Sexualité et cancer de la prostate

06 janvier 2011

Mots clés : prostate, Cancer, sexualité, fertilite, Couple
Auteurs : M.-H. Colson, E. Lechevallier, J.-J. Rambeaud, J.-C. Alimi, A. Faix, G. Gravis, J.-M. Hannoun-Levi, H. Quintens, X. Rébillard, S. Droupy
Référence : Prog Urol, 2012, 22, S72-S92, suppl. 2
Tous les traitements du cancer de la prostate ont un impact négatif à la fois sur la sexualité et sur la fertilité masculine. Il existe un profil spécifique de modification des domaines de la qualité de vie sexuelle, urinaire, intestinale et de la vitalité en fonction des modalités thérapeutiques choisies. Conserver une sexualité satisfaisante est le principal souci d’une majorité d’hommes confrontés à un cancer de prostate et à ses traitements. Il est indispensable d’évaluer la sexualité du couple avant le traitement du cancer de la prostate afin de délivrer une information complète et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. Des formes de sexualité privilégiant les paramètres sexuels conservés (orgasme) peuvent, quand l’érection n’est pas encore récupérée, être une solution alternative permettant au couple de préserver intimité et complicité. Dans tous les cas, une prise en charge spécifique et un travail en réseau permettront le plus souvent de retrouver une sexualité satisfaisante. Les conséquences du traitement sur la fertilité doivent faire partie de l’information délivrée aux patients ayant un cancer de prostate et à leur partenaire. Le choix du traitement doit tenir compte du désir de paternité du couple. Un spermogramme avec cryoconservation éventuelle du sperme avant traitement doit être systématiquement proposé chez les hommes ayant un cancer de la prostate, notamment chez les hommes de moins de 55 ans, ayant une partenaire de moins de 43 ans ou n’ayant pas d’enfant. En cas de désir de paternité chez le couple, la cryoconservation avant traitement et le recours à l’assistance médicale à la procréation sont recommandés.


Introduction

Le cancer de la prostate se situe au 2e rang de l’ensemble des cancers en France, et au premier pour l’homme , chez lequel il représente 25% de l’ensemble des nouveaux cas de cancer chaque année . En 2010, on en évaluait l’incidence à plus de 70 000 nouveaux cas en France .
Les troubles sexuels sont au premier rang des altérations de la qualité de vie après traitement du cancer de la prostate. Ces symptômes sont générateurs de demandes de soins et de coûts de santé pour des hommes, en majorité guéris et dont l’espérance de vie dépasse ainsi largement 10 ans. Au cours des dix dernières années la médecine sexuelle s’est structurée afin de permettre une approche de la santé sexuelle comme partie intégrante de la santé globale. La prise en charge thérapeutique des troubles sexuels induits par les traitements du cancer de la prostate n’échappe pas à cette approche et intègre l’évaluation et l’information pré-thérapeutique comme des éléments indispensables qui permettent d’envisager et de construire une prise en charge multidisciplinaire adaptée à la demande du couple .
Soixante pour cent des hommes chez lesquels un cancer de la prostate vient d’être diagnostiqué, et auxquels on demande « est-ce important pour vous d’avoir une activité sexuelle ? », répondent que c’est « important », « très important » ou « extrêmement important » alors que 40% présentent déjà une dysfonction érectile .
La comparaison entre les différentes techniques proposées est difficile car le plus souvent les patients qui sont opérés ou subissent une curiethérapie sont plus jeunes que les patients traités par radiothérapie externe, ces derniers ont en général davantage de co-morbidités que les patients traités par curiethérapie qui en ont également plus que les patients opérés. Enfin, l’extension du cancer est globalement plus importante chez les patients traités par radiothérapie externe que chez les patients opérés ou traités par curiethérapie.
Si l’on tente néanmoins de comparer les différents domaines de qualité de vie deux ans après le traitement, les troubles urinaires (incontinence et troubles irritatifs) sont de 7% après prostatectomie totale, 11% après radiothérapie externe et 16% après curiethérapie. Les troubles sexuels de 43% après prostatectomie totale, 37% après radiothérapie externe et 30% après curiethérapie. Les troubles intestinaux de 1% après prostatectomie totale, 11% après radiothérapie externe et 8% après curiethérapie. Les patients et leurs partenaires, interrogés sur l’importance accordée aux différents domaines de leur qualité de vie, s’accordent pour classer par ordre décroissant la vie sexuelle, la vitalité, les troubles urinaires irritatifs et obstructifs, l’incontinence et les fonctions intestinales en dernier lieu.
Chacune des modalités thérapeutiques de première intention du cancer de la prostate possède un profil spécifique de modification des domaines de la qualité de vie sexuelle, urinaire, intestinale et de la vitalité. L’hormonothérapie exacerbe les altérations liées à la curiethérapie et à la radiothérapie externe alors que la technique de préservation nerveuse limite les effets indésirables de la prostatectomie totale. Les autres facteurs associés à un risque accru de survenue d’une altération de la qualité de vie sont l’obésité, l’âge, la taille de la prostate, une valeur initiale de PSA élevée .


Les difficultés sexuelles liées au cancer de prostate et à ses traitements

Les difficultés sexuelles liées au cancer de prostate et à ses traitements ne se résument pas aux troubles de l’érection. C’est toute la fonction sexuelle qui est en jeu, et l’ensemble de ses paramètres doit faire l’objet d’une évaluation précise.


Physiopathologie

Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la survenue de dysfonctions sexuelles après traitement du cancer de la prostate sont multiples et une vision globale est nécessaire pour comprendre la variabilité temporelle et inter-individuelle de ces troubles.
Le patient, lui-même de façon constitutionnelle, est un élément déterminant du risque, par la sensibilité spécifique et probablement génétiquement déterminée de ses tissus à l’irradiation, et par son anatomie unique et notamment la proximité des corps érectiles de la zone irradiée ou par l’existence d’une artère pudendale accessoire dominante. Le patient est également un élément déterminant par le biais d’éléments acquis qui rendent sa fonction érectile vulnérable, telles que l’âge ou les co-morbidités (HTA, diabète, dyslipidémie). La dysfonction endothéliale dans le contexte d’une irradiation ou d’une chirurgie prostatique favorise la survenue d’anomalies micro et macro-vasculaires, qui vont participer à des altérations neuro-vasculaires mais aussi tissulaires et aboutir à une dysfonction érectile .
Le patient et sa partenaire peuvent être impliqués et il est indispensable d’évaluer la sexualité du couple telle qu’elle était avant le diagnostic du cancer de la prostate afin de délivrer une information complète et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. Une dysfonction érectile ou une dysfonction sexuelle féminine pré-existent dans près de la moitié des cas. Il convient d’avoir identifié et pris en charge ces facteurs défavorables au retour d’une sexualité satisfaisante .
L’irradiation et la chirurgie sont en cause par les lésions qu’elles infligent aux tissus péri-prostatiques. Les fibres nerveuses pro-érectiles parasympathiques post-synaptiques non myélinisées destinées au bulbe spongieux et aux corps caverneux ainsi que leur vascularisation sont particulièrement sensibles à l’irradiation et situées à quelques millimètres (2 à 5mm) des faces latérales et postérieures de la prostate . Les récentes précisions anatomiques sur la position des nerfs destinés aux corps érectiles et la description des fascia péri-prostatiques permettent de comprendre les différentes techniques de préservation nerveuse telles qu’elles sont décrites aujourd’hui (intra, inter et extra-faciales) et d’envisager différemment les résultats en matière de préservation de la fonction érectile. Il y a en effet très probablement une relation entre le nombre de fibres préservées et la rapidité de récupération et la qualité de la fonction érectile post-opératoire.
De son côté, l’hormonothérapie induit une suppression de la testostérone, responsable de modifications morphologiques et de la réponse sexuelle masculine. La testostérone est un facilitateur central et périphérique de l’érection et agit à ces deux niveaux sur le système nerveux, mais également aux niveaux vasculaire et tissulaire. La diminution du désir sexuel est le symptôme habituellement reconnu mais les conséquences d’une suppression androgénique même temporaire de 6 mois à 3 ans associée aux effets de l’irradiation, touchent les nerfs sensitifs, moteurs et parasympathiques dont les corps cellulaires contiennent des récepteurs des androgènes, et le tissu caverneux pour lequel la testostérone possède un rôle trophique. La testostérone participe également à la régulation de la synthèse des phosphodiestérases et interagit avec la réponse aux traitements oraux de la dysfonction érectile .
Les conséquences de ces phénomènes complexes et multifactoriels aboutissent après un temps variable en fonction de la sommation des différents facteurs, à des lésions de fibrose et d’atrophie du tissu caverneux, associées à une altération de la commande nerveuse et de la vascularisation du pénis dans un contexte de diminution du désir sexuel, pouvant persister même après l’arrêt du traitement anti-androgénique, une proportion importante des patients ne retrouvant jamais une testostéronémie normale .

L’évaluation de la sexualité antérieure au diagnostic de cancer de prostate et de ses différents paramètres est essentielle. Elle permet de personnaliser l’information à délivrer et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. Elle permet aussi de prendre en considération les autres facteurs de risques pouvant peser sur la sexualité future.


