Spécial AFU 2009 - 103e Congrès de l’Association Française d’Urologie

20 mars 2010

Auteurs : Guillaume Ploussard
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 1, F31-F34

Cancer de prostate

Dépistage et diagnostic

Les données de l’étude REDUCE évaluant l’impact du dutastéride sur l’incidence des cancers de prostate ont été présentées (Abstract O-061). Cette étude randomisée placébo versus dutastéride 0,5mg/j incluait 8231 hommes. Les critères d’inclusion étaient de 50 à 75 ans, PSA 3-10 et une série de biopsies négatives dans les six mois. Des biopsies étaient réalisées à deux et quatre ans avec pour critère principal de jugement la présence de cancer sur la biopsie. Vingt et un pour cent de cancers ont été diagnostiqués dans le groupe placébo, versus 16,3 % dans le groupe dutastéride (p<0,001). Cette réduction portait significativement sur les tumeurs de score de Gleason 6, sans augmentation de l’incidence des cancers de grade 7–10 (p=0,81). Cette réduction restait significative quels que soient le taux de PSA, la présence d’ATCD familiaux de cancer de prostate, l’âge.
En huit ans, les caractéristiques des patients subissant une première série de biopsies prostatiques ont évolué : les patients sont plus jeunes, ont des PSA moins élevés (augmentation significative de la part des PSA 4–10ng/ml aux dépens des PSA>10ng/ml), et ont plus souvent un toucher rectal normal (82 % en 2008 versus 72 % en 2000, p<0,001). La proportion des cancers diagnostiqués de stade de Gleason 6 a également augmenté de façon significative depuis 2003, date à laquelle l’AFU recommandait le dépistage de la population, traduisant les effets concrets de ce dépistage (Abstract O-054). Ces données multicentriques de trois centres universitaires (Créteil, Lyon, Lille) sont également retrouvées dans le registre des cancers du Tarn, sur une période plus longue de 25 ans (Abstract O-059).
Les antécédents familiaux de cancer de prostate (OR 2,7) et de cancer du sein (OR 2,3) sont associés à un risque accru de cancer de prostate au sein de la population antillaise, comme le montre une étude cas–témoin évaluant 234 cas de cancer de prostate en Guadeloupe (Abstract O-058). La même équipe insiste sur l’importance des facteurs environnementaux et du mode de vie occidentale dans la population antillaise. Dans une autre étude cas-témoin cancer versus sain portant sur 405 patients avec cancer de prostate, les individus ayant résidé en France plus d’un an (durée médiane de résidence de 15 ans) présentaient un risque accru de cancer de prostate (OR 1,4, p=0,015) comparé aux purs insulaires (Abstract O-060).
Un travail a souligné la proportion de surdiagnostic et de surtraitements potentiels des cancers T1 de prostate par un calcul comparé d’espérance de vie avec cancer sans traitement, avec traitement précoce ou avec traitement différé (Abstract O-065). La part de surdiagnostic était estimée entre 1,4 et 23 %. Le surtraitement réel, évalué entre 3,8 et 23 % des T1, apparaissait néanmoins inférieur à la proportion du surtraitement potentiel (23–56 %) traduisant la prise de conscience des urologues de ce risque de surtraitement.
Les données mises à jour de l’étude prospective multicentrique européenne PCA3 portant sur 237 patients confirment l’intérêt du score urinaire PCA3 pour la prédiction du résultat des biopsies prostatiques en cas de première série de biopsies prostatiques (Abstract O-064). Plus le score PCA3 est élevé, plus la probabilité de biopsie positive est grande et plus les cancers sont agressifs. Avec un seuil PCA3=35, la sensibilité et la spécificité étaient de 73 et 84 %, avec une valeur prédictive négative de 82 %. L’aire sous la courbe du PCA3 (0,787) était plus importante que celles obtenues par le dosage du PSA total, du rapport PSA libre/total et de la densité du PSA.
