Spécial AFU 2007 : Carcinomes urothéliaux, transplantation rénale, lithiase

14 décembre 2008

Auteurs : Francis Dubosq
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 1, 29-31

Carcinomes urothéliaux

Tumeurs superficielles de la vessie (TSV) à haut risque

Une cure incomplète de BCG (moins de 6 instillations) en cas de tumeurs superficielles à haut risque est un facteur de récidive (significatif) et de progression (non significatif) au même titre qu’une récidive précoce (O038, Colombel).
Les facteurs de risque d’extension extravésicale (> T2 ou N+) d’une tumeur superficielle de haut grade sur pièce de cystectomie sont : CIS associé, délai avant cystectomie, tumeur sur diverticule, préservation de la coque prostatique (O040, Lebret).

Diagnostic de récidive des TSV

La recherche de mutations de FGFR3 sur culot urinaire permet la détection des récidives de TSV avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 92 % (référence : le couple cytologie/endoscopie) (O043, Albouy).

Évaluation du pronostic des TSV

Le génotype tumorale FGFR3/P53 permet d’évaluer le pronostic des TSV : les TSV FGFR3 mutée/P53 non mutée ont 2 fois plus de risque de récidive, mais n’évoluent jamais vers l’infiltration musculaire ; les tumeurs P53 mutée quel que soit le statut de FGFR3, ont 4 fois plus de risque de récidive, récidivent plus précocement et deviennent infiltrante dans 43 % des cas (figure 1) (O044, Dubosq).
Figure 1 : Risque relatif de récidive en fonction du génotype FGFR3/P53 (O044, Dubosq).

Cystectomies

L’équipe de l’hôpital Foch rapporte une série de 763 cystectomies. Ils observent que la survie varie en fonction du stade et de l’envahissement ganglionnaire (O110, Yonneau) (tableau I). La dilatation des voies excrétrices supérieures est un facteur péjoratif de survie au même titre que les stades N+ ou ≥ pT3 sur le scanner (O111, Botto). Il existe une différence significative de survie après cystectomie entre les tumeurs pT4aN0M0 et pT4bN0M0 (O113, Lebret).
Les résultats des cystectomies de rattrapage après échec de radio-chimiothérapie restent très réservés avec des taux importants de complications post-opératoires précoces et tardives plaidant pour une attitude conservatrice : survie globale à 5 ans de 11 % et 47,6 % de récidive dans un délai moyen de 14 mois (O112, Toledano).
Laparoscopie : associée à une reconstruction extracorporelle pour toute les équipes, elle permet de réduire les pertes sanguines, l’iléus, le recourt aux morphiniques, la reprise d’activité sans majoration des complications, ni prise de risque sur le résultat carcinologique à court terme (0117, Hervé ; O118, Guillotreau ; O119, Haber).

Carcinomes vésicaux et vessies neurologiques

Incidence proche de celle de la population générale, développement d’une métaplasie malpighienne, plus de carcinomes invasifs d’emblée, plus de carcinomes épidermoïdes, surexpression de marqueurs de prolifération (O153, Parra ; O154, Compera).

Épidémiologie

Expositions professionnelles aux facteurs de risque des carcinomes urothéliaux : vers un questionnaire de dépistage (O219, Saint) ; surreprésentation en milieu agricole (0221, Saint).

Carcinomes des voies excrétrices supérieures (CVES)

Biologie : Surexpression immunohistochimique du proto-oncogène MET : facteur d’embols vasculaires (O041, Compérat) (figure 2), diminution de l’activité de la sulfotransférase (polymorphisme de SULT1A1*2) : facteur d’apparition de CVES (O0224, Rouprêt).
Figure 2 : Marquage membranaire et cytoplasmique (O041, Compérat).

Transplantation rénale

Infection à Candida

L’équipe de l’Hôpital Necker rapporte 5 cas de traitement conservateur après contamination à Candida du liquide de conservation sans candidémie. Leur protocole : bithérapie anti-fongique, cultures sur drains et hémocultures répétées, reprises chirurgicales systématiques à J8 et J15 pour contrôle des anastomoses et lavage du greffon. Leurs résultats : 1 décès par pneumopathie, 4 greffons fonctionnels (O067, Timsit).

Prélèvement sur donneur vivant

L’angioscanner permet une meilleure analyse de l’anatomie vasculaire des reins que l’angio-IRM (O062, Arvin-Berod).
Le prélèvement par laparoscopie manuellement assistée (LMA) permet : des durées opératoire et d’hospitalisation plus courtes, une reprise d’activité plus précoce (O063, Calestroupat). La qualité des greffons prélevés par LMA (O063, Calestroupat) ou cœlioscopie (O064, Elard) est la même que celle des reins prélevés par lombotomie.

Prélèvement à cœur arrêté

Rôle clef de l’urologue : 6 heures de mobilisation (O139, Badet) : disponibilité 24 h/24, 7 j/7 ; mise en place de la sonde de Gillot dans un délai de 30 min ; prélèvement dans un délai de 150 min ; préparation des reins et mise sur machine de perfusion pulsatile.

Greffons issus de donneurs marginaux

Augmentation de l’utilisation de ces greffons au pris de : une survie diminuée (72 % vs 90 % à 3 ans), 2,25 fois plus de sténose urétérale, 3,4 fois plus de sténose de l’artère (O140, Faitot).

Cancer de la prostate chez le transplanté rénal

Relation statistiquement significative entre le stade du cancer et l’utilisation d’azathioprine (O145, Kleinclauss).

Lithiase

Urétéro-rénoscopie souple

Résistance des derniers modèles d’endoscopies toujours croissantes : 101 interventions sans réparation avec l’Olympus URF-P5 (O125, Carpentier).
On observe 76,2 % de succès pour le traitement des calculs rénaux de plus de 2 cm atteint après 2 séances ou plus pour 28 % des patients (O122, Bensalah).
Amélioration nette de la qualité des images avec les endoscopes numériques : ACMI DUR-D Invisio (O126, Traxer) (figure 3).
Figure 3 : ACMI DUR-D Invisio (O126, Traxer).

Bilan

Estimation tomodensitométrique de la composition des calculs TDM : des données encourageantes (O012, Chevreau), mais peu reproductible in vivo (O013).

Incrustation des sondes JJ

Diminution grâce à un stabilisateur du pH urinaire (O017, Carpentier).

Conflit d’intérêt

Aucun.