Résumé du congrès de l’EAU 2013 : hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate

05 juillet 2013

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F57-F60


Hypertrophie bénigne de la prostate

Cette année, 72 abstracts ont été consacrés à l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), repartis en quatre thématiques principales : recherche fondamentale, évaluation (diagnostic et résultats opératoires), traitements médicamenteux et interventionnels.


Recherche fondamentale

Une étude a été l’objet d’une présentation étendue et signalée lors de la session des Highlights. Il s’agit d’une étude française préclinique conduite par l’équipe du laboratoire Pelvipharm (F. Giuliano) et le laboratoire Bayer, consacrée à la comparaison d’un activateur soluble de la guanylate cyclase (GC) (BAY 41-2272) au vardénafil (Levitra) dans le traitement des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) liés à l’HBP (Abstract 900). Les IPDE5 inhibent sélectivement la dégradation du GMP cyclique et induisent une relaxation musculaire lisse par la voie de signalisation du monoxyde d’azote (NO)-GMP cyclique. L’activateur soluble de la GC active la même voie de signalisation de manière indépendante du NO. L’étude portait sur 12 échantillons prostatiques pour l’évaluation de la relaxation musculaire lisse, et sur 40 rats supplémentés en testostérone traités par BAY 41-2272 ou vardénafil pour évaluer l’effet sur le volume prostatique. L’étude a montré que le vardénafil et le BAY 41-2272 permettaient une relaxation concentration dépendante des fibres musculaires lisses prostatiques. Il semble par ailleurs que le BAY 41-2272 favorise la régression du volume prostatique via un effet pro-apoptotique et antiprolifératif, effet non observé avec le vardénafil. Cette molécule pourrait être une nouvelle option thérapeutique pour le traitement des symptômes du bas appareil liés à l’HBP.


Diagnostic/Évaluation

Le bilan urodynamique (BUD) est le gold standard pour évaluation de l’obstruction sous-vésicale. Une équipe a évalué l’utilisation des paramètres ultrasonographiques pour prédire l’obstruction sous-vésicale diagnostiquée au BUD (Abstract 998). L’obstruction sous-vésicale au BUD était définie par un index d’obstruction supérieur à 40. Sur une cohorte de 305 patients, la valeur prédictive positive de l’utilisation combinée de trois paramètres ultrasonographiques (protrusion prostatique intravésicale [IPP], index de la zone de transition [TZI] et index de résistance [RI]) était de 87 % . Cette étude suggère que l’échographie pourrait permettre de prédire l’obstruction vésicale sans recourir à un bilan invasif.
Figure 1 : Courbes ROC évaluant la valeur prédictive positive des différents paramètres échographiques (protrusion prostatique intravésicale [IPP], index de la zone de transition [TZI] et index de résistance [RI]) pour la prédiction de l’obstruction sous-vésicale.
Concernant l’évaluation des résultats postopératoires, Alloussi et al. ont montré que les patients présentant une hyperactivité vésicale associée à l’obstruction en préopératoire avaient un taux de succès de la RTUP inférieur (Abstract 514). En particulier, les patients présentant une hyperactivité détrusorienne terminale sur le BUD n’avaient un taux de succès de la RTUP que de 9,5 %. Ce taux était de 69,2 % en cas d’hyperactivité détrusorienne phasique et de 95,2 % en cas d’obstruction simple. Cette étude souligne la nécessité de sélectionner soigneusement les patients présentant une vessie hyperactive avant de proposer une RTUP.
Une équipe taiwanaise a mesuré l’impact du poids prostatique réséqué sur les résultats postopératoires de 33905 RTUP (Abstract 515). Les patients étaient divisés en trois groupes en fonction du poids réséqué (<15g, 15–50g et>50g). Ils ont montré que plus le volume prostatique réséqué était faible plus les résultats postopératoires étaient mauvais en termes d’utilisation persistante de traitements médicamenteux à trois et six mois et de taux de re-intervention. Ce travail suggère que dans cette cohorte, les TUBA chez les patients avec une petite prostate n’étaient possiblement pas en rapport avec l’obstruction prostatique.