Figure 1 : Courbe ROC de la performance diagnostique du score urinaire PCA3 pour la prédiction de biopsie positive. Supériorité sur le PSA total, le rapport PSA libre/total et la densité du PSA chez les hommes subissant une première série de biopsies prostatiques.
Dans une autre série, en reprenant les données de la première étude européenne qui incluait des patients subissant une deuxième série de biopsies (PSA compris entre 2,5 et 10), l’impact diagnostique du score PCA3 ressortait comme statistiquement indépendant du rapport PSA libre/total et permettrait d’éviter des re-biopsies négatives avec une VPN de 90 % (Abstract O-169). L’intérêt pronostique du score PCA3 a également été étudié chez 109 patients opérés (dans les centres universitaires de Créteil, Lyon et Poitiers) et ayant eu un test PCA3 au diagnostic. Le score PCA3 était significativement corrélé au risque de cancer extraprostatique pT3-4, à Gleason élevé et au volume tumoral sur la pièce de prostatectomie. Le score PCA3 était linéairement corrélé au volume tumoral et dépassait le PSA et le rapport libre/total dans la prédiction des cancers agressifs (Abstract O-167). Une étude marseillaise a confirmé ce lien entre score PCA3 et agressivité tumorale, soulignant cependant que la présence de lésions de prostatite influençait à la hausse l’expression du gène PCA3 (Abstract O-168).
Figure 2 : Relation linéaire significative entre score urinaire PCA3 et volume tumoral sur la pièce de prostatectomie totale.
L’impact des nouvelles recommandations de l’ISUP 2005 (International Society of Urological Pathology) sur l’évaluation du score de Gleason biopsique a été évalué dans une étude multicentrique portant sur 1036 lames de biopsies (années 2000–2003). L’étude souligne la majoration du score de Gleason dans 63 % des cas du fait des nouvelles recommandations, ainsi que l’importance d’une relecture systématique des lames pour toute étude rétrospective avant 2005. Les auteurs soulignent également la faisabilité d’une relecture par lame virtuelle, plus simple et reproductible avec un coefficient de corrélation de 0,9 (Abstract O-067).
L’utilisation de l’échographie tridimensionnelle avec cartographie 3D permet d’évaluer précisément les zones biopsiées et d’améliorer la distribution des carottes (Abstract O-160). L’intérêt réside également dans la possibilité de planifier un éventuel traitement focal ou de rebiopsier avec précision une zone pour les candidats à la surveillance active. La même équipe a évalué l’intérêt du ciblage des biopsies par IRM en comparant un protocole standard à 12 biopsies avec la réalisation parallèle de 2 à 3 biopsies ciblées par une IRM prébiopsies (Abstract O-162). Vingt-sept patients avec cible identifiée sur l’IRM ont été inclus en prospectif avec 15,6 biopsies par patient. Parmi ces patients, 70 % étaient positifs, mais seulement 27 % des biopsies ciblées étaient positives. Cette étude souligne la difficulté d’échantillonner précisément sous échographie une zone définie par IRM, ainsi que l’intérêt des systèmes de fusion d’images IRM-échographie pour améliorer l’échantillonnage des cibles. Deux études rapportent l’intérêt des séquences de diffusion en IRM (Abstract O-163) et de l’élastographie en temps réel (Abstract O-165) pour le diagnostic du cancer de prostate.
Figure 3 : Cartographie tridimensionnelle des carottes biopsiques après échographie tridimensionnelle.

