Spécial AFU 2009 - 103e Congrès de l’Association Française d’Urologie

20 mars 2010

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 1, F35-F39

Technique chirurgicale

La session de vidéoposters de technique chirurgicale a été marquée par l’émergence des techniques de cœlioscopie dites mini-invasives type single-port, NOTES et LESS, qui ont fait l’objet de plusieurs communications. La chirurgie par Trocart unique ou LESS est réalisable mais techniquement difficile en raison, entre autres, du manque d’instruments spécifiques existants. Le robot DaVinci® apporterait une articulation et une manœuvrabilité améliorées par rapport à la cœlioscopie standard et pourrait permettre de surpasser certaines difficultés de la chirurgie par trocart unique. En effet, sur une série de 12 interventions robotiques par trocart unique réalisées, toutes se sont déroulées sans complications ou adjonction de trocart supplémentaire (deux prostatectomies radicales, deux cures de jonction pyélo-urétérale, une réimplantation urétérovésicale, quatre néphrectomies partielles, une néphrectomie radicale, une néphro-urétérectomie et un promontofixation) (Abstract 0-021).
Figure 1 : Chirurgie robotique single-port transombilicale.
La chirurgie par orifices naturels (NOTES) sans incisions visibles pourrait réduire la morbidité et accélérer la convalescence. La première néphrectomie transvaginale chez l’humain a été présentée lors du congrès de l’AFU 2009. Le pneumopéritoine a été obtenu à l’aide d’une aiguille de Veress transombilicale. Un trocart unique multivalves transvaginal a été placé après colpotomie postérieure. Pour contrôler la mise en place du trocart vaginal, un trocart de 5 mm transombilical a été utilisé. Le rein a été mobilisé à l’aide d’instruments articulés. La visualisation, la dissection du rein, le contrôle hilaire et l’extraction ont été effectués par voie vaginale. Le trocart de 5 mm transombilical a été utilisé seulement pour contrôler l’introduction du trocart vaginal et pour récliner le côlon lors de l’agrafage hilaire. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été rapportée. La durée d’hospitalisation a été de 23heures (Abstract 0-023).
Une étude prospective a été réalisée de septembre 2007 à février 2009 pour évaluer les résultats opératoires des procédures LESS en chirurgie urologique sur 100 patients. Soixante-quatorze patients ont eu une LESS rénale et 26 patients, une LESS pelvienne. Aucune complication n’a été déplorée. Six conversions en laparoscopie standard par ajout de trocarts sont survenues. Le temps de séjour moyen était de trois jours. Après un suivi moyen de 11 mois, neuf complications postopératoires de grade II (sept transfusions, une infection urinaire, une thrombose veineuse profonde) et deux complications de grade IIIb (une fistule urétrorectale et une embolisation pour saignements) ont étés rapportées. Cette étude a confirmé la faisabilité des procédures LESS. Elles apporteraient une amélioration esthétique, pourraient éventuellement diminuer les douleurs postopératoires et accélérer la convalescence. Le taux de complication est acceptable. Un plus grand recul ainsi qu’une amélioration de l’instrumentation restent nécessaires pour mieux définir la place de la LESS en urologie (Abstract 0-024).
Figure 2 : Utilisation d’instruments articulés à travers un single-port.

