Spécial AFU 2007 : Maladie de Lapeyronie, dysfonction érectile, tumeurs du rein

14 décembre 2008

Auteurs : Sébastien Beley
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 1, 32-34

Maladie de Lapeyronie

Les injections intra-caverneuses de corticoïdes auraient une efficacité sur les douleurs dues à la maladie de Lapeyronie. La douleur (mesurée sur une échelle visuelle analogique par les patients) a été évaluée avant le début du traitement, puis après chaque injection. Le protocole comportait 3 injections d’hydrocortisone 100 mg dans et autour de la plaque, au rythme d’une injection hebdomadaire. Vingt-quatre patients ont été traités. L’EVA moyen a diminué de 61 %, 13 patients ont été guéris (54 %) avec un EVA à 0, 4 ont été améliorés (16 %) avec une diminution de plus de 50 % de l’EVA et 7 patients n’ont pas été améliorés (29 %). Les auteurs concluent (figure 1) à une efficacité immédiate sur la douleur des injections de corticoïdes en phase aiguë de maladie de Lapeyronie (Abstract 79).
Figure 1 : Évolution des patients atteints de la maladie de Lapeyronie sous hydrocortisone.
Une autre équipe rapporte les résultats d’injections de vérapamil dans la même indication, sur une cohorte de 15 malades en échec de traitement oral. Le nombre moyen d’injections était de 7 et la dose de vérapamil par injection était 5 à 10 mg. Le suivi moyen était de 15 mois, 82 % des patients ont constaté une amélioration des douleurs dans les 4 mois suivants le début du traitement, 46 % des patients ont constaté une diminution de la courbure, 46 % une stabilisation et 8 % une aggravation (Abstract 80).
Les résultats de l’emploi de la sous-muqueuse d’intestin de porc (SIS) pour la chirurgie des formes sévères de maladie de Lapeyronie sont encourageants. Les résultats d’une série de 12 patients opérés avec résection d’albuginée des corps caverneux et mise en place de SIS sont rapportés, avec un recul moyen de 45 mois. La courbure était bien corrigée avec 7 patients en rectitude, 3 patients avec une courbure résiduelle de 10° à 20°. Deux patients ont présenté une récidive de plus de 30° ; ces patients avaient tous les deux une courbure pré-opératoire supérieure à 90°. Les récidives sont survenues dans les 3 premiers mois post-opératoires. Il n’y a pas eu de complication chirurgicale, un cas d’hypoesthésie balanique est rapporté. Quatre dysfonctions érectiles sont apparues, dont 3 traitées par injections intra-caverneuses. Les auteurs indiquent qu’afin d’éviter une rétraction du greffon de SIS, 3 à 4 érections hebdomadaires sont nécessaires (Abstract 81).

Dysfonction érectile

La prévalence des facteurs de risque organiques chez 208 patients souffrant de dysfonction érectile (DE) a été étudiée. Celle-ci est élevée : 2/3 des patients étaient ou avaient été tabagiques, 2/3 étaient en surcharge pondérale, 1/2 étaient dyslipidémiques, 1/3 étaient hypertendus, 1/5 étaient diabétiques. La DE semble être un marqueur de santé masculine globale (Abstract 75).
Les résultats de l’étude ENJEU ont été rapportés. Il s’agit d’une enquête observationnelle nationale visant à estimer la prévalence des troubles sexuels et en particulier de la dysfonction érectile chez les hommes de plus de 18 ans ayant consulté en urologie un jour donné. Cent cinquante urologues y ont participé, 1 740 patients ont répondu. L’âge moyen des patients était de 63 ans, 68 % des patients présentaient une DE, sévère pour 44 % d’entre eux. Vingt-cinq pour cent des patients présentant une DE étaient traités (12 % par IPDE5, 5 % par injections intra-caverneuses, 8 % par une association de traitements). Cette enquête souligne l’importance de la prévalence de ces troubles et leur prise en charge encore limitée (figure 2) (Abstract 36).
Figure 2 : Résultats de l’étude ENJEU.
Le schéma thérapeutique habituel de la dysfonction érectile est-il adapté après 65 ans ? Une équipe rapporte son expérience à propos de trois ans de prise en charge de ces patients. L’efficacité des traitements, et en particulier des IPDE5, était inférieure à celle rapportée dans la littérature avec un taux de succès moyen de 20,6 % pour les IPDE5 (7 % seulement en cas de DE post-chirurgie pelvienne) et de 60 % pour les injections intra-caverneuses. Le taux d’abandon du traitement en cas d’efficacité était élevé avec 30 % des patients répondeurs aux IPDE5 interrompant le traitement et 36 % des patients traités par injections intra-caverneuses. Ces résultats posent la question de l’inadéquation entre les attentes des patients, en terme d’efficacité et d’acceptabilité, et les propositions thérapeutiques qui leur sont faites par les urologues (Abstract 78).
Une étude a évalué les effets d’un traitement chronique par sildénafil sur la fonction endothéliale dans un modèle animal de syndrome métabolique : le rat nourrit au fructose. Ces effets ont été mesurés sur les relaxations endothélium-dépendantes ou -indépendantes de sections d’aortes et d’artères mésentériques. Les résultats montrent que la dysfonction endothéliale associée au syndrome métabolique peut être corrigée par un traitement quotidien de sildénafil. Ceci suggère, pour les auteurs, que l’administration quotidienne de sildénafil provoque des modifications structurales et moléculaires au sein du tissu vasculaire qui pourraient améliorer les fonctions cardiovasculaires et érectiles (Abstract 76).
La fonction érectile de 210 patients traités par curiethérapie a été évaluée par auto questionnaire IIEF5. L’âge moyen des patients était de 66 ans, 41 % des patients n’avaient pas de DE avant traitement, 46 % une DE modérée à légère et 7 % une DE sévère. Après traitement 13 % des patients n’avaient pas de DE, 57 % une DE légère à modérée, 30 % une DE sévère. Le délai médian de survenue de la DE était de 8 mois. La proportion de patients n’ayant pas de DE ou une DE légère diminuait donc de 87 % à 55 % après traitement. La qualité de la fonction érectile avant traitement et l’âge du patient étaient deux facteurs prédictifs de la DE post-traitement (Abstract 20).

