Spécial AFU 2007 : Cancer de la prostate, incontinence urinaire, cancer du testicule

14 décembre 2008

Auteurs : Morgan Rouprêt
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 1, 25-28

Cancer de la prostate

Marqueurs moléculaires

La détection d’un taux de méthylation aberrant de séquences promotrices à partir de l’ADN des cellules circulantes de l’organisme a été proposée comme marqueur diagnostique du cancer de la prostate. Le rôle de cet épiphénomène génétique au cours de l’évolution du cancer demeure flou. Au cours de la carcinogenèse, les cellules cancéreuses prolifèrent de façon anarchique et totalement anormale. Le cycle apoptotique est perturbé. L’un des phénomènes mis en cause dans l’altération des mécanismes de régulation cellulaire est l’hyperméthylation aberrante d’ilôts CpG de l’ADN, correspondant à des séquences promotrices de gènes clés. Il s’agit notamment de gènes suppresseurs de tumeur ou de gènes impliqués dans la réparation des mésappariements de l’ADN. Ces gènes sont hyperméthylés dans les cellules cancéreuses et, par voie de conséquence, inactivés, alors que le reste du génome est hypométhylé et donc, hyperexprimé. Une étude a cherché à mettre en évidence l’hyperméthylation de gènes impliqués dans la carcinogenèse du cancer de la prostate au cours de l’évolution de la maladie. Les patients à risque de progression ont un taux de méthylation aberrant dans les cellules circulantes plus élevé que ceux qui n’évoluent pas. Au moment du diagnostic, le taux de méthylation de 4 gènes était particulièrement élevé dans les 2 groupes de cancer de la prostate par rapport aux sujets contrôles : GSTP1, RASSF1a, APC et RARβ. La progression du niveau d’hyperméthylation au cours de la maladie pourrait être utilisée de surcroît comme marqueur génétique précoce de la récidive (en amont du PSA) afin d’identifier rapidement les patients susceptibles de progresser (Abstract 161).
Le diagnostic du cancer localisé de la prostate est délicat compte tenu de l’absence de marqueur spécifique. De nombreux patients ont besoin de subir plusieurs séries de biopsies avant de pouvoir établir le diagnostic. L’intérêt de détecter l’hyperméthylation de gènes spécifiques dans les urines pour établir le diagnostic de cancer de la prostate a été investigué. Des échantillons d’urines ont été collectés à l’issue d’un massage prostatique chez 95 patients avec un cancer de la prostate localisé, et chez 38 sujets sains contrôles. Dix gènes (GSTP1, RASSF1a, ECDH1, APC, DAPK, MGMT, p14, p16, RARβ2 et TIMP3) ont été explorés en utilisant la méthode quantitative real-time methylation-specific PCR. D’après les courbes ROC, la combinaison de 4 gènes (GSTP1 (0,86), RASSF1a (0,85), RARβ2 (0,80) et APC (0,74)) permettait de distinguer les cas de cancer des sujets sains. La sensibilité et la précision de ce panel étaient de 86 % et 89 %, respectivement. L’existence d’un taux de méthylation aberrant dans les cellules urinaires est significativement associée avec la présence du cancer de la prostate. Un panel de 4 gènes pourrait aider les urologues à identifier les patients à haut risque de cancer et optimiser ainsi le recours aux biopsies de la prostate (figure 1) (Abstract 162).
Figure 1 : Utilisation des marqueurs moléculaires urinaires pour le diagnostic du cancer de prostate.

Robotique

La prostatectomie robot-assistée est en plein essor et a fait l’objet de nombreuses communications. Concernant la courbe d’apprentissage de la technique, elle semble plus rapide qu’en laparoscopie. Pour autant, un chirurgien expert en laparoscopie devra attendre d’avoir réalisé au moins une dizaine de cas avant d’appréhender correctement la voie d’abord robotique (figure 2) (Abstract 102).
Figure 2 : Dissection de la base prostatique au cours d’une prostatectomie robot-assistée.
Pour ce qui est des marges chirurgicales, il s’agit bien entendu d’un facteur pronostique de la récidive dans le cancer localisé de prostate opéré. Les marges constituent également un critère pertinent d’évaluation de la qualité de l’exérèse chirurgicale. À partir de 122 interventions pratiquées par le même chirurgien, il a été rapporté que le risque de marge était accru en début d’expérience avec la technologie Da Vinci (tableau I) (Abstract 103).
Cette impression a été confirmée par une autre équipe qui a comparé les résultats de 75 cas de robots avec ceux de 53 laparoscopies. Malgré l’expérience du chirurgien en robotique, il semble que les marges soient plus importantes dans les cas de T3. Cela pousse les équipes à sélectionner avec prudence les patients susceptibles de bénéficier de ces techniques : cancer localisé a priori T2, sans aucun doute sur un franchissement capsulaire notamment à l’IRM de prostate avec antenne endorectale ou de surface (tableau II) (Abstract 105).
L’intérêt du robot dans la prostatectomie totale semble réel pour les cas compliqués, que ce soit chez les obèses, dans les cas de prostates volumineuses, ou en cas d’antécédent de chirurgie pelvienne. Une étude s’est intéressée tout particulièrement aux résultats en terme de continence dans les prostates de volumes supérieurs à 44 g en comparant la prostatectomie laparoscopique manuelle à la prostatectomie laparoscopique robot-assistée. Le taux de continence était de l’ordre de 74 % dans le groupe cœlioscopie et de 90 % dans le groupe robot. Pour autant, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les 2 groupes, probablement pour cause de taille réduite de l’échantillon analysé (n = 75) (tableau III) (Abstract 104).