Tumeur urothéliale : recherche, traitement

L’évaluation prospective de la valeur prédictive du génotypage combiné P53/FGFR3 (mutations inactivatrices P53 et mutations activatrices FGFR3) sur la récidive et la progression des tumeurs urothéliales de vessie n’envahissant pas le muscle (TV-NIM) a fournit des informations pronostiques des TV-NIM indépendantes du stade et du grade concernant la récidive et la progression. En effet, une étude a été réalisée de janvier 2002 à janvier 2008 avec comme critères d’inclusion : TV-NIM, résection endoscopique complète, suivi selon les recommandations du CC-AFU. Le suivi médian était de 46 mois (±20 mois). La tumeur était adressée pour examen anatomopathologique (UICC 1998 et WHO 1973) et pour génotypage P53 (test fonctionnel FASAY) et génotypage FGFR3 (PCR allèle spécifique des mutations R248C, S249C, G372C et Y375C). L’analyse statistique a été effectuée avec le Fisher Exact Test, le modèle de Cox et le test de Wald pour une analyse globale, puis ajustée pour le stade et le grade (Abstract 0-070).
Figure 3 : Courbe de progression des TVNIM selon le génotypage combiné p53/FGFR3.
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent à peine 5 % de l’ensemble des carcinomes urothéliaux. Les sulfotransférases sont des enzymes qui catalysent les groupes sulfates en divers substrats endogènes impliqués dans les voies de détoxification et de bioactivation cellulaires. Un polymorphisme fonctionnel de la région 8q24 a déjà été associé avec l’agressivité de cancers urologiques et notamment de la prostate ou de la vessie. Une étude a exploré l’implication de ce polymorphisme dans l’augmentation du risque d’apparition des TVEUS. La fréquence du variant allélique (allèle T, génotype Homozygote TT) du 8q24, rs942880, était significativement plus élevée dans les cas de TVEUS par rapport aux sujets sains (OR=1,7 ; p<0,02). Le génotype homozygote était associé au stade et au grade des TVEUS (OR=1,8 ; p=0,004). Ces résultats montraient que le variant du 8q24, rs9642880, est un facteur de risque pour le développement spécifique d’une TVEUS et confirmaient les données précédemment rapportées dans les carcinomes urothéliaux de la vessie (Abstract 0-072).
L’envahissement de la muscularis mucosae (pT1b) est un facteur prédictif indépendant de progression dans les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TV-NIM) de stade T1. Une communication a tenté de déterminer si l’invasion de la muscularis mucosae était un facteur de non réponse à une immunothérapie intravésicale par BCG. Ainsi, entre 1993 et 2007, 66 patients ayant reçu un traitement par instillation endovésicale de BCG pour une TVNIM de stade pT1 ont été évalués. Trente-huit patients (63 %) présentaient une TV-NIM classée pT1a et 22 (37 %), une TV-NIM classée pT1b. Les taux de récidive (32,5±7 % versus 43,5±10 % p=0,38) et le délai de récidive (22±5 versus 13,9±4 mois, p=0,31) n’étaient pas statistiquement différents dans les groupes pT1a et pT1b . Une fréquence des progressions accrue dans le groupe pT1b (39,1±10 % versus 13,9±5 %, p=0,01) a été, en revanche, observée avec une survie sans progression inférieure à celle observée dans le groupe pT1a (p=0,04) . L’impact du stade, du grade, de la présence de CIS associé, du caractère multifocal et de la taille tumorale, a été analysé. Seul le stade pT1B était associé à un risque de progression en analyse multivariée (p=0,016). Par conséquent, la réponse des tumeurs n’infiltrant pas le muscle pT1 au traitement par BCG est dépendante de l’invasion de la muscularis mucosae. Ces résultats posent clairement la question de l’intérêt de la BCG thérapie en présence d’une tumeur pT1b et sont en faveur d’un traitement radical par cystectomie (Abstract 0-075).