Érection

La perte d’érection est le principal symptôme responsable de la détérioration de la qualité de vie du patient. Conséquence classique de la prostatectomie totale , elle régresse généralement dans les 12 à 18 mois, dans des proportions variables, étroitement corrélées à plusieurs facteurs dont l’âge du patient, la qualité du geste chirurgical (préservation nerveuse) et la qualité de la fonction érectile avant l’intervention [15–17]. La restauration de l’érection semble bien liée de manière significative à la précocité de la prise en charge. Tout retard à la remise en fonction sexuelle semble limiter les chances de retrouver, malgré les moyens mis en oeuvre, une sexualité satisfaisante .
Après radiothérapie, le risque de dysfonction érectile (DE) existe aussi dans des proportions variables, surtout élevé chez les patients plus âgés et traités simultanément par traitement hormonal ,.


Orgasme et éjaculation

Les autres paramètres sexuels sont affectés lors du traitement de cancer de prostate. De nombreux patients souffrent d’anorgasmie, en particulier en l’absence d’informations adéquates sur les conditions de la récupération de leur fonction sexuelle . L’anéjaculation est souvent considérée comme gênante, voire très perturbante .
La douleur associée à l’orgasme n’est pas rare et peut perturber gravement le plaisir , tout particulièrement chez les patients plus âgés .


Libido

La baisse de libido est fréquente. Elle est souvent directement liée aux traitements, mais peut aussi être consécutive aux modifications des repères sexuels et au sentiment d’échec qui en découle. Ceci doit être compris comme une conséquence de l’annonce du cancer et de la nécessité d’un traitement avec son cortège d’effets indésirables. L’annonce d’un cancer est souvent responsable de l’effondrement du projet de vie pour le patient et pour sa compagne et les réactions émotionnelles sont variées : anxiété, culpabilité, honte, déni, colère, révolte, régression, dépression, isolement… et constituent les étapes du deuil.
Le cancer associé à l’idée de mort va s’opposer à la sexualité porteuse de vie. Les conséquences de l’intervention sont perçues comme le prix à payer pour la survie. La perte du désir est fréquente lors de la phase dépressive réactionnelle aggravée par la passivité du patient qui se soumet au traitement. La maladie rompt la balance des pouvoirs dans le couple et le plus souvent apparaissent des réactions de maternage qui inhibent tout désir. La perte de l’éjaculation, les dysfonctions érectiles et la modification de la perception des organes génitaux externes (sensation de pénis froid ou de diminution de la taille du pénis) modifient la perception que l’homme a d’une relation sexuelle témoin de son amour pour sa compagne. Le patient est en état d’inhibition sexuelle psychologiquement et physiquement. La rémission de la maladie et la disparition des troubles de la continence lui permettront de lever progressivement ses inhibitions et de retrouver les conditions propices à une rééducation sexuelle.
Une diminution du désir sexuel persistante doit faire rechercher un syndrome de déficit en testostérone par un dosage de la testostéronémie totale et biodisponible. En cas de déficit biologique avéré en testostérone et de signes cliniques, les recommandations des sociétés savantes permettent d’envisager un traitement substitutif dans certaines conditions (rémission complète, délai raisonnable en fonction de la modalité thérapeutique et information du patient sur les risques et bénéfices attendus) chez les patients traités pour un cancer de prostate .


Continence et image du corps

Les problèmes de continence affectent la qualité de vie tout autant que l’image du corps, et quelquefois gravement ,. Ils se surajoutent à la perte du sentiment d’identité virile déjà entretenu par les troubles de l’érection, de l’orgasme et du désir ,, ainsi que par les modifications de taille de la verge ,, ou encore par l’existence d’une gynécomastie fréquentes sous certaines hormonothérapies. La perte du sentiment d’identité virile s’accompagne aussi d’une perte d’élan vital, d’une sensation de baisse de vitalité et d’énergie, renforçant le sentiment de détresse .


Une masculinité à redéfinir

L’ensemble de ces modifications contribue à développer chez de nombreux patients atteints de cancer de prostate un sentiment d’incapacité personnelle et sexuelle, avec en corollaire un repli sur soi, un isolement social, un refus d’intimité avec la partenaire sexuelle, et le renforcement des troubles de l’humeur .
Les altérations de l’image du corps et de son fonctionnement ont un impact non négligeable sur le sentiment de masculinité, et les conséquences peuvent en être particulièrement graves . Il n’est pas facile de conserver désir et confiance en soi avec un pénis diminué de taille, une érection défaillante, ou une gynécomastie. Toutes les ressources d’adaptabilité et de résilience de l’individu sont mises à rude épreuve. C’est pourquoi aujourd’hui les problèmes liés à la détérioration de l’image du corps et de l’image virile sont tout particulièrement pris en compte pour la reprise de sexualité et doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique .
Le maintien d’une intimité charnelle et de relations sexuelles conservées même sans possibilité de pénétration est à ce titre, un bon élément réparateur du sentiment d’exister, et doit être encouragé.

L’érection n’est pas le seul paramètre sexuel bouleversé en profondeur par le cancer de prostate. Les troubles de l’orgasme, de l’éjaculation, de la libido, les problèmes de continence, d’infertilité contribuent fortement à la dégradation de l’image de soi et au sentiment de perte de l’identité virile. Relancer l’érection ne suffit pas, la masculinité elle-même est à redéfinir et à reconstruire.


Prévalence des symptômes en fonction des modalités de traitement

L’évaluation de la prévalence des dysfonctions sexuelles en général et de la dysfonction érectile en particulier après curiethérapie, radiothérapie, prostatectomie ou hormonothérapie nécessite d’en définir les règles au même titre qu’en matière de récidive carcinologique. L’utilisation prospective de questionnaires pré et post-thérapeutique est donc un préalable indispensable ainsi que la définition des critères de normalité.
Par exemple, le score IIEF-6 a été utilisé pour évaluer de façon prospective la fonction érectile pré-opératoire et post-opératoire des patients dans deux études récemment publiées, l’une après prostatectomie totale l’autre après curiethérapie. Après curiethérapie un score IIEF ≥ 13 définissant une fonction érectile satisfaisante (potency) existait chez 55,6% des patients après 7 ans , alors qu’après chirurgie la valeur seuil de l’IIEF pour définir une fonction érectile satisfaisante était de 22 et n’existait après 9 mois que chez 30% des patients . Malgré une hétérogénéité méthodologique considérable, il est possible de tirer de la littérature plusieurs notions intéressantes.


Curiethérapie ()

Après curiethérapie, une dégradation brutale et définitive de la fonction érectile peut survenir chez près de 20% des patients. Environ 25% à 50% des patients ont une dégradation progressive de la qualité de leurs érections au cours des 2 à 3 années qui suivent le traitement et 30 à 50% des patients conservent une fonction érectile spontanée compatible avec une activité sexuelle satisfaisante. Globalement, 25% des hommes qui ont une fonction érectile normale avant la curiethérapie ont une chance de la conserver au bout de 5 à 7 ans. ,,,.
Tableau 1 : Sexualité et curiethérapie.
Étude Érection Éjaculation Orgasme Libido
* HSA = Hommes sexuellement actifs
Orgasm after prostate curietherapy with iode 125 permanent implants for localized cancer of the prostate. (Delaunay B, et al.) Avant traitement, 44% des patients n’ont pas de DE - 81,3% des HSA conservent leur éjaculation - 90% des HSA conservent un orgasme Non évaluée
Après traitement : - 30,3% (n = 60) ressentent souvent/parfois des éjaculations douloureuses contre 12,9% (n = 31) avant CP (p = 0,0001) → 50% des patients ont des orgasmes altérés (émoussé, difficile, absent), vs 16% avant implantation, alors que 16% des patients avaient ces critères avant l’implantation.
- 11% des patients sans DE
- 39% avec DE (IIEF- 5 > 12)
- 32% avec DE (IIEF- 5 < 12) - Diminution du volume éjaculé chez plus de 3/4 des patients qui avaient des éjaculations avant CP
- 18% sexuellement non actifs - 18,7% des HSA après implantation décrivent une anéjaculation
Sexual dysfunction after curietherapy and external radiotherapy of the prostate for localized prostate cancer. (Huyghe E et al.) Fonction érectile inchangée = 60% à 1 an et 40% à 2 ans - Éjaculation conservée chez 75% des HSA conservent une éjaculation Non évaluée
- Éjaculations douloureuses chez 1 patient sur 3
Short-term sexual function after prostate brachytherapy. (Merrick GS et al.) - 12/34 patients (35%) ont DE avec IIEF < 6 - Orgasmes douloureux pour 9/34 patients (26%) Non évaluée
- 2/34 patients ont IIEF = 6 ± 11 - ↘ intensité de l’orgasme pour 13/34 patients (38%)
- 20/34 patients (59%) ont IIEF > 12
- 26 des 34 patients (76,5%) conservent une fonction sexuelle après curiethérapie
Iodine 125 prostate brachytherapy: prognostic factors for long-term urinary, digestive and sexual toxicities (Doyen J et al.) - 79 DE dont 20 (25,3%) de grade 1, 51 (64,6%) de grade 2 et 9 (10,1%) de grade 3 - Douleurs à l’éjaculation n = 2
- DE radio- induite par la curiethérapie 35% - Hémospermie n = 2
(soit 2,4% (4 sur 167) des patients sexuellement actifs
Side effects of permanent I125 prostate seed implants in 667 patients treated in Leeds. (Bottomley D et al.) - Érection normale pour 402 patients avant curiethérapie (77,2%) et pour 32.4% après traitement
- pour les 402 patients avec fonction sexuelle normale avant traitement, 41,8% ont une érection normale, et 29,9% ont une érection assez ferme pour une masturbation
DE = Dysfonction érectile
Environ 3 hommes sur 4 sexuellement actifs conservent une éjaculation, même si une diminution du volume de l’éjaculat (hypospermie), des hémospermies et une détérioration de la qualité de l’orgasme sont habituelles. Des éjaculations douloureuses (dysorgasmie) sont décrites 1 fois sur 3. Elles sont habituellement régressives dans les 3 mois qui suivent la curiethérapie .