Traitements

Plusieurs séries ont comparé le taux de marges positives après prostatectomie totale (PT) laparoscopique pure versus robot-assistée et concluent à l’absence de différence entre les deux techniques (Abstracts O-115, O-117, O-118). Le site privilégié des marges était postéro-latéral en cas d’utilisation du robot et plutôt apical en cas de laparoscopie pure (Abstract O-117). L’équipe de Montsouris souligne la tendance à l’amélioration de la récupération de la fonction érectile après PT par robot, sans noter toutefois de différence significative (Abstract O-124).
La continence urinaire peut s’évaluer initialement par le traumatisme sphinctérien, et notamment par la profilométrie urétrale, préopératoire versus postopératoire. Cette profilométrie permettrait d’évaluer objectivement le traumatisme sphinctérien et de comparer des ajustements techniques au cours de la PT (Abstract O-125). Ainsi, la section in situ de l’hémi-circonférence sphinctérienne postérieure et du fascia de Denonvilliers semble diminuer l’importance du traumatisme sphinctérien et améliorer le retour à la continence au cours de la PT rétropubienne (Abstract O-123).
Dans une étude prospective avec dosage rigoureux de la testostéronémie avant prostatectomie totale (concernant plus de 200 patients), une testostéronémie totale basse inférieure à 3ng/ml apparaissait comme facteur de risque indépendant de mauvais pronostic, en termes de grade de Gleason 4 prédominant sur la pièce de prostatectomie (Abstract O-172).
Une étude de détection de ganglions sentinelles (sur 30 patients) rapporte la faisabilité de la technique par cœlioscopie et souligne que le ganglion sentinelle est situé dans 64 % hors de la fosse obturatrice, habituellement prélevée lors d’un curage standard (Abstract O-174).
Le registre international de traitement par High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU), regroupant les résultats de dix centres et sur 966 patients, retrouve des taux de survie sans progression biologique de 76 à 85 %, selon les groupes de risque de d’Amico (Abstract O-181). Tous les patients étaient traités pour cancer de prostate localisé et étaient en moyenne âgés de 69 ans. L’échec biochimique correspondait aux critères de Phoenix tels que nadir +2. À noter que le taux de biopsies de contrôle négatives post-HIFU étaient de 85 %.
L’HIFU peut également être proposé en rattrapage après radiothérapie (Abstract O-182) avec un taux de survie sans métastase de 88 % à 5 ans. Le traitement précoce, avant l’élévation du PSA>4, semble être un facteur important de la réussite de ce traitement de rattrapage. Cependant, 70 % des patients récidivent biologiquement dans les cinq ans.
Une étude multicentrique du CCAFU souligne le risque de sous-classification d’une maladie agressive chez les patients candidats à la surveillance active (SA) selon les critères du protocole français Surveillance active du cancer de prostate (SurACaP), id est T1c, PSA<10, une biopsie positive avec moins de 3mm de cancer et Gleason 6 (Abstract O-189). Sur une base de 5253 patients ayant eu une PT, 9 % seulement répondaient initialement aux critères de SA. Le cancer était finalement classé R+ dans 14 %, pT3-4 dans 15 % des cas, et seulement 7 % répondaient aux critères de cancer « non significatif », c’est-à-dire avec un volume tumoral inférieur à 0,5 cm3. Une série homogène unicentrique de 194 patients ayant subi un protocole étendu de 21 biopsies prostatiques confirme ces données, rapportant un taux de maladie agressive (score de Gleason 8 ou pT3-4) dans 20 à 30 % des cas (Abstract O-192). Dans ces deux séries, le score de Gleason était sous-estimé dans 40–50 % des cas sur la biopsie initiale.
Dans une série de 22 patients, la prostatectomie totale par voie laparoscopique est faisable chez les hommes de plus de 75 ans, présentant un taux de complications modéré et des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants (Abstract O-108). Il a été retrouvé 82 % de continence stricte à 12 mois et 36 % des patients avaient des érections permettant les rapports.