Figure 4 : Survies sans récidive et sans progression selon l’envahissement ou non de la muscularis mucosae.
La BCG thérapie est le traitement standard pour la prévention de la récidive du carcinome urothélial de vessie à haut risque (pTaG3, T1Gx, CIS). Le schéma de traitement recommandé est une cure de six instillations suivies de trois cures et d’un traitement d’entretien. Ce schéma n’est pas toujours possible pour des raisons de toxicité, d’intolérance ou de non compliance. Une étude a analysé l’impact pronostique des cures incomplètes quelle qu’en soit la cause. Au total, 332 patients ont été inclus. Le taux de non complétion de la cure minimale de six instillations était de 18,3 %. En analyse univariée, seul le caractère complet (plus de six instillations) donnait des résultats significatifs pour la récidive (RR : 0,557, p=0,0078). Aucun des paramètres analysés n’était prédictif de la progression locale ou métastatique. Ces résultats confirmés par une analyse multivariée mettaient en lumière l’importance des mesures d’information et de prévention des effets indésirables lorsqu’une cure de BCG thérapie est indiquée, l’objectif étant de limiter au maximum les abandons de cure et d’améliorer le taux de réponse au traitement (Abstract 0-136).
Avec l’essor de la laparoscopie et des techniques mini-invasives, les premières séries de cystectomies laparoscopiques commencent à apparaître dans les congrès. La cystectomie laparoscopique apparaît comme une technique peu morbide à moyen terme. Les taux de complications tardives sont comparables à ceux habituellement rapportés par la chirurgie ouverte. Ainsi, l’équipe de Toulouse a présenté ses résultats à moyen terme (Abstract 0-140). Sur 100 patients opérés de mars 2003 à mai 2009, 55 ont eu une cystectomie pour troubles vésicosphinctériens (TVS) d’origine neurologique et 45, une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Soixante-neuf patients ont eu une urétérostomie cutanée trans-iléale selon Bricker, 30 patients, une néovessie iléale, et une urétérostomie bilatérale a été réalisée. La durée de suivi moyenne était de 36 mois. L’ensemble des complications sont survenues dans l’année suivant la chirurgie :
  • six patients (5,7 %) ont présenté un épisode de pyélonéphrite aiguë après Bricker ;
  • quatre patients (4 %) ont présenté une sténose urétérale sur Bricker ayant nécessité une dérivation par sonde urétérale ;
  • deux patients (6,7 %) ayant eu une néovessie ont présenté une sténose urétéro-iléale ;
  • deux patients (6,7 %) ayant eu une néovessie iléale ont présenté une fistule vésicodigestive nécessitant une réintervention pour une dérivation trans-iléale selon Bricker ;
  • deux patients (6,7 %) ayant eu une néovessie iléale ont présenté un épisode de pushite ;
  • un patient (1 %) a présenté un sepsis sur collection pelvienne abcédée ayant nécessité un drainage radiologique.
La communication de l’équipe de Lyon et de Cleveland a comparé la chirurgie ouverte à la laparoscopie. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge moyen, le BMI, les comorbidités, les antécédents de chirurgie abdominale et les indications opératoires. Le temps opératoire était significativement plus long dans le groupe laparoscopie, mais la perte sanguine et le taux de transfusion étaient, quant à eux, plus bas. Pour la durée de l’iléus postopératoire, du temps de convalescence, il semble que la laparoscopie offre un avantage sans que la différence soit significative. Pour les complications, le taux de marges positives et le nombre de ganglions, il n’existe pas non plus de différence entre les deux groupes. Un suivi oncologique plus long demeure indispensable. Des études prospectives sont en cours (Abstract 0-141).