Traitement médicamenteux

Les résultats de l’étude Neptune ont été présentés (étude randomisée double insu multicentrique de phase III combinant tamsulosine OCAS™ et solifénacine (Vesicare®) chez les hommes présentant une association de symptômes obstructifs et irritatifs liés à l’HBP) (Abstract 1089). L’étude a montré que l’association de tamsulosine 0,4mg avec le solifénacine 6 ou 9mg permettait une amélioration significative des scores de qualité de vie par rapport à l’utilisation de la tamsulosine seule ou du placebo.
Plusieurs études ont évalué l’association IPDE5 et inhibiteurs de la 5 alpha réductase. Une étude a comparé l’association finastéride plus tadalafil 5mg une fois par jour pendant six mois à finastéride plus placebo chez les patients présentant des TUBA secondaires à l’HBP (Abstract 1096). À six mois, le traitement combiné n’entraînait pas de différence significative dans le taux d’effets secondaires, et permettait une amélioration significative des TUBA (score IPSS) et de la dysfonction érectile (score IIEF) par rapport au finastéride seul. Une étude coréenne avec un suivi beaucoup plus court (12 semaines) a randomisé les patients présentant une HBP symptomatique entre dutastéride 0,5mg plus tadalafil 5mg ou tamsulosine 0,2mg (Abstract 1092). Les deux bras thérapeutiques ont permis une amélioration similaire de l’IPSS, Qmax et résidus post-mictionnel. En revanche, le bras tadalafil a permis une amélioration très nette de la fonction érectile (IIEF). Toutes ces études suggèrent de nouvelles associations thérapeutiques pour le traitement des symptômes liés à l’HBP.
Une large étude de population taiwanaise (47313 patients) a mesuré le taux de rétention aiguë d’urine (pose de cathéter) chez les patients traités par anticholinergiques pour une HBP symptomatique (Abstract 1088). Au total, 2,13 % des patients ont présenté une RAU. L’association d’un alpha bloquant avec l’anticholinergique n’a pas modifié l’incidence de RAU (2,2 versus 2,1 %). En revanche, le taux de RAU augmentait très fortement avec l’âge, suggérant une utilisation précautionneuse des anticholinergiques chez les patients âgés.


Chirurgie et nouvelles technologies

Au cours des derniers congres français et internationaux, la vaporisation prostatique au laser Greenlight a été largement discutée et a démontré être une alternative efficace à la RTUP en particulier pour les patients à haut risque chirurgical en raison d’une diminution de la perte sanguine et de la possibilité de pratiquer l’intervention sans utiliser de Glycocolle. Une intéressante étude Suisse a mesuré l’absorption de fluides d’irrigation lors de la photovaporsation laser Greenlight haute intensité (120W) (Abstract 635). La PVP était réalisée au sérum salé isotonique contenant 1 % d’éthanol et la concentration d’éthanol expiré (éthylomètre) était mesurée toutes les dix minutes. La durée opératoire médiane était de 70 minutes, le volume médian d’irrigation de 18L. Le volume médian de fluide absorbé calculé à partir des données de l’éthylotest était de 1249mL (138–3452mL). Ces résultats soulignent clairement la nécessité de monitorer activement les patients à haut risque cardiovasculaire pendant ces procédures.
Pour conclure sur l’HBP, l’application en pratique courante de l’utilisation d’une nouvelle technologie, le Prostatic Urethral Lift (UroLift®) a été discutée (Abstract 629). Cette technique, publiée par Woo et al. dans BJU Int en 2011, consiste à introduire sous endoscopie deux implants placés dans les lobes prostatiques à partir de l’urètre et permettant de les séparer. Trente-sept hommes ont été traités dans cinq centres. La durée d’intervention allait de huit à 45minutes. Trente pour cent des patients ont été opérés sous anesthésie locale. Une amélioration significative du Qmax, RPM, IPSS et de la qualité de vie ont été observés à un mois postopératoire (p<0,001). Il n’a pas été observé d’incontinence urinaire ou d’éjaculation rétrograde. Ce traitement semble être une alternative intéressante à la RTUP, réalisable en ambulatoire.