Globalement, 25% des hommes qui ont une fonction érectile normale avant la curiethérapie ont une chance de la conserver au bout de 5 à 7 ans.


Radiothérapie

Après radiothérapie conformationnelle, l’évaluation de la dysfonction érectile est également sujette à caution du fait d’imprécisions méthodologiques et de l’utilisation de questionnaires non validés. Les troubles apparaissent pour certains patients très rapidement pendant l’irradiation et leur prévalence augmente au cours des trois premières années. Seulement 25% des hommes ayant une fonction érectile normale avant la radiothérapie ont une chance de la conserver 5 ans après. La dysfonction érectile se stabilise par la suite, et concerne 50% des patients dans les séries de radiothérapie seule, et plus de 70% lorsqu’une hormonothérapie temporaire est associée. Dans ce dernier cas, des troubles du désir s’ajoutent à la dysérection et aux dysorgasmies et ne sont pas toujours régressifs à l’arrêt de l’hormonothérapie ,,.
L’âge et le diabète sont les facteurs de risque principaux. L’existence d’érections nocturnes avant la radiothérapie est un facteur de bon pronostic .

Seulement 25% des hommes ayant une fonction érectile normale avant la radiothérapie ont une chance de la conserver 5 ans après. La dysfonction érectile se stabilise par la suite, et concerne 50% des patients dans les séries de radiothérapie seule, et plus de 70% lorsqu’une hormonothérapie temporaire est associée.


Prostatectomie totale

Une méta-analyse de 2007 a évalué les résultats fonctionnels et l’analyse de la sexualité après prostatectomie totale (PT) de 31 séries de plus de 50 patients publiées entre 1991 et 2004. La méthodologie de ces études est le plus souvent imparfaite, avec des résultats concernant uniquement la dysfonction érectile, et très variables selon les séries. Ainsi, la dysfonction érectile après PT était jugée sévère dans 26 à 100% des cas, et modérée dans 16 à 48% . Dans toutes les séries de la littérature, trois éléments sont statistiquement corrélés à la récupération d’érections naturelles : une bonne fonction érectile pré-opératoire, la préservation des pédicules vasculo-nerveux et le jeune âge du patient. Le stade du cancer ne semble pas influencer le pronostic sexuel. L’existence d’une partenaire motivée et n’ayant pas de dysfonction sexuelle est également un élément important du pronostic sexuel du couple .
L’anéjaculation est la règle après PT, les orgasmes sont le plus souvent préservés mais leur intensité est diminuée dans plus d’un tiers des cas et 14% des hommes ressentent des douleurs lors de l’orgasme. Enfin, des fuites d’urine lors de l’orgasme sont rapportées par 20 à 40% des hommes, gênantes dans la moitié des cas . Enfin, dans de rares cas une diminution de longueur du pénis de 1 à 2cm a été rapportée et serait associée à l’absence de préservation nerveuse et de récupération d’érections . Une radiothérapie adjuvante après PT ne change pas les scores de qualité de vie en rapport avec les fonctions urinaires au cours des premiers mois. Il semble qu’un déclin apparaisse plus tard à partir de 21 mois . En ce qui concerne les fonctions sexuelles des résultats contradictoires ont été publiés. Une altération de la qualité a été rapportée par certains auteurs alors que d’autres pensent que des doses inférieures à 60Gy ne modifient pas les scores de fonctions sexuelles. La dose d’irradiation mais aussi la chronologie de l’irradiation dite « de sauvetage » semble importante et lorsque le risque carcinologique le permet. Il est sans doute justifié de ne réaliser cette radiothérapie adjuvante qu’après récupération de la continence et des érections , .

Après PT avec préservation nerveuse, il est possible de synthétiser les données en concluant que 30% des patients motivés récupèrent des érections naturelles normales et 30% des patients motivés récupèrent des érections normales avec une aide pharmacologique per os.


Fertilité et cancer prostatique

La diffusion de l’information et la pratique plus large dépistage par le dosage du PSA permettent aujourd’hui de diagnostiquer des cancers de prostate chez des patients de moins de 60 ans. Alors que la fertilité de l’homme âgé ayant un cancer de prostate était rarement abordée, celle des hommes jeunes confrontés à la même situation ne peut plus être négligée.
Une étude de 2006 réalisée chez des hommes âgés de 66 ans nous apprend que moins de 10% des patients sont informés du risque d’infertilité lors de la prise en charge du cancer de prostate . La même étude rapporte que, s’il est vrai que peu de patients (6%) et peu de partenaires (11%) souhaitent une future paternité lors du diagnostic de leur cancer de prostate, chez des patients plus jeunes (< 55 ans), ou ayant une partenaire de moins de 40 ans ou n’ayant pas d’enfant, le taux de désir de paternité était de 13% . Il est de 90% avant 50 ans . Et tous les traitements du cancer de la prostate ont un impact négatif sur la fertilité masculine.


Prostatectomie totale

Après prostatectomie totale il existe une infertilité obstructive irréversible dans 100% des cas. La seule possibilité de paternité est la procréation médicalement assistée à partir d’aspiration épididymaire ou extraction testiculaire si une cryoconservation n’a pas été réalisée avant la prostatectomie . Un cas de grossesse obtenue par utilisation de sperme conservé a été rapporté 10 mois après une prostatectomie . Ces prélèvements peuvent éventuellement être réalisés pendant la prostatectomie totale si la cryoconservation du sperme préopératoire n’a pas été possible.


Radiothérapie prostatique externe

La radiothérapie externe peut avoir un effet délétère sur les fonctions exocrine (azoospermie) et endocrine (hypogonadisme) des testicules. Les cellules germinales testiculaires sont parmi les cellules humaines les plus radiosensibles, probablement dès 11Gy. Les lésions radio-induites sur les testicules sont doses dépendantes (élévation de la FSH, altération des caractéristiques spermatiques), en intensité et en durée. Les cellules de Leydig sont moins radio-sensibles mais des effets délétères peuvent apparaitre dès 14–20Gy . Il n’est actuellement pas connu si ces effets délétères sont réversibles ou non, mais il semble qu’à partir d’une dose reçue supérieure à 2 Gy, l’azoospermie soit définitive (> 12–24 mois) .
Par ailleurs, la radiothérapie altère la qualité du plasma séminal produit par la prostate et les vésicules séminales aggravant l’infertilité . En pratique, la radiothérapie externe prostatique réduit significativement et définitivement la fertilité masculine. Il a été estimé que la dose reçue par les testicules lors d’une radiothérapie externe de 40 fractions à 1,8Gy/fraction était de 196+ ± 145cGy. Cette dose reçue par les testicules non protégés serait une des causes de stérilité et d’altération de la fonction endocrine et exocrine des testicules après radiothérapie externe prostatique .
Après radiothérapie externe prostatique un hypogonadisme et une atrophie testiculaire ont été rapportés 3 à 8 ans après l’irradiation . L’irradiation testiculaire peut aussi entraîner des altérations du matériel génétique des spermatozoïdes, notamment durant la 1re année . La procréation médicalement assistée à partir d’aspiration épididymaire ou d’extraction testiculaire après radiothérapie peut en être compromise ou à risque de malformation foetale.
L’hormonothérapie associée à la radiothérapie peut en aggraver les effets délétères sur les fonctions endocrines et exocrines testiculaires . Les résultats de la procréation médicalement assistée à partir d’aspiration épididymaire ou d’extraction testiculaire après hormonothérapie sont très aléatoires. Mais récemment l’équipe de Fossa a publié une paternité spontanée 36 mois après une hormonoradiothérapie courte chez un homme de 56 ans ayant un cancer de prostate T3 .

La radiothérapie externe prostatique réduit significativement et définitivement les fonctions endocrine et exocrine testiculaires. Il paraît donc prudent de faire la radiothérapie externe prostatique chez des sujets jeunes, en protégeant les testicules et en utilisant des techniques ciblant davantage la prostate (IMRT, tomothérapie). Dans tous les cas une conservation du sperme doit être systématiquement proposée avant le début de la radiothérapie. Après radiothérapie externe, la procréation médicalement assistée à partir d’aspiration épididymaire ou extraction testiculaire est aléatoire (azoospermie, altérations génétiques, hormonothérapie associée). Une surveillance endocrine (testostérone, FSH et LH sériques) doit être réalisée, même à long terme.