Incontinence urinaire et statique pelvienne : traitements, nouvelles voies thérapeutiques

L’obésité est un facteur de risque d’incontinence urinaire d’effort (IUE). Une étude prospective multicentrique a confirmé l’impact de l’obésité dans le traitement de l’IUE par TOT®. Quatre cent trente-deux femmes avec IUE pure ou prédominante ont été traitées par une bandelette TOT-ARIS et divisées en deux groupes (IMC<25 et >25). Les résultats ont été exprimés selon le taux de continence subjective en guérison (continence complète), amélioration et échec. À six mois, les taux de patientes guéries, améliorées et en échec, étaient respectivement pour les groupes BMI inférieurs à 25 et supérieurs à 25 de 90 % et 83 %, 8 % et 13 %, 2 % et 4 %. Ces taux n’étaient pas modifiés avec un recul de deux ans (Abstract 0-077).
Après traitement d’une incontinence urinaire à l’effort (IUE) féminine par bandelette sous-urétrale (BSU) sont observés des échecs immédiats ou secondaires. Une des options thérapeutiques est la mise en place d’une deuxième bandelette sous-urétrale. L’équipe de Strasbourg a rapporté son expérience de 20 patientes en échec immédiat (14) ou secondaire (6) et pour lesquelles une indication de pose de deuxième bandelette avait été retenue. La manœuvre de soutènement de l’urètre était positive chez toutes les patientes. Les secondes BSU étaient transobturatrices (8) et rétropubiennes (12). Une insuffisance sphinctérienne (PCM<30) était présente chez 0 TO et 9 R. À trois mois de la seconde BSU, 15 patientes (75 %) étaient sèches et cinq (25 %) étaient améliorées. Ainsi, un échec immédiat ou secondaire après une première BSU pour traitement d’une IUE féminine autorise la mise en place d’une deuxième BSU si la manœuvre de soutènement de l’urètre est positive avec un taux de succès (patientes sèches) à trois mois satisfaisant (Abstract 0-078).
Dans cette même indication d’incontinence urinaire d’effort (IUE) réfractaire, les résultats après un an de suivi des ballons ACT® avaient démontré qu’il s’agissait d’un traitement efficace et sécuritaire. Les résultats après quatre ans de suivi ont été présentés et mettaient en évidence une amélioration pour plus de 79 % des patientes, amélioration qui se maintenait durant les quatre années de suivi. De plus, lors de la comparaison des résultats entre les patientes, avec ou sans hypermobilité urétrale ou insuffisance sphinctérienne, aucune différence significative n’a été notée (Abstract 0-080).
Chez l’homme, l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie totale est un effet secondaire fréquent altérant profondément la qualité de vie des patients. Une étude multicentrique initiée par le Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) a tenté de définir des facteurs prédictifs d’échec des bandelettes sous-urétrales à ancrage osseux type InvanceTM® pour la cure d’incontinence urinaire d’effort (IUE) masculine. Avec un recul moyen de 20 mois, 80 patients ont été évalués. Trente-huit (45 %) étaient secs, 22 (26 %) étaient améliorés et 24 (29 %) étaient en échec. En analyse univariée, trois paramètres étaient significativement liés à un résultat péjoratif : une IUE sévère (p=0,005), une instabilité détrusorienne au bilan urodynamique (p=0,043) et une IUE dont la cause était un double traitement comprenant une radiothérapie externe (p=0,031). Si zéro ou un de ces facteurs de risque était présent en préopératoire, le risque d’échec était de 25 % contre un risque de 67 % si deux ou trois facteurs de risque étaient présents (p=0,013). En analyse multivariée incluant ces trois paramètres, seul un double traitement comprenant une radiothérapie était un facteur indépendant significativement associé au résultat de l’intervention (p=0,017) (Abstract 0-083).
Proposée comme alternative aux traitements chirurgicaux disponibles, la thérapie cellulaire a été étudiée chez l’animal avec des résultats encourageants, mais les données expérimentales chez l’homme sont peu nombreuses. Une étude prospective monocentrique sur 12 patients pendant 12 mois a évalué la tolérance, la faisabilité et l’efficacité de l’injection intrasphinctérienne de cellules musculaires autologues dans le cadre de l’incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie. Les cellules musculaires ont été obtenues après isolement et culture cellulaire à partir d’une biopsie de muscle deltoïde réalisée sous anesthésie locale. Aucun patient n’a été perdu de vue. Les deux seuls effets secondaires ont été la présence de trois infections urinaires en postopératoire résolutives sous antibiotiques. Les résultats sur la continence sont hétérogènes avec moins d’un patient sur deux répondeurs après un an de suivi sur les critères étudiés (Abstract 0-175).
Un nouveau procédé de thérapie cellulaire a également été présenté, qui consiste à implanter sans phase de culture des myofibres avec leurs cellules satellites dans la paroi urétrale afin d’activer localement un processus myogénique. Cet essai clinique de phase I s’est adressé à cinq hommes après prostatectomie radicale et cinq femmes présentant une insuffisance sphinctérienne sévère (pression de clôture < 50 cmH20, pad-test 24h>100g). Des myofibres du muscle gracilis ont été implantées chirurgicalement dans la région parasphinctérienne. Aucun effet secondaire n’a été noté en dehors de deux épisodes transitoires de rétention urinaire et d’un hématome de cuisse. Chez la femme, l’implantation cellulaire a entraîné une augmentation de la pression de clôture à trois mois (28,4 versus 66,4 cmH2O) avec une amélioration des scores ICIQ (17 versus 9,2), Contilife situation d’effort (15,2 versus 9,2) et du pad-test ( 140g versus 56g). Une patiente ne portait plus de protection urinaire et deux patientes portaient une protection de sécurité. Chez les hommes, une augmentation similaire de la pression de clôture urétrale, associée à une nouvelle activité musculaire périurétrale EMG, a été notée (26,4 versus 59,6cmH2O), mais aucune amélioration du pad-test (294 versus 223g/24h) ni des scores ICIQ (18 versus 17,5) et UCLA (9 versus 10,4) n’a été relevée (Abstract 0-176).
Au cours d’une étude prospective observationnelle monocentrique, l’efficacité et la tolérance de la neuromodulation sacrée (InterStim™) ont été évaluées chez les patients présentant une incontinence urinaire par impériosités, un syndrome pollakiurie/urgenturie ou une rétention chronique. Cent cinquante-six patients consécutifs ayant été traités par implantation d’un neuromodulateur permanent ont été inclus de 1996 à 2009. Lors de la dernière visite après l’implantation, la satisfaction médiane des patients suivis un et 12 mois, un et cinq ans et après cinq ans était respectivement de 66 %, 64 % et 75 %. Aucune différence n’a été observée entre les patients souffrant de troubles irritatifs ou de rétention chronique ; les patients neurologiques ont montré une tendance plus favorable que les patients fonctionnels. Les taux de succès thérapeutiques étaient élevés et durables. Au total, 42 patients (27 %) présentaient au moins un effet indésirable, la douleur (19 événements) étant l’événement le plus fréquent. Les complications postopératoires, notamment la survenue locale d’une infection, ont été rares (quatre patients) (Abstract 0-178).

