être attentifs quant au lien épidémiologique entre HBP et déséquilibre métabolique.
Le traitement des rétentions aiguës d’urines a été colligé dans une étude multicentrique internationale (Abstract O-090). Soixante et onze pour cent d’entre elles étaient spontanées avec un volume supérieur à 50g dans 39 % des cas (versus 27 % en cas de RAU provoquées, p<0,001). L’anesthésie était la première cause de RAU provoquée. Le taux de reprise des mictions après une première tentative d’ablation de sonde était de 61 %. Ce taux restait élevé en cas de deuxième et troisième tentative : 29 % et 26 %.
Deux études fondamentales confortent le rôle de l’inflammation dans l’HBP par une analyse de cADN de 90 gènes et par l’étude de l’expression protéique de TGFBR2 (Abstracts O-091 et 092).
Les résultats de tolérance et d’efficacité de l’utilisation de la toxine botulique dans le traitement de l’HBP ont été présentés (Abstract O-184). Deux groupes de patients ont été étudiés avec injection de 200 UI de Botox par voie transrectale échoguidée en consultation : groupe de patients porteurs d’une sonde à demeure ; groupe de patients traités médicalement. Les résultats fonctionnels étaient intéressants, avec notamment 60 % de reprise mictionnelle dans le premier groupe.
La radiofréquence endoscopique selon le procédé Prostiva offre également une alternative intéressante au traitement médical (Abstract O-186). Les résultats fonctionnels sont stables un an après la procédure, avec un taux de rétention urinaire post-procédure de 7 %. La source 120W du laser GreenLight permet d’élargir les indications de photovaporisation aux prostates plus volumineuses (Abstract O-188). Les résultats fonctionnels restent satisfaisants à 1 an sans augmentation de la morbidité périopératoire. Une autre étude (Abstract O-196) évaluant la même source laser souligne que les symptômes et la gène liés aux troubles de l’érection et de l’éjaculation sont améliorés après vaporisation de l’adénome (évaluation par échelle Danish sex score et sexualité globale).
Une étude multicentrique du CTMH sur 106 patients (huit centres) a confirmé la bonne qualité d’hémostase de la résection bipolaire (Abstract O-193). Seulement 3 % d’accidents hémorragiques ont été constatés, alors que 54 % des patients recevaient une anticoagulation. Les points négatifs sont la faible vitesse d’ablation tissulaire, ainsi que trois complications majeures observées (nécrose urétrale ou vésicale).