Curiethérapie prostatique

Les effets de la curiethérapie sur la fertilité semblent moins péjoratifs. La curiethérapie permet de conserver l’éjaculation . La dose d’irradiation reçue par les testicules est moins importante (< 20cGy) après curiethérapie qu’après radiothérapie externe. Cette dose est insuffisante pour engendrer des lésions germinales ou des cellules de Leydig. En revanche, la curiethérapie altère le plasma séminal, sécrété par la prostate et les vésicules séminales (asthénospermie, hypospermie).
L’équipe de Huyghe compte parmi les plus expérimentées en matière de fertilité après curiethérapie prostatique. Dans leur expérience, parmi 122 hommes de moins de 65 ans traités par curiethérapie prostatique, 4 hommes ont manifesté un désir de paternité. Leurs partenaires étaient âgées de 37 à 47 ans. le spermogramme réalisé un an après la curiethérapie montrait une hypospermie sévère mais riche en spermatozoïdes et une asthénospermie modérée, compatibles avec une éventuelle grossesse spontanée .
Des grossesses ont pu être obtenues après curiethérapie ayant abouti à des enfants sans malformation ,.
Pour éviter tout risque éventuel de malformation foetale, Khaksar recommande de ne pas tenter de conception avant un délai d’un an post curiethérapie . De son côté, Hyughe recommande la poursuite d’une contraception après curiethérapie prostatique chez la partenaire non ménopausée .

La curiethérapie prostatique est le traitement du cancer prostatique localisé qui offre les meilleures chances de préserver la fertilité masculine. Une grossesse peut être envisagée 1 an après la curiethérapie.


Hormonothérapie seule

L’infertilité sécrétoire induite par une hormonothérapie seule est en principe réversible, surtout si la durée de l’hormonothérapie a été courte . Mais en pratique, le retour à la fertilité après hormonothérapie seule est incertain et il existe le plus souvent une azoospermie ou une oligozoospermie sévère ,. Les résultats de la procréation médicalement assistée à partir d’aspiration épididymaire ou d’extraction testiculaire après hormonothérapie sont très aléatoires.

Après hormonothérapie, il existe le plus souvent une azoospermie ou une oligozoospermie sévère.


Chimiothérapie

Les effets de la chimiothérapie sur l’épithélium germinal et sur les cellules des Sertoli, mais aussi, à un moindre degré sur les cellules de Leydig , sont particulièrement sévères. Comme la radiothérapie, la chimiothérapie peut induire des lésions de l’ADN des cellules germinales progénitrices, responsables d’absence de pouvoir fécondant ou d’implantation et de risque de malformation foetale.


Surveillance active

La fertilité des hommes ayant un cancer de prostate a été peu étudiée. Indirectement, Giwercman a rapporté dans une étude de cohorte suédoise que le fait d’avoir eu moins de 2 enfants réduisait le risque de cancer prostatique (OR=0,83), car la fertilité serait un indicateur au long cours du statut androgénique masculin .
La surveillance active est la prise en charge du cancer de prostate qui permet de conserver au mieux la fertilité des hommes .

La surveillance active doit être proposée et discutée en cas de cancer de prostate localisé de faible risque chez des hommes ayant un désir futur de paternité.


Fertilité et cancer prostatique héréditaire

Dix pour cent des cancers de prostate semblent être héréditaires . Une susceptibilité génétique doit être évoquée en cas de cancer prostatique chez un sujet jeune avec des antécédents familiaux de cancer prostatique. En cas de cancer héréditaire chez un homme, les enfants ont un risque accru de développer un cancer de prostate à partir de 40 ans.

Un conseil génétique doit être proposé si une paternité est envisagée chez un homme ayant un cancer prostatique héréditaire.


Fertilité et biopsie de prostate

Compte-tenu du risque infectieux et traumatique des biopsies prostatiques, s’il existe une forte suspicion de cancer prostatique et un désir de paternité important, un spermogramme avec une éventuelle cryoconservation du sperme peut être envisagé avant la biopsie prostatique.


Fertilité des hommes ayant un cancer de prostate

La fertilité des hommes ayant un cancer prostatique n’est pas connue, mais il ne semble pas exister d’hypofertilité chez eux. Dans l’étude de Giwercman, le nombre d’enfants moyen chez les hommes ayant un cancer de prostate nouvellement diagnostiqué était de 2 . Six pour cent des hommes qui avaient répondu au questionnaire étaient infertiles . L’infertilité, témoin d’un hypogonadisme, semblait bien, dans cette étude, exercer un effet protecteur (OR=0,45) du cancer de prostate mais on ne peut en conclure que les patients ayant un cancer de prostate ont une fertilité normale ou augmentée.
Dans une étude plus générale, Williams a évalué la qualité des spermogrammes avant traitement de 717 hommes ayant un cancer dont 24 avaient un cancer de prostate. Sauf chez les hommes ayant un cancer du testicule, la qualité des spermogrammes des hommes ayant un cancer était dans les normes de fertilité pour le volume (2,8mL) et la numération (47×106/mL), et intermédiaire pour la mobilité (50%). Pour les 24 patients qui avaient un cancer de prostate, d’âge moyen de 52 ans, le volume moyen était de 2,8mL, la numération de 83 millions/mL et la mobilité de 50% .
La fertilité des hommes ayant un cancer prostatique n’est pas connue. La fertilité et l’impossibilité de paternité après traitement doivent faire partie de l’information des patients ayant un cancer de prostate et de leur partenaire. Le choix du traitement doit tenir compte du désir de paternité du couple et une conservation du sperme doit être systématiquement discutée avant le début du traitement. Quel que soit le choix thérapeutique (en dehors de l’hormonothérapie), en cas de désir de paternité, elle pourra être envisagée par procréation médicalement assistée après le traitement .

Un spermogramme avec cryoconservation éventuelle du sperme avant traitement doit être systématiquement proposé chez les hommes ayant un cancer de prostate, notamment chez les hommes de moins de 55 ans, ayant une partenaire de moins de 43 ans (limite légale de l’assistance médicale à la procréation en France) ou n’ayant pas d’enfant.


L’impact émotionnel et relationnel du cancer de prostate

Les troubles de l’humeur, et le sentiment de détresse, classiques chez toute personne atteinte d’un cancer, semblent en grande partie majorés en cas de cancer de prostate, à cause de l’atteinte sexuelle qui lui est liée .


L’annonce du cancer de prostate

L’annonce d’un cancer bouleverse en profondeur la vie du patient qui en est atteint. Le caractère particulièrement inéluctable des difficultés sexuelles engendrées par le cancer de prostate lui fait tenir une place à part en termes de conséquences émotionnelles et relationnelles. Il est bien souvent à l’origine de troubles de l’humeur, associant un indice d’anxiété élevé, une tendance à l’isolement et au repli sur soi, ainsi que des troubles dépressifs .
À l’étape des biopsies, on note déjà 64% de manifestations anxieuses, qui vont se poursuivre et souvent s’amplifier lors de la mise en oeuvre du traitement . Les troubles de l’érection qui s’installent durant cette période par anxiété de performance s’élèvent à 7%, puis doublent (15%) dans la semaine et le mois qui suivent la biopsie .


Troubles de l’humeur et qualité de vie

Le risque dépressif augmente bien naturellement avec l’annonce d’un cancer et la mise en place du protocole thérapeutique, quelle qu’en soit la nature. Il est deux à trois fois plus important que dans la population générale . Ce risque est multiplié par trois en cas de douleurs mal soulagées .
Chez les patients atteints de cancer de prostate, l’altération de la qualité de vie peut concerner de 33% à 98% des patients selon les études . L’importance des troubles anxieux et dépressifs a bien été démontrée , avec un risque de suicide loin d’être négligeable, en particulier dans les trois premiers mois suivant l’annonce du cancer (SMR = 1,9 – IC95% : 1,4–2,6) . Ce risque suicidaire augmente de manière significative en cas d’absence d’informations circonstanciées .


Inquiétudes sexuelles et perturbations émotionnelles

Les préoccupations concernant le déficit sexuel sont au premier rang du sentiment de détresse pour une large majorité de patients , et 68% d’entre eux se disent même prêts à sacrifier une partie de leurs chances de survie à 5 ans en échange du maintien de leur fonction sexuelle .


Difficultés relationnelles

Les troubles de l’humeur et la tendance à l’isolement sont souvent responsables de nombreuses tensions au sein du couple. Les conduites d’évitement face aux difficultés sexuelles et au cancer, ainsi que l’absence de communication, peuvent affecter en profondeur la qualité de la relation à deux ,, la plupart des femmes acceptant mal de ne pas pouvoir soutenir affectivement leur partenaire malade qui s’y refuse.
La qualité de la communication de départ entre partenaires est souvent déterminante dans l’installation des troubles de l’humeur de l’homme atteint de cancer de prostate, ainsi que dans son devenir sexuel . Lorsque l’inquiétude de la partenaire de l’homme atteint d’un cancer de prostate bute sur son silence et son isolement, elle a tendance elle-même à s’isoler et à éviter tout contact.
Il existe globalement assez peu d’études évaluant l’impact émotionnel et le sentiment de détresse des compagnes d’hommes atteints de cancer de prostate. Il semble bien cependant que ce sentiment soit moindre que chez leur partenaire masculin . Il semble bien aussi qu’il puisse augmenter de manière significative en cas d’absence de communication dans le couple , et qu’il ait tendance à s’ajuster à celui de l’homme atteint de cancer de prostate .
Inversement, lorsque la communication reste satisfaisante au sein du couple, et permet d’affronter ensemble les difficultés apportées par la maladie, les différents problèmes qui y sont liés seront plus facilement résolus, y compris sur le plan sexuel . Lorsque le couple considère le problème sexuel comme une difficulté à résoudre à deux, les perturbations émotionnelles et le sentiment de détresse s’avèrent significativement moins importantes chez les deux partenaires .