Transplantation, IRC

Les lésions induites précocement par les phénomènes d’ischémie-reperfusion sont responsables de l’altération de la fonction du greffon. Les voies d’activation de la thrombine semblent jouer un rôle dans ce phénomène. L’association de la préservation sur machine de perfusion avec le Mélagatran® (molécule à activité anti-thrombine) semble permettre l’obtention d’une meilleure fonction rénale. Il ne semblait pas y avoir de différence entre la préservation statique avec Mélagatran® et la préservation par perfusion avec la solution de référence KPS (Abstract 0-127).
Actuellement, le nombre de donneurs prélevés en France est insuffisant, ce qui entraîne une pénurie de greffons. Cette situation pourrait s’améliorer par la réalisation de prélèvements d’organes à partir de donneurs décédés par arrêt cardiaque. Deux méthodes de perfusion peuvent être utilisées pour prélever ces organes : soit par la perfusion in situ de liquide de conservation refroidi (sonde de Gillot), soit par l’utilisation d’une circulation régionale normothermique (CRN). Une étude a comparé les résultats des patients greffés à partir de reins prélevés par ces deux méthodes. Ces premiers résultats montrent que les greffons perfusés et prélevés par une circulation régionale normothermique (CRN) sur des donneurs décédés par arrêt cardiaque apportent de meilleurs résultats pour la reprise précoce de la fonction rénale avec une reprise de la diurèse à j0 pour le groupe CRN et à 4,1±5,1 jours pour le groupe Gillot (p=0,03), ainsi qu’un nombre de dialyses postopératoires de 0,3±0,5 pour le groupe CRN versus 3,8±3,1 (p=0,006). De plus, le taux de créatinine à 1 mois a été respectivement de 143±55mol/l pour le groupe CRN et de 245±102mol/l pour le groupe Gillot (p=0,027). Cette méthode de perfusion devrait devenir la technique de référence pour la prise en charge des donneurs décédés par arrêt cardiaque (Abstract 0-128).
L’augmentation de la liste des patients en attente de greffe rénale pousse à développer le prélèvement rénal donneur vivant (PRDV) dont les bons résultats sont reconnus. La chirurgie mini-invasive par laparoscopie a permis d’accroître le don de rein mais reste une technique très délicate. L’assistance robotique (Da Vinci®) facilite cette intervention complexe (Abstract 0-131).
Les patients âgés de plus de 75 ans ont des devenirs équivalents pour les fistules artérioveineuses radiocéphaliques et humérocéphaliques. Par conséquent, la localisation radiocéphalique devrait être le gold standard quel que soit l’âge des patients (Abstract 0-133).

Neuro-urologie

La toxine botulique (TB) est un traitement efficace de l’hyperactivité détrusorienne neurogène résistant au traitement anticholinergique. Une étude prospective randomisée multicentrique en double insu a comparé la continence obtenue chez les patients en fonction de l’étiologie (sclérose en plaques et blessés médullaires). L’efficacité en termes de continence complète selon l’étiologie après une injection isolée de toxine botulique révèle que le taux de continence à trois mois est meilleur dans le groupe sclérose en plaques que blessés médullaires (94 % versus 54 %), et que la durée d’efficacité de la toxine semble supérieure dans les SEP (Abstract 0-234).
La prévalence des tumeurs de vessie dans notre population neurologique (0,90 %) est supérieure à celle dans la population générale. Les formes invasives sont plus nombreuses (76,5 %) et le pronostic plus sombre (Abstract 0-238).
Quant à la recherche fondamentale en neuro-urologie, bien que de plus amples travaux soient encore nécessaires, les taux urinaires de NGF pourraient constituer un biomarqueur potentiel d’hyperactivité des fibres C afférentes vésicales et pourraient jouer un rôle futur dans l’établissement du diagnostic d’hyperactivité vésicale d’origine neurogène chez l’homme présentant une lésion de la moelle épinière (Abstract 0-227). La méthode d’évaluation de la fonction rénale la plus précise chez le patient neurologique semble être la formule CKD-EPI mixte. En revanche, la clairance de la créatinine sur 24 h actuellement recommandée n’est pas corrélée avec le DFG (Abstract 0-226).

Conflit d’intérêt

Aucun.