Résumé du congrès de l’EAU 2013 : Tumeurs urothéliales

06 juillet 2013

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F61-F64


Tumeurs urothéliales


Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS)

Les nomogrammes sont des outils prédictifs validés en urologie. Les groupes collaboratif français et international ont unis leurs efforts afin d’élaborer un nomogramme permettant de prédire la survie spécifique à cinq ans de suivi des patients atteints de TVEUS après néphrourétérectomie totale (NUT) (Abstract 576). Au total, 3387 patients ont été pris en compte ; la population de l’étude a été divisée en une cohorte dite de développement (n=2371) et une cohorte dite de validation (n=1016). Une analyse multivariée par régression de Cox a déterminé les facteurs pronostiques de mortalité spécifique à prendre en compte pour la constitution du nomogramme. Enfin, une decision curve analysis a déterminé lequel des modèles (complet ou réduit) était le plus fiable. Le nomogramme optimal comprenait l’âge, le stade tumoral T, l’architecture tumorale et le statut ganglionnaire . La fiabilité du nomogramme déterminée par l’indice de concordance de Harell était de 79 %.
Figure 1 : Nomogramme permettant de prédire la survie spécifique à cinq ans de suivi des patients atteints de tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure traités par néphrourétérectomie totale.
La récidive vésicale est un évènement fréquent dans la surveillance des patients ayant eu une NUT pour TVEUS (20–50 % des patients) [1]. Cependant, une étude monocentrique suédoise a rapporté que plus de 80 % des récidives vésicales survenaient dans les deux premières années de suivi remettant ainsi en doute la question du suivi de ces patients après deux ans (Abstract 571). Cette étude conforte les résultats de l’essai prospectif randomisé anglais ayant démontré un bénéfice de l’instillation intravésicale postopératoire précoce de mitomycine C chez ces patients, qui avait démontré que le bénéfice de réduction était de 11 % la première année. Dans ce sens, le groupe international a proposé un nomogramme afin de mieux sélectionner les patients candidats à cette instillation postopératoire précoce afin d’éviter de traiter inutilement des patients non à risque. L’utilisation en pratique quotidienne de ce nomogramme pourrait diminuer le nombre d’injections de 25 % et ainsi réduire les coûts et la morbidité sans augmentation du nombre de récidives vésicales (risque augmenté de 0,3 %) (Abstract 573, ).
Figure 2 : Decision curve analysis permettant de définir le seuil de probabilité afin de déterminer les patients pouvant bénéficier d’une instillation endovésicale précoce de mitomycine C après néphrourétérectomie totale.


Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

Une étude s’est intéressée à l’épidémiologie du cancer de la vessie en Grande-Bretagne à partir de registres nationaux (Abstract 230). L’incidence du cancer de la vessie est déclinante spécialement chez les hommes . En revanche, la mortalité reste élevée. Les raisons invoquées sont la diminution de l’intoxication tabagique (y compris passive) ainsi que la diminution des expositions professionnelles.
Figure 3 : Incidence et mortalité des tumeurs de vessie en Grande-Bretagne stratifiées par genre.
Les tumeurs de bas risque sont les plus fréquentes, générant les coûts par patient les importants [2]. Concernant les tumeurs TaG1, une étude suédoise a démontré que 100 % des tumeurs primitives et 80 % des tumeurs récidivantes pouvaient être pris en charge sous anesthésie locale (Abstract 569). Cela permettrait de réduire les coûts liés à la prise en charge de ces patients.
Concernant le bénéfice de l’utilisation de l’héxaminolévulinate, une méta-analyse avec utilisation des données individuelles de 2160 patients a été présentée (Abstract 577). Le bénéfice en termes de détection de tumeurs était clair : 22 % des tumeurs Ta/T1 et 24 % des carcinomes in situ n’étaient pas vues en lumière blanche. Les taux de récidive étaient inférieurs dans le groupe lumière bleue comparée au groupe lumière blanche (34,5 versus 45,4 %, ). Cependant, aucune conclusion ne pouvait être formulée quant à l’impact de l’utilisation de l’hexaminolévulinate sur la progression tumorale et la survie spécifique.
Figure 4 : Méta-analyse des études évaluant l’impact de l’utilisation de l’héxaminolévulinate sur la récidive tumorale à 12 mois.
Une étude du CC-AFU a évalué l’influence du franchissement de la muscularis mucosae sur la survie des patients présentant une tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) de stade T1 (Abstract 483). Cette étude rétrospective nationale avec relecture centralisée a inclus l’ensemble des patients ayant présentés une TVNIM de stade T1 entre août 1992 et juin 2011. Au total sur 627 patients inclus, 402 (64 %) ont été classés T1a et 227 (36 %) T1b. Avec un recul moyen de 43,5 mois, le stade T1a était associé à un risque diminué de récidive (22 %), de progression (49 %) et de mortalité spécifique (47 %). Cette étude va dans le sens de proposer une cystectomie précoce pour les stades T1b.
Une autre étude multicentrique internationale (1743 patients, 20 centres) s’est intéressée aux facteurs pronostiques et au devenir des patients ayant une tumeur pT1G3 traités par BCG (Abstract 697). Avec un suivi allant jusqu’à 15ans, 801 patients ont présenté une récidive tumorale (46 %), 326 une progression en TVIM (19 %) et 151 (9 %) sont décédés de la maladie. L’âge au diagnostic, la taille et la multifocalité tumorale, la présence de cis concomitant étaient les facteurs pronostiques associées au devenir carcinologique. Un traitement d’entretien de BCG avait en revanche un effet protecteur. Ainsi les auteurs préconisent chez les patients de plus de 70ans, ayant une tumeur multifocale supérieure à 3cm et un carcinome in situ concomitant, de proposer une cystectomie précoce.
Une étude internationale multicentrique a effectué une validation des tables EORTC [3] et du score CUETO [4], prédictifs du devenir des patients présentant une TVNIM (Abstract 754). Cette étude incluant 4689 patients a mis en évidence une surestimation à la fois du risque de récidive et de progression tumorale, spécialement pour le groupe de patients à haut risque (Fig. 5 et 6). Ces surestimations demeuraient le cas dans le sous-groupe de patients traités par BCG, surtout pour les tables de l’EORTC. Cette étude souligne la nécessité d’améliorer nos outils prédictifs en incorporant de nouveaux facteurs pronostiques (présence d’embols tumoraux, marqueurs moléculaires).
Figure 5 : Plots de calibration des tables EORTC chez 4689 patients traités pour une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle (rouge – risque prédit par les tables EORTC risk ; noir – vrai risque) : a : risque de récidive à un an ; b : risque de récidive à cinq ans ; c : risque de progression à un an ; d : risque de progression à cinq ans.
Figure 6 : Plots de calibration des score CUETO chez 4689 patients traités pour une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle (rouge – risque prédit par le score CUETO risk ; noir – vrai risque) : a : risque de récidive à un an ; b : risque de récidive à cinq ans ; c : risque de progression à un an ; d : risque de progression à cinq ans.


Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

La survenue d’une récidive tumorale précoce sous BCG thérapie est une indication à la cystectomie (Abstract 753). L’équipe de Créteil a évalué l’impact de l’invasion musculaire sur la dernière résection avant la chirurgie sur les résultats oncologiques à long terme de la cystectomie chez les patients opérés pour résistance au BCG et comparé ces résultats à ceux des TVIM d’emblée. Tous les patients sous BCG avaient présenté un second look négatif. Les patients présentant une tumeur ayant progressée (vers l’invasion du muscle) sous BCG avaient les plus mauvais pronostics.
Une étude rétrospective multicentrique a évalué la fréquence, les caractéristiques anatomopathologiques et l’impact sur la survie des cancers de prostate de découverte fortuite sur pièce de cysto-prostatectomie (Abstract 283). Parmi les 2462 pièces de cysto-prostatectomie évaluées, 475 cas de cancers de prostate ont été recensés (19,3 %). L’âge médian des patients était de 70ans. La répartition des stades concernant les cancers de prostate était : pT2=87,4 %, pT3a=7,4 %, pT3b=2,1 % et pT4=2,1 %. Quatre patients (0,8 %) avaient une atteinte ganglionnaire d’origine prostatique (N1). Le score de Gleason était : inférieur à 6 dans 14,7 %, égal à 6 dans 57,7 %, égal à 7 (3+4) dans 17,1 % ou 7 (4+3) dans 4,6 %, et supérieur à 7 dans 5,3 % des cas. Au terme d’un suivi moyen de 29,9 mois, 140 patients ont eu une récidive de leur tumeur vésicale et seuls quatre patients ont eu une récidive biologique de leur cancer de prostate. Aucun impact du cancer de la prostate sur le pronostic des patients n’était mis en évidence.
  • [1]
    Xylinas E, Colin P, Audenet F, et al. Intravesical recurrence after radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinomas: predictors and impact on subsequent oncological outcomes from a national multicenter study. World J Urol 2013;31:61–83.
  • [2]
    Sievert KD, Amend B, Nagele U, et al. Economic aspects of bladder cancer: what are the benefits and costs? World J Urol 2009;27:295–300.
  • [3]
    Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466–5 [discussion 475–7].
  • [4]
    Fernandez-Gomez J, Madero R, Solsona E, et al. Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model. J Urol 2009;182:2195–203.