Cancer de prostate

Au cours du congrès, 244 posters ont été consacrés au cancer de la prostate. Les communications étaient reparties en grands thèmes : biomarqueurs et recherche fondamentale, dépistage et diagnostic, imagerie, traitement du caner de prostate localisé, traitement du cancer de prostate métastatique.


Dépistage et diagnostic

Les résultats du second centre en volume (Rotterdam) de l’étude ERSPC ont été présentés (Abstract 1). Le centre a inclus 42376 hommes, 21210 dans le bras dépistage (PSA tous les quatre ans), 21166 dans le bras sans dépistage. Un PSA supérieur ou égal à 3ng/mL entraînait la réalisation de biopsies. Le suivi médian était de 12,8ans. L’étude a montré que le dépistage réduisait la mortalité par cancer de la prostate de 31,6 % pour les patients âgés de 55 à 69ans (p=0,004). En revanche, aucun bénéfice n’était observé pour les patients de plus de 70ans.


Nouvelles techniques d’imagerie

La session dédiée aux nouvelles techniques d’imagerie a fait la part belle à l’HistoScanning™ de prostate. Près d’un tiers des communications de la session étaient consacrées à l’évaluation de cette nouvelle technique d’imagerie ultrasonore pour la détection et la caractérisation du cancer de la prostate. Le logiciel permettrait sur la base de l’analyse échographique, de prédire la présence ou l’absence de cancer de prostate cliniquement significatif, et de le modéliser en 3D afin de guider les biopsies. Une étude européenne prospective multicentrique évaluant l’HistoScanning™ de prostate a été présentée (Abstract 353). Les données de l’HistoScanning™ préopératoires de 25 patients ont été comparées à l’analyse anatomopathologique des pièces de prostatectomie. Les critères de jugement principaux étaient la détection de cancers de prostate de plus de 0,2 et 0,5 cc. Après comparaison avec les pièces de prostatectomie, la sensibilité et la valeur prédictive positive de l’HistoScanning™ pour la détection de zones cancéreuses étaient de 80 % et 76,2 % pour un volume supérieur ou égal à 0,5cc et de 95,8 % et une 95,8 % pour un volume supérieur ou égal à 0,2cc. Ces résultats sont encourageants et engagent à la poursuite des études sur cette technique d’analyse d’imagerie.


Traitement du cancer de prostate localisé


Surveillance active (SA)

Une étude canadienne a évalué le risque de reclassification anatomopathologique ultérieure en fonction de la présence ou absence de cancer de prostate sur la deuxième série de biopsies chez des patients ayant eu au moins trois séries de biopsies de prostate au cours de la surveillance (Abstract 270). Deux cent quatre-vingt-six patients ont été inclus dans l’étude. La reclassification anatomopathologique était définie comme la présence de Gleason supérieur ou égal à 7 et/ou plus de trois biopsies positives et/ou la présence de plus de 50 % de cancer sur une carotte biopsique. Lors de la deuxième biopsie (B2), 149 patients n’avaient pas de cancer et 137 avaient un cancer de prostate toujours éligible à un protocole de SA. Le nombre de patients reclassés comme non éligible à la SA au cours du suivi ultérieur était de 40,1 % dans le groupe cancer sur B2 versus 23,5 % dans le groupe pas de cancer sur B2. La probabilité de ne pas être reclassifié à cinq ans était de 67,3 % versus 85,2 % respectivement. L’absence de cancer sur B2 était associée à une réduction de 54 % du risque de reclassification ultérieure (HR 0,46, p=0,002).