Incontinence urinaire

Bandelettes

Les résultats des bandelettes sous-urétrales synthétiques ont été rapportés chez les patientes souffrant d’une incontinence urinaire d’effort avec insuffisance sphinctérienne. Parmi 60 patientes opérées, le taux de guérison était de l’ordre de 67 % à 6,7 ans. Dix patientes ont cependant noté une altération de leur continence dans le temps. La cause essentielle d’échec ou de dégradation des résultats était la présence d’une incontinence urinaire par impériosités préexistante ou de novo. Le TVT est indiqué chez les patientes avec une incontinence urinaire d’effort avec insuffisance sphinctérienne à condition que le test de soutènement sous-urétral distal soit positif. Il faut également informer les patientes des facteurs pronostiques (Abstract 2). Pour ce qui est de l’utilisation de bandelettes trans-obturatrices (TVT-O bandelette in-out), elles semblent sécurisantes et efficaces dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Avec un suivi minimal de 3 ans, 102 patientes ont été évaluées. Au total, 88 % des patientes étaient sèches à 1 an. À 3 ans, une réduction très significative de l’urgenturie, de l’incontinence par urgenturie et de la pollakiurie était toujours présente. Le résidu post-mictionnel était inférieur à 100 cc chez 96,7 % des patientes (figure 3) (Abstract 1).
Figure 3 : Mise en place d’une bandelette sous-urétrale synthétique.
Une évaluation des complications ayant nécessité une réintervention sur les bandelettes sous-uréthrales a été présentée. Il s’avère que l’exérèse totale de la bandelette paraît nécessaire en cas de douleur ou d’érosion septique. La résection partielle peut suffire en cas d’obstruction isolée. Si les bandelettes TVT peuvent être retirées en totalité, l’ablation de la portion obturatrice du TOT est techniquement difficile et probablement souvent incomplète (Abstract 7). Le retentissement de la cure chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort par bandelette de soutènement sous-urétral par voie rétropubienne ou trans-obturatrice sur l’activité sexuelle féminine post-opératoire a été étudié. Un questionnaire d’évaluation de la sexualité a été remis à 276 patientes opérées. Le taux de participation a été de 61,6 % avec un recul moyen de 35 mois. Aucune différence sur l’activité sexuelle féminine post-opératoire n’a pu être distinguée entre les 2 voies d’abord. Seul le statut ménopausique semblerait modifier les réponses du groupe « bandelette trans-obturatrice » (Abstract 6).

Sphincter artificiel

L’utilisation de l’AMS 800 chez la femme est une spécificité française. Les résultats de cette technique ont été présentés à long terme. Depuis 1989, 391 patientes ont été implantées et suivies prospectivement. La plus longue durée de vie d’un sphincter urinaire artificiel était de 16,5 ans. Cinquante-six pannes mécaniques ont été constatées, avec remplacement sphinctérien total ou partiel. L’étude confirme l’efficacité du sphincter urinaire artificiel chez la femme, puisque plus de 95 % des patientes sont continentes. Les explantations précoces évoquent une infection d’origine per-opératoire, tandis que les tardives sont en faveur d’une érosion tissulaire progressive. Ces données permettent de mieux informer les patientes avant l’intervention. La possibilité d’une érosion tissulaire tardive est à considérer chez les patientes âgées (figure 4) (Abstract 5).
Figure 4 : Sphincter urinaire artificiel (AMS800™) chez la femme.