Cancer de la prostate avancé

L’efficacité de la venlafaxine (VLF), de l’acétate de médroxyprogestérone (MPR) et de cyprotérone (CYP) sur les bouffées de chaleur sous hormonothérapie (Enantone®) a été comparée dans une étude randomisée en double aveugle chez 311 hommes. Les trois agents étaient efficaces dans les trois bras de traitement, avec une supériorité significative pour le CYP et la MPR, comparativement à la VLF. Les effets indésirables ne variaient pas selon le bras de traitement (Abstract O-001).
Il a été démontré que le traitement hormonal intermittent était aussi efficace que le traitement continu chez des patients métastatiques, en termes de survie sans progression et survie globale. L’avantage du traitement intermittent réside dans un faible taux d’effets secondaires, mais sans, toutefois, aucune différence en termes de qualité de vie (évaluée par le European Organisation for Research and Treatment of Cancer [EORTC] QLQ-C30). Ce protocole prospectif randomisé incluait 173 patients (Abstract O-002).
Les critères préopératoires de d’Amico définissant les cancers de prostate à haut risque de récidive (PSA>20 ou Gleason 8 ou stade clinique T2c-T4) déterminent un groupe hétérogène de patients. Trente-cinq pour cent de ces patients opérés ont une tumeur intraprostatique sur la pièce de prostatectomie totale. La survie sans récidive après chirurgie pour ces patients dépend des facteurs histopronostiques (marges, capsule, vésicules séminales), et de l’addition de ces facteurs de mauvais pronostic. La survie sans récidive variait de 16 à 100 % à trois ans selon le nombre de facteurs de mauvais pronostic retrouvés (Abstract O-007).

Recherche

Dans une étude de xénogreffe de tumeur prostatique sur souris nude, l’adrénomédulline semble jouer un rôle dans la prolifération des cellules androgéno-indépendantes (Abstract 0-272) et pourrait donc représenter une cible thérapeutique intéressante au stade de l’hormono-échappement. L’expression tissulaire de l’annexine-3 (protéine dosable également dans les urines) est un marqueur pronostique du cancer de prostate dès le stade localisé, car significativement associé aux groupes de risque de d’Amico et à la récidive biologique après PT dans une analyse univariée (372 cas analysés par analyse thermomécanique [TMA]) (Abstract 0-278). Une étude portant sur les protéines du métabolisme œstrogénique montre que l’expression de certaines de ces protéines est impliquée dans le délai d’échappement hormonal et dans la progression tumorale, notamment l’aromatase et les anticorps anti-récepteur œstrogénique alpha (Abstract O-279).

Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)

Le registre Observa pur a permis d’analyser les modifications des traitements médicaux pour HBP sur plus de deux millions de patients. Selon le traitement initial, 87 % des patients sous alphabloquants, 80 % sous inhibiteurs et 78 % sous phytothérapie continuent le même traitement sans changement de classe. L’association inhibiteur+alphabloquant est poursuivie dans seulement 53 % des cas, avec un changement pour alpha-bloquant seul dans 21 % et pour inhibiteur seul dans 21 % des cas (Abstract O-046).
Une étude multicentrique Epure montre la faisabilité du Prostiva™ en chirurgie ambulatoire, avec un taux de retour à domicile dans les 24heures à 95 % et un taux de succès de 92 % (International Prostatic Symptom Score [IPSS] passant de 20,3 à 12,6 à unmois pour un débit passant de 10,5 à 14,6ml/s). Le taux de ré-hospitalisation dans le mois suivant la procédure est de 6,3 % (Abstract O-048).
Sur une série de 87 patients traités par photovaporisation prostatique (laser Greenlight), la courbe d’apprentissage en termes de résultats fonctionnels (Qmax, IPSS) est évaluée à 30 patients. En revanche, le taux de complications et la durée opératoire ne semblaient pas impactés par l’expérience de l’opérateur (Abstract O-050). Les symptômes irritatifs après photovaporisation sont corrélés à « l’efficacité de vaporisation », déterminée par le nombre de Joules nécessaires à la vaporisation d’un gramme de prostate (Abstract O-051). Les données multicentriques des résultats fonctionnels de la photovaporisation par laser KTP Greenlight (pour 188 malades) soulignent les bons résultats à court terme en termes de Qmax (moyenne de 8 en préopératoire versus 12,2 à j1 et 14,4 à un mois). Une reprise chirurgicale pour saignement ou échec a été nécessaire dans 5 % des cas (Abstract O-053).

Conflit d’intérêt

Aucun.