L’impact émotionnel et relationnel du cancer de prostate est lourd de conséquences et ne doit pas être négligé. Le risque de troubles anxieux et dépressifs est élevé, et les inquiétudes concernant la sexualité future sont au 1° plan des perturbations émotionnelles et du sentiment de détresse.


Sexualité de la partenaire

Peu d’études renseignent la qualité de la sexualité de la partenaire féminine des hommes confrontés à un cancer de prostate. La plupart des publications récentes qui abordent la question, portent davantage sur le vécu émotionnel et affectif de ces femmes, que sur leur sexualité à proprement parler. La sexualité féminine y est surtout étudiée sous l’angle de la reconstruction de la fonction sexuelle masculine, la partenaire étant souvent vue comme une auxiliaire indispensable de cette reconstruction.
Il est vrai, qu’en règle générale, les besoins sexuels des femmes vivant dans un couple confronté au cancer de prostate, semblent s’effacer devant leurs préoccupations concernant la santé et le bien-être de leur partenaire ,, ou encore devant les difficultés de communication qu’elles souhaitent voir régler en priorité, comme dans l’étude de Badr et al., portant sur 116 patients .
L’étude de Neese a rapporté que si un tiers des partenaires des 320 hommes traités pour cancer de prostate se disent affectées dans leur sexualité, seulement 43% l’ont encouragé à rechercher de l’aide sur ce plan .


Les bases d’une prise en charge globale


Évaluer l’impact sexuel

L’évaluation doit porter à la fois sur la sexualité antérieure au diagnostic et l’impact du diagnostic du cancer sur la sexualité. Une dysfonction érectile préexistante, doit faire l’objet d’une attention particulière car la dysfonction érectile est un symptôme sentinelle de la maladie coronarienne. Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique, plusieurs éléments doivent être identifiés:
  • la nature et la gravité des troubles sexuels chez le patient et dans le couple ;
  • les facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques ;
  • les traitements médicamenteux ;
  • la demande du patient et du couple en matière de sexualité.


Questionnaires et tableaux de suivi ( à )

Certains questionnaires nous paraissent particulièrement bien adaptés à un suivi qualitatif et quantitatif.
Tableau 2 : Le questionnaire DAN-PSS – items portant sur la sexualité .
Répondre par oui ou par non
Q1. Pouvez-vous avoir des érections ?
Q2. Si vous avez des difficultés d’érection, est-ce un problème pour vous ?
Q3. Avez-vous des éjaculations ?
Q4. Si vos éjaculations sont réduites ou absentes, est-ce un problème pour vous ?
Q5. Avez-vous des douleurs et/ou une gêne au cours de l’éjaculation ?
Q6. Si vous avez des douleurs et/ou une gêne au cours de l’éjaculation, est-ce un problème pour vous ?
Pour évaluer les symptômes sexuels et leur impact sur la qualité de vie, on utilisera les items portant sur la sexualité du questionnaire DAN-PSS (), l’échelle EVA douleur, L’EHS : une échelle d’évaluation simplifiée de la fonction érectile reproductible et corrélée à l’IIEF6 ().
Tableau 3 : L’échelle EHS d’évaluation simplifiée de la fonction érectile .
Sur cette échelle visuelle d’évaluation, diriez-vous que c’est la situation 1, 2, 3 ou 4 qui vous correspond le mieux?
(NB: Le passage d’un grade 3 à un grade 4 est corrélé à une amélioration de la satisfaction sexuelle et de la confiance en soi.)
Cotation :
  • situation 4 : pas de dysfonction érectile (score IIEF de 26 à 30)
  • situation 3 : dysfonction érectile légère (score IIEF de 22 à 25)
  • situation 2 : dysfonction érectile modérée (score IIEF de 11 à 21)
  • situation 1 : dysfonction érectile sévère (score IIEF de 6 à 10)


L’IIEF-15 qui évalue l’ensemble de la réponse sexuelle masculine et dont on peut extraire des scores des 5 domaines : la fonction érectile (/30), le désir sexuel (/10), la fonction orgasmique (/10), la satisfaction du rapport sexuel (/15), la satisfaction globale (/10) ().
Tableau 4 : Le questionnaire IIEF-15 d’évaluation globale de la réponse sexuelle masculine . Les questions 1, 2, 3, 4, 5 et 15 peuvent être utilisées isolément pour une évaluation rapide.
Q1. À quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q2. Lorsque vous avez eu des érections, à la suite de stimulations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q3. Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q4. Pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (introduction du pénis dans le vagin) ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q5. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à l’orgasme ?
1 – Presque tout le temps ou tout le temps.
2 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
5 – Presque jamais ou jamais
Q6. Combien de fois avez-vous essayé d’avoir des rapports sexuels ?
1 – Aucune fois
2 – 1 à 2 fois
3 – 3 à 4 fois
4 – 5 à 6 fois
5 – 7 à 10 fois
6 – 11 fois et plus
Q7. Lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q8. A quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q9. Lorsque vous étiez stimulé sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q10. Lorsque vous étiez stimulé sexuellement, ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme avec ou sans éjaculation ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q11. Avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?
1 – Presque jamais ou jamais
2 – Rarement (beaucoup moins d’une fois sur deux)
3 – Quelques fois (environ une fois sur deux)
4 – La plupart du temps (beaucoup plus qu’une fois sur deux)
5 – Presque tout le temps ou tout le temps.
Q12. Comment évalueriez-vous l’intensité de votre désir ?
1 – Très faible/nulle
2 – Faible
3 – Moyenne
4 – Forte
5 – Très forte
Q13. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle en général ?
1 – Très insatisfait
2 – Moyennement insatisfait
3 – À peu près autant insatisfait que satisfait
4 – Moyennement satisfait
5 – Très satisfait
Q14. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?
1 – Très insatisfait
2 – Moyennement insatisfait
3 – À peu près autant insatisfait que satisfait
4 – Moyennement satisfait
5 – Très satisfait
Q15. À quel point étiez-vous sûr d’avoir une érection et de la maintenir ?
1 – Pas sûr du tout
2 – Pas très sûr
3 – Moyennement sûr
4 – Sûr
5 – Très sûr
Cotation/interprétation :
Score IIEF de 26 à 30: pas de dysfonction érectile
score de 22 à 25 : dysfonction érectile légère
score de 11 à 21 : dysfonction érectile modérée
score de 6 à 10 : dysfonction érectile sévère.
L’existence d’une DE et sa sévérité peuvent être simplement évaluées grâce à la réponse à la question unique de John B. McKinlay traduite en français (traduction linguistique validée) : « Comment décririez-vous votre état actuel ? » : « Toujours… », « Généralement (pas toujours mais la plupart du temps) … » ; « Seulement parfois… » ou « Jamais… »… capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels. Cette question validée a été utilisée dans la Massachusetts Male Aging Study afin de classer le degré de DE en légère, modérée ou sévère grâce à une question unique .
Les données pourront être récupérées dans un tableau global de suivi () adapté de Lukacs 2005 .
Tableau 5 : Tableau de suivi de la sexualité chez l’homme (adapté de Lukacs 2005) .
Fonction Gêne Satisfaction
Désir sexuel IIEF-Q11/Q12
Vie sexuelle IIEF-Q13/Q14
Érection DAN-PSS-Q1 DAN-PSS-Q2
IIEF-Q1/Q4/Q5/Q15
Pénétration IIEF-Q2/Q3
Éjaculation DAN-PSS-Q3 DANPSS-Q4/Q5/Q6
IIEF-Q9
Orgasme IIEF-Q10
Rapport sexuel IIEF-Q6 IIEF-Q7/Q8
L’ISL (Index of Sexual Life) , un auto-questionnaire destiné à la partenaire évaluant l’impact de la maladie de l’homme sur la sexualité de sa partenaire pourra également être utilisé ().
Tableau 6 : L’auto-questionnaire ISL destiné à la partenaire .
1. Au cours des 4 dernières semaines, votre vie sexuelle a t-elle été perturbée par :
Oui Non
Fatigue excessive
Choc psychologique
Maladie
Trouble gynécologique
Manque de disponibilité
2. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez vous eu envie d’avoir une activité sexuelle ?
Aucune fois
1 à 2 fois
3 à 4 fois
5 à 6 fois
7 à 10 fois
11 fois et plus
3. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre partenaire et vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ?
Aucune fois
1 à 2 fois
3 à 4 fois
5 à 6 fois
7 à 10 fois
11 fois et plus
4. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale), avec quelle fréquence en avez-vous été satisfaite ?
• Je n’ai pas essayé d’avoir de rapports sexuels
• Presque tout le temps ou tout le temps
• La plus part du temps (beaucoup plus que la moitié du temps)
• Quelques fois (environ la moitié du temps)
• Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps)
• Presque jamais ou jamais
5. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels (définis comme la pénétration vaginale) ?
• Je n’ai pas eu de rapports sexuels
• J’ai éprouvé énormément de plaisir
• J’ai éprouvé beaucoup de plaisir
• J’ai éprouvé pas mal de plaisir
• Je n’ai pas éprouvé beaucoup de plaisir
• Je n’ai pas éprouvé de plaisir du tout
6. Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez vous eu un orgasme au cours d’une pénétration vaginale ?
• Aucune fois
• 1 à 2 fois
• 3 à 4 fois
• 5 à 6 fois
• 7 à 10 fois
• 11 fois et plus
7. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez vous été satisfaite de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?
• Très satisfaite
• Moyennement satisfaite
• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
• Moyennement insatisfaite
• Très insatisfaite
8. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez vous été satisfaite de votre vie sexuelle en général ?
• Très satisfaite
• Moyennement satisfaite
• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
• Moyennement insatisfaite
• Très insatisfaite
9. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûre de pouvoir provoquer une érection chez votre partenaire ?
• Très sûre
• Sûre
• Moyennement sûre
• Pas très sûre
• Pas sûre du tout
10. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de l’humeur de votre partenaire dans la vie courante ?
• Très satisfaite
• Moyennement satisfaite
• A peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
• Moyennement insatisfaite
• Très insatisfaite
11. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfaite de votre vie en général ?
• Très satisfaite
• Moyennement satisfaite
• À peu près autant satisfaite qu’insatisfaite
• Moyennement insatisfaite
• Très insatisfaite
Interprétation :
Désir Sexuel” (score SD) = Q2 + Q3
(min: 0 / max: 10)
« Satisfaction avec sa propre sexualité »
(score SLS)= Q4 + Q5 + Q6 + Q7 + Q8 + Q9
(min : 3 / max : 30)
« Satisfaction de sa vie en géneral »
(score GLS) = Q10 + Q11
(min : 2 / max : 10)