Neuro-urologie

Il semblerait qu’il y ait une incidence accrue des cancers de la vessie chez les patients neurologiques. Le mode de vidange vésicale de ces patients et l’utilisation de sondages itératifs sont des facteurs d’imputabilité souvent évoqués. Une équipe a rapporté la prévalence, les étiologies et l’évolution des cancers de la vessie dans une population de patients neurologiques. Les dossiers des 1 825 patients neurologiques suivis dans un service parisien entre 2000 et 2006 ont été revus rétrospectivement. L’âge, le sexe, le tabagisme, l’étiologie de la maladie neurologique, le mode de vidange vésical, la durée d’évolution de la vessie neurologique, le mode de découverte, le type histologique, le grade, le stade TNM, le traitement entrepris et l’évolution ont été relevés. Huit patients (0,44 %) neurologiques ont présenté un cancer de la vessie. Les cancers de la vessie chez les patients neurologiques ont finalement une incidence assez proche de celle de la population générale. En revanche, on détecte davantage de carcinomes épidermoïdes invasifs d’emblée, nécessitant des traitements agressifs. L’hématurie ne doit jamais être négligée chez ces patients et mise trop rapidement sur le compte de l’infection chronique ou du passage traumatique de la sonde. Le Groupe d’étude de neuro-urologie de langue française (GENULF) recommande une cystoscopie et une cytologie annuelle chez tout patient dont la maladie neurologique a évolué depuis au moins 10 ans (Abstract 153). Le diagnostic de névralgie pudendale est facilement porté devant des douleurs périnéales. Cependant, il est fait encore par excès ou par défaut en l’absence de tout diagnostic de pathologie d’organe. Le but de l’étude a été d’établir des critères diagnostiques simples, limités en nombre, pouvant être largement diffusés auprès des cliniciens. Les critères indispensables au diagnostic ont été : l’existence d’une douleur située dans le territoire anatomique du nerf pudendal, aggravée en station assise, ne réveillant pas la nuit, sans hypoesthésie objective à l’examen clinique, mais avec un bloc anesthésique du tronc du nerf pudendal positif. D’autres éléments cliniques pourront apporter des arguments supplémentaires au diagnostic de névralgie pudendale. Il existe enfin des critères d’exclusion que sont : les douleurs purement coccygienne, fessière ou hypogastrique, les douleurs uniquement paroxystiques, le prurit et la présence d’anomalies d’imagerie susceptibles d’expliquer la symptomatologie (Abstract 156).

Cancer du testicule

Pour étudier les facteurs de risque potentiels du cancer du testicule, des urologues se sont focalisés sur la fréquence des événements de la sphère urogénitale chez les patients développant un cancer du testicule afin de les identifier. Au total, les dossiers de 461 patients ont été revus, appartenant à une même région de France. La crytorchidie a été confirmée comme principal facteur de risque de cancer du testicule, puisqu’elle a été retrouvée dans 12,1 % des cas à l’anamnèse. De surcroît, l’existence dans l’enfance, d’une hernie inguinale, d’un testicule ascenseur ou d’une atrophie testiculaire sont autant de facteurs qui plaident en faveur du terrain de dysgénésie gonadique. Ces antécédents doivent conduire à réaliser une étude de type cas témoin pour étudier leur association avec le cancer du testicule (Abstract 207).
La chirurgie des masses résiduelles rétro-péritonéales dans les tumeurs du testicule est souvent lourde de morbidité. Deux études se sont intéressées à ces cas particuliers de patients. Dans la première, parmi 293 cas de patients pris en charge pour une tumeur germinale du testicule, 64 ont eu une résection de masses résiduelles ou de métastases. La morbidité per-opératoire comprenait des plaies vasculaires sans gravité. Aucun patient n’a été transfusé. Les troubles de l’éjaculation concernaient 4,6 % des patients. Sur la totalité des masses opérées, 14 % seulement comportaient de la tumeur viable, 38 % du tératome et 48 % de la nécrose. La survie globale à 120 mois était de 82 % (Abstract 208). Dans une autre étude multicentrique portant sur 62 patients opérés après chimiothérapie pour tumeurs germinales du testicule, la survie globale était de 80 % à 5 ans. Dans cette série, 19 % des patients ont eu une résection complète de la veine cave inférieure. Six patients ont eu un remplacement prothétique de l’aorte abdominale. Le taux global de complications post-opératoires était de 26 % (Abstract 209). Si les auteurs s’accordent à dire qu’il s’agit d’une chirurgie très lourde, nécessitant une approche multidisciplinaire (chirurgiens vasculaires et urologues), il n’en reste pas moins qu’il s’agit également d’une approche qui procure d’excellents résultats carcinologiques à moyen terme. En l’absence de moyen diagnostique fiable pour prédire la nature des masses résiduelles après chimiothérapie, les masses doivent être réséquées en totalité. La morbidité de ces chirurgies lourdes est acceptable au regard du gain de survie apporté chez plus d’un patient sur deux (figure 5).
Figure 5 : Autopalpation scrotale dans le cadre du dépistage du cancer du testicule.

Conflit d’intérêt

Aucun.