Tumeurs du rein

Une des indications de la biopsie du rein est l’exploration d’une tumeur de moins de 4 cm. Une équipe rapporte ici ses résultats à propos de 53 patients consécutifs, biopsiés dans cette indication. La taille moyenne des tumeurs était de 2,57 cm (1,3-4), l’âge moyen des patients de 61 ans. Quatre complications symptomatiques ont été relevées, quatre hématomes péri rénaux sans conséquence. La proportion de tumeurs bénignes était de 17 %. Dans 6 cas, aucun tissu anormal n’a été relevé, 9 biopsies comportaient une prolifération bénigne (8 oncocytomes, 1 angiomyolipome), 32 biopsies ont révélé un cancer et dans 6 cas la biopsie était non conclusive. Parmi les 6 biopsies sans prolifération tumorale, 3 malades ont été opérés, 1 tumeur était carcinomateuse. Parmi les 6 biopsies non contributives, 4 malades ont été opérés et 2 tumeurs étaient carcinomateuses. Les auteurs concluent à la bonne sensibilité de la biopsie rénale, mais insistent sur la nécessité d’obtenir une prolifération sur la biopsie. L’absence de cancer sur la biopsie ne suffit pas. Dans le cas contraire, une biopsie itérative ou une exérèse semblent nécessaires (Abstract 69).
L’envahissement de la graisse péri-tumorale sur pièce de néphrectomie (pT3a) est-elle un facteur de mauvais pronostic ? Les résultats d’une série de 137 patients opérés d’une néphrectomie partielle pour carcinome à cellules rénales sont rapportés. Onze cas (8 %) étaient pT3a. Le bilan d’extension de ces patients était négatif. Il n’y avait pas d’envahissement ganglionnaire, ni de marge chirurgicale. Après un suivi moyen de 25 mois, aucune récidive locale n’a été notée. Un patient opéré deux ans auparavant d’une néphrectomie élargie pour carcinome à cellules claires de 10 cm est devenu métastatique. Cette étude montre que le pronostic des patients pT3a opérés d’une néphrectomie partielle sans marge chirurgicale positive n’est pas modifié par rapport à une tumeur localisée au rein (Abstract 172).
L’envahissement du système collecteur par un cancer du rein n’a pas de valeur pronostic. Une étude rétrospective a porté sur 105 patients. Cent seize (11 %) avaient un envahissement du système collecteur, la survie de ces patients à 5 et 10 ans (85 % et 70 %) était comparable à celle des patients pT2 (81 % et 72 %). Ces données soutiennent l’argument contre l’intégration de ce paramètre dans la classification TNM (Abstract 174).
Faut-il limiter les indications de la néphrectomie partielle itérative aux tumeurs de moins de 4 cm ?
Une équipe a comparé ses résultats en cas de néphrectomie partielle pour tumeurs de moins de 4 cm et tumeurs de plus de 4 cm en termes de résultats carcinologiques et de complications chirurgicales. Cent trente-sept néphrectomies partielles ont été étudiées, 25 d’indication impérative, 112 d’indication itérative. Les tumeurs étaient réparties en deux groupes, moins de 4 cm (taille moyenne 3,2) ou plus de 4 cm (taille moyenne 5,1 cm). Les taux de complications étaient respectivement de 13,7 % et 19 %. Les taux de survie globale à 5 ans (94,7 % vs 92,7 %) et de survie spécifique à 5 ans (98,9 % vs 97,6 %) ne montraient pas de différence significative (Abstract 176).

Conflit d’intérêt

Aucun.