Prise en charge thérapeutique

Les concepts thérapeutiques s’orientent aujourd’hui vers une prise en charge globale du couple intégrant les dysfonctions sexuelles féminines, les co-morbidités, la prévention. Ils associent pharmacothérapies, sexothérapie et méthodes physiques. Dans le cadre de la prise en charge de la dysfonction érectile induite par les traitements du cancer de la prostate deux concepts sous-tendent l’essentiel des attitudes proposées depuis près de 15 ans, sans que l’on ait pu obtenir des preuves de haut niveau d’évidence de leur efficacité : la prévention et la rééducation.
La prévention consiste, après avoir informé le patient des risques de dégradation de sa fonction érectile à lui conseiller de corriger les facteurs de risques (HTA, diabète, sédentarité, dyslipidémie, tabac, obésité), d’avoir une activité sexuelle régulière (une à deux fois par semaine) et de prendre des inhibiteurs de PDE5 dès que des problèmes apparaissent afin de prévenir une dégradation plus rapide de la qualité de ses érections.
La rééducation érectile : Le concept de la rééducation érectile repose sur la prévention des altérations morphologiques et fonctionnelles du tissu érectile qui surviennent au cours de la période de récupération nerveuse. La rééducation érectile pharmacologique permettrait : a) une oxygénation précoce des corps caverneux qui éviterait la fibrose sousalbuginéale qui compromet à moyen terme la récupération d’érections de bonne qualité, b) la protection endothéliale en attendant la récupération d’érections naturelles et c) de prévenir les séquelles tissulaires (apoptose des cellules musculaires lisses et endothéliale) secondaires à la dénervation .
Deux types de rééducation ont été proposés : la rééducation passive qui utilise des prises quotidiennes d’iPDE5 très précocement après le traitement du cancer de la prostate pour optimiser l’oxygénation des corps caverneux lors des érections nocturnes. Dans la rééducation active, il est proposé au patient d’avoir 2 à 3 érections par semaine grâce à des injections intra-caverneuses d’alprostadil, un érecteur à dépression (vacuum) ou grâce à la prise d’IPDE5 à la demande lors de rapports sexuels réguliers .


Traitements pharmacologiques


Les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5

Les iPDE5 d’action rapide en prise à la demande (sildénafil, tadalafil et vardenafil) sont le traitement de première intention en dehors des contre-indications (prise de dérivés nitrés et donneurs de NO, états cardiovasculaires graves et instables). Ils seront prescrits à doses progressivement croissante pour évaluer l’efficacité du traitement au cours de 6 à 8 tentatives. Le patient, et éventuellement sa partenaire, doivent être informés de la nécessité d’une stimulation sexuelle pour obtenir une érection après la prise du médicament (au moins 30 à 60 minutes avant). Ils doivent également être informés des effets secondaires fréquents des iPDE5 (céphalées, congestion nasale, flush facial) et rassurés en ce qui concerne leur sécurité d’utilisation et notamment l’absence de risque cardiaque. Le patient doit également être informé au moment de la prescription que le traitement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie et que les prix pratiqués par les pharmaciens sont libres pouvant aller du simple au double pour une même quantité de médicament.
Les iPDE5 peuvent être prescrits à la demande environ une heure au moins avant le rapport en sachant que l’efficacité du produit dure jusqu’à 10–12 heures pour le sildénafil et le vardénafil, et près de 48 heures pour le tadalafil. Une forme orodispersible 10mg de vardénafil a été mise sur le marché permettant une absorption sans eau et disposant d’un emballage discret.
Le tadalafil 5mg en prise quotidienne peut être proposé lorsque la modalité de prise semble plus adaptée aux habitudes du patient ou à son souhait de ne pas faire précéder l’acte sexuel par la prise du médicament.
En cas d’échec, il convient de vérifier si la prescription a été correctement accompagnée d’une prise en charge globale du trouble sexuel ou s’il elle s’y est substituée, de vérifier l’absence de déficit en testostérone, d’évaluer l’impact d’une éventuelle « cardio-phobie » du patient ou de la partenaire, de vérifier si les effets secondaires ne sont pas dominants masquant l’effet thérapeutique, de conseiller au patient de faire 8 tentatives avant de conclure à un échec.


Les inducteurs de l’érection

Si la qualité des érections obtenues grâce aux iPDE5 est insuffisante pour permettre des rapports sexuels satisfaisants il faut alors proposer au patient d’utiliser un traitement pour déclencher artificiellement l’érection juste avant le rapport sexuel. Ces méthodes thérapeutiques peuvent également être utilisées par les patients chez qui les iPDE5 sont contreindiqués, générateur d’effets secondaires importants ou qui n’ont pas les moyens financiers suffisants. Là aussi plusieurs options sont possibles et doivent être expliquée au couple.
Les injections intra-caverneuses de prostaglandine E1 (alprostadil) à la demande, la dose étant déterminée en fonction de l’efficacité. L’apprentissage des auto-injections est réalisé par le médecin. C’est l’option la plus souvent proposée car elle permet l’érection déclenchée artificiellement la plus proche du naturel. Ces médicaments sont remboursés par l’Assurance maladie après traitement pour un cancer de la prostate si la prescription est faite sur une ordonnance dite « d’exception ».


Le vacuum ou érecteur à dépression

Cette option est proposée aux patients qui ont des difficultés techniques ou des douleurs lors de la réalisation des injections, ne souhaitent pas se piquer ou pour qui les injections ne sont pas efficaces. Il n’y a pas de contre-indication médicamenteuse mais son utilisation nécessite une bonne complicité dans le couple. Le coût d’un appareil est de l’ordre de 250 à 350 euros non remboursé par l’Assurance maladie.
Les implants péniens ou prothèse d’érection. Le fort taux de satisfaction des patients et des partenaires en fait une très bonne solution en cas d’échec des autres traitements. Les patients diabétiques doivent être informés d’un risque d’infection sur prothèse plus important que dans la population générale. Les modèles de prothèses hydrauliques permettent d’obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels très satisfaisants. Cette intervention est remboursée par l’Assurance maladie.

La prise en charge des difficultés sexuelles du cancer de prostate doit être précoce, et l’information du patient et de sa partenaire y jouent un rôle essentiel. Les traitements pharmacologiques constituent la pièce maitresse de la rééducation érectile, essentielle à la remise en fonction sexuelle.


Situations cliniques et modalités de la prise en charge


Prostatectomie totale avec préservation nerveuse uni ou bilatérale

Les arguments sont concordants pour recommander de débuter la prise en charge de la dysfonction érectile dans les 3 premiers mois qui suivent la PT. Une rééducation de l’érection associant le conseil de tenter d’obtenir des érections régulières (environ 1 à 3 par semaine) avec une aide pharmacologique ou mécanique pour améliorer la qualité de ces érections, permet d’obtenir un meilleur taux de récupération et une amélioration de la qualité de la récupération des érections naturelles après prostatectomie totale comparée à l’absence de rééducation systématique.
Une rééducation pharmacologique érectile active utilisant un iPDE5, à la demande ou de façon quotidienne, permet d’améliorer la qualité des érections au cours de la période de récupération qui suit une prostatectomie totale avec préservation nerveuse.
Une rééducation érectile active utilisant un érecteur à dépression permet d’améliorer la qualité des érections au cours de la période de récupération qui suit une prostatectomie totale avec préservation nerveuse.
L’efficacité de cette rééducation active (mécanique ou pharmacologique) pour améliorer la qualité des érections au-delà de la période de rééducation fait l’objet de résultats contradictoires. Les études évaluant les résultats de la rééducation au-delà d’un an faisant état de résultats positifs, il est légitime de proposer une rééducation érectile active après prostatectomie totale.
L’efficacité de la rééducation passive (traitement quotidien) pour améliorer la qualité des érections au-delà de la période de rééducation fait l’objet de résultats contradictoires sur une durée d’évaluation limitée (moins d’un an), dans l’attente des résultats de l’étude CIALIS 5mg (LVIK) il est possible de proposer cette attitude aux couples motivés et disposant de moyens financiers suffisants.


Prostatectomie totale sans préservation nerveuse

Les arguments sont là aussi concordants pour recommander de débuter la prise en charge de la dysfonction érectile dans les 3 premiers mois qui suivent la PT afin d’éviter le risque de raccourcissement du pénis et de fibrose des corps caverneux qui pourrait compromettre la qualité des érections induites.
Le traitement de choix sera les injections intracaverneuses ou le vacuum en fonction des préférences du patient ou de sa partenaire. Dans la mesure où aucune chance de récupération d’une fonction érectile naturelle n’est envisageable, ces traitements sont nécessaires tout au long de la vie du patient et la mise en place d’implants péniens gonflables doit être discutée assez précocement avec le patient, comme alternative.


Radiothérapie conformationnelle, curiethérapie ou IMRT sans traitement hormonal

Une prise en charge thérapeutique ayant pour objectif de prévenir la dégradation de la fonction érectile après radiothérapie ou curiethérapie a été évoquée depuis plusieurs années mais aucune étude prospective n’a pour le moment permis d’en apporter l’intérêt ,.
Lorsque la qualité des érections se dégrade et ne permet plus des rapports sexuels satisfaisants, les iPDE5 par voie orale (sildénafil, valdénafil, tadalafil) à la demande ou en continu sont le traitement de choix. Ces médicaments ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. L’âge des patients, le temps depuis l’irradiation, la dose d’irradiation supérieure à 85Gy sont des facteurs significativement corrélés à la résistance aux iPDE5 ,. En cas d’échec des iPDE5 les injections intra-caverneuses, le vacuum ou les implants pourront être proposés.


Traitement hormonal temporaire

Une hormonothérapie de 6 mois peut être responsable d’altérations de la qualité de vie sexuelle persistant plusieurs années surtout lorsqu’il est associé à une irradiation prostatique ou pelvienne . Un blocage androgénique supérieur à 4 mois est un facteur de risque de résistance aux iPDE5 et le risque de déficit en testostérone résiduel est d’autant plus important que le traitement hormonal est prolongé.
Il convient donc de prévenir les patients sous hormonothérapie temporaire du risque d’altération de leurs fonctions sexuelles. Une prise en charge de la dysfonction érectile doit être proposée dès les premiers signes qui ne manquent pas de survenir très tôt après l’annonce du diagnostic. Cette prise en charge associera idéalement les conseils psycho-sexologiques pour lutter contre les conséquences des troubles de la libido et une aide pharmacologique (iPDE5, IIC) ou mécanique (Vacuum®) pour améliorer la qualité des érections .
Un déficit en testostérone résiduel devra être recherché en cas de dysfonction sexuelle après une suppression androgénique temporaire. Les nouvelles recommandations communes des sociétés internationales impliquées dans la prise en charge du syndrome de déficit en testostérone autorisent le traitement par la testostérone des patients hypogonadiques en rémission complète d’un cancer de la prostate après un délai raisonnable. Il est donc recommandé d’évaluer les patients après arrêt d’une hormonothérapie temporaire afin de vérifier le retour à la normale de la testostéronémie .


Traitement hormonal intermittent

L’objectif du traitement hormonal intermittent en matière de sexualité est de permettre de procurer au patient, au couple, une meilleure qualité de vie sexuelle lors des périodes sans traitement. La prise en charge psycho-sexologique doit cependant être continue car l’adaptation des 2 partenaires à ces phases on-off peut être génératrice d’abandon, de frustrations ou de difficultés. L’utilisation des iPDE5 et des autres traitements de la dysfonction érectile doit être adaptée aux besoins du patient. Aucune donnée sur un effet de prévention de l’utilisation d’un traitement de la dysfonction érectile n’est disponible.


Traitement hormonal permanent

La prise en charge psycho-sexologique doit être continue car l’adaptation des deux partenaires aux modifications physiques, psychiques et des fonctions sexuelles peut être, là encore, génératrice d’abandon, de frustrations ou de difficultés. L’utilisation des iPDE5 et des autres traitements de la dysfonction érectile doit être adaptée aux besoins du patient. Aucune donnée sur un effet de prévention de l’utilisation d’un traitement de la dysfonction érectile n’est disponible.

Les protocoles de prise en charge des difficultés sexuelles liées au cancer de prostate varient en fonction du type de traitement carcinologique choisi. Leur mise en oeuvre précoce assure les meilleures chances de guérison.


La prise en charge psycho-sexologique : reconstruire la fonction sexuelle

Quelle que soit la situation clinique, la reconstruction de la fonction sexuelle est possible et contribue largement à l’amélioration de l’état émotionnel du patient, comme le démontre l’amélioration des scores de QoL et de dépression ou d’anxiété , superposables à ceux de la récupération sexuelle. Elle est une étape essentielle permettant de renouer avec le sentiment d’intégrité personnelle et d’identité virile .
Même s’il n’existe pas vraiment à ce jour de protocole thérapeutique systématique , la reconstruction sexuelle s’opère en plusieurs étapes et nécessite un encadrement systématique.


Du temps et des stratégies alternatives

L’ensemble de la fonction sexuelle est touché par les traitements du cancer de prostate et le patient doit être averti qu’il faudra du temps à son corps pour retrouver son niveau de fonctionnement antérieur. Continuer à partager du plaisir sans rechercher obligatoirement la pénétration peut être une solution alternative provisoire satisfaisante facilitant la reconstruction de la fonction sexuelle.
L’orgasme, tout particulièrement, est le plus souvent accessible, même sans érection, même sans éjaculation, et le patient doit en être prévenu. Continuer à fonctionner sexuellement avec sa partenaire, à partager du plaisir, est un excellent moyen de ne pas s’éloigner l’un de l’autre charnellement, et contribue à la rééducation fonctionnelle mise en oeuvre en parallèle. Elle est souvent facilitée par le fait que les deux partenaires disent, en règle générale, ressentir un besoin accru de contact physique lors d’un cancer de prostate . Dans de très nombreux cas, continuer à partager de l’intimité dans l’adversité, même sans érection, permet une satisfaction sexuelle retrouvée , ainsi que la reprise de la fréquence antérieure des relations sexuelles . Maintenir l’intimité charnelle du couple semble bien, dans les publications les plus récentes, être le véritable enjeu de la restauration sexuelle .


Une progression par étapes

La reconstruction de la sexualité ne se fera que par étapes progressives. Une attitude passive qui se contenterait d’attendre le retour des érections pour relancer les relations intimes est contre-productive, et retarde la récupération sexuelle.
Dans la prostatectomie radicale par exemple, la continence retrouvée, et la confiance en soi qui l’accompagne, est la première étape de la reconstruction. Il sera ensuite possible de retrouver peu à peu la sensibilité de sa verge, puis un orgasme, et enfin seulement une érection progressivement plus durable et plus rigide.


La nécessité d’une partenaire pro-active

Assez souvent, dans les couples confrontés au cancer de prostate, on observe un rapprochement affectif et amoureux, mais aussi une plus grande distance sexuelle et physique . En règle générale, la partenaire de l’homme en difficulté dans sa sexualité, est la plupart du temps positive, mais réservée. Elle sait être spontanément rassurante, mais aura souvent du mal à prendre des initiatives sexuelles, de peur de renforcer la difficulté, surtout si lui se met en position de retranchement et de repli sur soi .
En cas de cancer de prostate, elle se révèle mieux disposée, plus rassurante, et plus souvent positive encore que lorsque la DE est d’une autre origine . Pour certains auteurs, elle s’avérerait aussi nettement plus résiliente et compliante dans ce type de situation . Cela n’est plus le cas lorsqu’elle se sent tenue à l’écart, et se sent insuffisamment informée et impliquée .
L’intérêt de l’implication de la partenaire dans les protocoles de réhabilitation psychologique et sexuelle est maintenant bien démontré. Elle offre de meilleures chances de guérison sexuelle ainsi que d’amélioration des troubles psychologiques et de l’humeur ,. C’est d’ailleurs souvent elle qui aborde la première la question de la sexualité en consultation .
Inversement, plusieurs études récentes ont semblé mettre en évidence de moindres chances de récupération, voire davantage de complications chez les hommes atteints de cancer de prostate et ne vivant pas en couple .
Il peut arriver aussi que la partenaire se mette en position de blocage, par exemple en cas de difficultés sexuelles personnelles (trouble du désir, dyspareunie, dysorgasmie …) venant retarder, voir rendre impossible la remise en fonction sexuelle du couple . Cinquante-neuf pour cent des femmes disent arrêter leur sexualité lorsque leur partenaire est atteint de cancer de prostate .
Elle peut aussi se sentir davantage soucieuse de la survie que de la sexualité , et avoir du mal à s’impliquer dans un rôle sexuel avec son mari. Généralement, ici aussi, c’est une information circonstanciée qui viendra à bout de ses réticences. Un soutien sexo-psychothérapique du couple peut s’avérer déterminant pour la guérison , et pour faire évoluer positivement le sentiment de détresse ressenti dans le couple .
Pour aider la partenaire à jouer un rôle pro-actif dans le processus de guérison, il peut être utile de lui suggérer de ne pas hésiter à prendre des initiatives sexuelles, à participer activement aux relations sexuelles, en la prévenant bien qu’au début, le plaisir ne sera souvent partagé qu’en dehors de toute pénétration.


L’importance d’une prise en charge précoce

L’anticipation des conséquences sexuelles du cancer de prostate fait partie intégrante de leur prise en charge. L’idéal est de pouvoir évaluer la sexualité du patient avant même la mise en oeuvre du traitement.
Une détérioration des paramètres de la sexualité doit être évoquée et prise en compte dès la première consultation et doit être l’un des éléments guidant le choix thérapeutique . L’existence d’une dysfonction érectile préexistante, peut déjà être révélatrice de désordres métaboliques ou cardiovasculaires, dont il faudra préciser l’importance et l’impact pour la bonne marche du traitement à venir . Elle est aussi prédictive de la sexualité à venir et de ses chances de récupération.
Dans l’ensemble, la restauration de la fonction sexuelle est largement améliorée lorsque la prise en charge, le conseil, et l’information se font précocement ,.


Motivation au changement

Deux éléments semblent capitaux pour la reprise d’une sexualité de qualité. : La motivation sexuelle de l’individu et celle du couple, ainsi que sa capacité à s’adapter à une situation posant problème et à la résoudre. Le parcours qui permet à un homme de retrouver sa sexualité après l’annonce et la prise en charge d’un cancer de prostate est long, et s’avère bien difficile, voire impossible pour un couple divisé, conflictuel, tout autant que lorsque l’un des deux partenaires s’en désintéresse.


Le rôle thérapeutique de l’information

L’information du patient et de sa compagne est un temps essentiel de la prise en charge. Elle permet de dissiper les idées reçues, les fausses croyances, les craintes non exprimées, toutes responsables de retard à la satisfaction sexuelle.
Dans un grand nombre de cas, les patients sont dans l’attente de renseignements concrets concernant leur sexualité, mais n’osent pas aborder le sujet avec leur médecin . Il peut arriver aussi qu’ils tentent sans succès de le faire, et se heurtent à une fin de non-recevoir de la part du médecin (c’est le cas de 91% des patients de l’étude de Neese et al. en 2003 (n=320) ). Dans une étude de 2003 auprès de 349 hommes suivis pendant 12 à 48 mois après traitement pour cancer de prostate, 24% disaient avoir été trop peu informés sur leur maladie et leur traitement, et 16% d’entre eux déclaraient qu’ils n’auraient pas entrepris de traitement s’ils avaient été avertis des conséquences sexuelles .
L’éducation thérapeutique est primordiale dans la reconstruction sexuelle qui suit le cancer de prostate. Elle permet en particulier, d’éviter les attentes irréalistes et les déceptions. Un patient informé reconstruit plus facilement sa fonction sexuelle .
Aborder la question de la sexualité n’est cependant pas simple pour le médecin. L’habituelle réserve face à un sujet qui touche à l’intimité du patient, est bien souvent majorée par l’émotion du patient face à l’annonce du cancer et des modalités du traitement à mettre en oeuvre. Les médecins doivent cependant comprendre l’importante attente du patient en la matière . Il est recommandé, dès les premières consultations, d’être explicite sur les modifications à venir des différents paramètres de la fonction sexuelle (désir, excitation, érection, orgasme et éjaculation) en fonction des types de traitement, ainsi que sur les possibilités, ou les impossibilités thérapeutiques.
La plupart de temps, une information circonstanciée suffira pour apaiser les perturbations émotionnelles inévitables et pour redonner espoir. En règle générale, le patient a du mal à retenir la totalité de la masse d’information que le clinicien met à sa disposition, et une grande partie de cette information est perdue , et il faudra savoir y revenir ultérieurement, quelquefois inlassablement.


Un suivi jusqu’à la satisfaction

Le médecin doit encourager et soutenir la récupération sexuelle. Il est toujours possible de mettre en oeuvre un « coaching » minimal, largement basé sur l’information et l’éducation thérapeutique, ainsi que sur la gestion des perturbations émotionnelles, avec de larges chances de succès . Le suivi du couple peut aussi s’avérer déterminant pour la satisfaction sexuelle .
Le patient a besoin d’être encouragé, voire « nursé » dans son effort de reconstruction. Il est souvent dépressif, et ressent le besoin d’exprimer ses craintes, souvent de manière négative (« ça ne marche pas », « je n’y arriverai jamais » …). Il faudra reprendre avec lui les étapes de la progression, l’encourager dans ses efforts, l’accompagner simplement, l’aider à restaurer sa confiance.


Replacer le médicament dans sa zone de compétence thérapeutique

Bien comprendre le fonctionnement de chaque médicament utilisé pour restaurer la fonction érectile est une étape clé de l’éducation thérapeutique. Le patient doit bien faire la différence entre IPDE5, injections, vacuum et autres possibilités thérapeutiques. Il doit pouvoir choisir au sein de l’arsenal thérapeutique qui lui est proposé, ce qui lui convient le mieux, et qui s’adapte le mieux à sa logique de fonctionnement sexuel.


Importance du réseau de soins

La collaboration au sein du réseau de soins doit être la règle. La reconstruction de la fonction sexuelle est difficile et longue, et il ne faut pas hésiter à faire appel aux compétences de professionnels de santé d’horizons différents pour mieux encadre le patient, à la fois dans sa récupération physique, psychologique et relationnelle.

La reconstruction de la fonction sexuelle est possible et contribue largement à l’amélioration de l’état émotionnel du patient. Il ne faudra pas hésiter à proposer au patient des formes provisoires de sexualité alternative, permettant de préserver l’intimité charnelle et affective du couple, en attendant que l’érection redevienne possible. Il est toujours possible de partager du plaisir à deux, même sans érection, même sans éjaculation.


Conclusion

Le cancer de prostate et ses traitements affectent gravement la sexualité des hommes qui en sont atteints. Les répercussions en sont multiples, à la fois sur la qualité de vie, l’humeur, et la relation de couple. Aucun des traitements proposés ne laisse jamais vraiment indemne la fonction sexuelle. Tous les hommes confrontés à un cancer de prostate n’en souffrent pas autant de la même manière, mais il est fortement conseillé au médecin d’étendre la prise en charge à ses aspects sexuels, psychologiques et relationnels, et ce, très précocement, quelle que soit la stratégie thérapeutique envisagée.
Le cancer associé à l’idée de mort va s’opposer à la sexualité porteuse de vie. Dans un grand nombre de cas, le maintien d’une intimité charnelle et d’un partage de plaisir, même avec des repères sexuels modifiés est à ce titre un bon élément réparateur du sentiment d’exister, et doit être encouragé.


Déclarations d’intérêts

M.-H. Colson : Advisory boards (Bayer, Lilly, Novartis, Pierre-Fabre, Ipsen-Biotech, Ferring) ; Cours ou formation dispensés (Bayer, Lilly, Novartis, Pierre-Fabre, Ipsen-Biotech) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Lilly).
E. Lechevallier : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Takeda, Sanofi-Aventis, Pfizer, Amgen, Ipsen, Astellas, Ferring, Roche) ; Advisory boards (Astellas, Ipsen-Biotech, Takeda, Ferring, Sanofi-Aventis) ; Cours ou formation dispensés (Ipsen-Biotech, Astellas, Takeda, GSK, Pfizer, Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Astellas, Ipsen-Biotech, Pierre-Fabre, Abbott, GSK, Ferring).
J.-J. Rambeaud : aucun conflit d’intérêts pour cette publication.
J.-C. Alimi: Recherches cliniques/Travaux scientifiques (GSK, Ferring) ; Advisory boards (Ferring) ; Cours ou formation dispensés (GSK, Ipsen-Biotech) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Astellas, Pierre-Fabre).
A. Faix : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Lilly, AMS) ; Advisory boards (Lilly, AMS, Coloclast, Ferring) ; Cours ou formation dispensés (Pfizer) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Lilly, Pfizer).
G. Gravis : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Sanofi-Aventis, Novartis, Pfizer, Amgen, AstraZeneca) ; Advisory boards (Sanofi-Aventis, Novartis, Keocyte, Dendreon, Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Sanofi-Aventis, Novartis, Bayer, Pfizer, Roche, Takeda).
J.-M. Hannoun-Levi : Advisory boards (Novartis, Takeda, Ipsen-Biotech, Nucletron, IBT-Bebig) ; Cours ou formations dispensés (Novartis, Takeda, Ipsen-Biotech, Nucletron, IBT-Bebig, Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Novartis, Nucletron).
H. Quintens : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Ipsen-Biotech) ; Advisory boards (GSK, Astra-Zeneca, Ferring) ; Cours ou formations dispensés (Takeda, Ipsen-Biotech, Ferring, AstraZeneca, GSK, Sanofi-Aventis) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Takeda, Ipsen-Biotech, Ferring, Astra-Zeneca, GSK, Sanofi-Aventis, Bayer, Lilly).
X. Rébillard : Advisory boards (Janssen, Sanofi-Aventis) ; Cours ou formation dispensés (Janssen, Sanofi-Aventis, Ipsen-Biotech, GSK, Ferring) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (Janssen, Ipsen-Biotech, Sanofi-Aventis, Recordati-Bouchara).
S. Droupy : Recherches cliniques/Travaux scientifiques (Lilly, Allergan, Ferring) ; Advisory boards (Lilly, Pfizer, Bayer, Ferring, Astellas, Takeda) ; Cours ou formation dispensés (Ipsen-Biotech, AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Takeda) ; Invitation à des congrès nationaux ou internationaux (GSK, Lilly, Pierre Fabre, Pfizer, Astellas, Takeda).