Traitement radical

L’équipe du Karolinska Institute en Suède associé à l’Erasmus University Medical Center aux Pays-Bas a comparé les résultats de prostatectomie radicale à la radiothérapie chez 34515 patients traités entre 1996 et 2010 (Abstract 912). Les auteurs ont utilisé un score de Propension pour limiter les biais liés au caractère non randomisé de l’étude. Après ajustement, la survie globale et spécifique étaient meilleures dans le groupe chirurgie par rapport à la radiothérapie pour tous les groupes de risque sauf pour les patients présentant des maladies non localisées (N+, M+ PSA>50) où les mortalités étaient similaires . Ces résultats étaient particulièrement valables pour les patients jeunes (<65ans) et avec de faibles comorbidités.
Figure 2 : Mortalité globale et spécifique après prostatectomie radicale (bleu) ou radiothérapie (rouge) en fonction des catégories de risque pré traitement (1 : localisé bas risque ; 2 : localisé risque intermédiaire ; 3 : localisé haut risque ; 4 : non localisé T3-T4, N+, M+, PSA>50).
Les résultats d’une étude randomisée allemande (ARO 96-02/AUO 09/95) comparant radiothérapie adjuvante (RTA) versus surveillance (S) après prostatectomie radicale pour pT3 ont été présentés (Abstract 192). Ont été randomisés 385 patients pT3, R0-R1 avec PSA indétectable (193 radiothérapie adjuvante 60Gy et 192 surveillance). Le critère de jugement principal était la survie sans récidive biologique (PSA<0,1ng/mL). Apres un suivi médian de dix ans, la survie sans récidive biologique était de 61 % dans le groupe RTA versus 40 % dans le groupe S. Dans le sous-groupe avec marges positives, la survie sans récidive biologique à dix ans était de 55 % dans le groupe RTA versus 27 % dans le groupe S. Ni la survie sans métastases (p=0,56) ni la survie globale (p=0,59) n’ont été améliorées par la RTA. Les effets secondaires tardifs de la RTA étaient faibles (2 % de grade II sur le rectum, 2 % de grade II et 1 % de grade III sur la vessie).


Cancer de prostate avancé : thérapies nouvelles

La majoration du risque cardiovasculaire (CV) des patients traités par hormonothérapie pour cancer de la prostate est un problème de santé publique. La réunion des données issues de six essais prospectifs randomisés (n=2328) consacrés à la comparaison du dégarélix (antagoniste de la GnRH) aux agonistes de la GnRH (goserelin ou leuprolide) a montré que le risque cardiovasculaire était significativement réduit chez les patients traités par dégarélix (Abstract 677). Ce résultats était restreint aux patients ayant déjà présenté un événement cardiovasculaire grave (menace du pronostic vital ou nécessité d’une hospitalisation avant l’entrée dans l’étude). Chez ces malades le risque de présenter un nouvel événement CV grave était réduit de 50 % (HR=0,414 [95 % CI : 0,227–0,755]). Aucune différence n’était observée chez les patients n’ayan pas présenté d’événement CV antérieur.
L’abiraterone acétate (AA) bloque la synthèse des androgènes et améliore la survie globale des patients présentant un cancer de prostate métastatique résistant à la castration (mCPRC) après docétaxel. En pré-chimiothérapie, son effet est en cours d’évaluation. Les résultats intermédiaires de l’étude COU-AA-302 évaluant l’effet de l’AA en pré-chimiothérapie dans le mCPRC ont été présentés par H. Van Poppel (Abstract 97). Mille quatre-vingt-huit patients ont été randomisés entre AA 1000mg plus prednisone versus placebo plus prednisone. Les critères de jugement principaux étaient la survie sans progression radiologique et la survie globale. Après un suivi médian de 27,1 mois, le risque de progression radiologique était réduit de 47 % (HR 0,53 [0,45, 0,62] ; p<0,0001) et le risque de décès de 21 % (HR 0,79 [0,66, 0,96] ; p=0,0151). À noter que le taux de 21 % ne permettait pas d’atteindre la limite d’efficacité pré établie dans le protocole de l’étude (risque alpha pré-spécifié 0,0035). Chez les patients avec une maladie mesurable à l’entrée dans l’étude, une réponse objective basée sur les critères RECIST était observée chez 42 % des patients sous abiraterone et 17 % des placebo (p<0,0001). En conclusion, cibler la synthèse des androgènes extragonadiques réduit la morbidité associée à la progression de la maladie chez les patients présentant un mCPRC avant chimiothérapie.
La vaccination antitumorale est une approche thérapeutique en développement dans les cancers avancés. Un large nombre d’antigènes peptidiques associés aux tumeurs ont été mis en évidence, et leur utilisation sous forme de vaccin, combinés avec les molécules du système HLA permet l’activation d’une réponse immunitaire antitumorale personnalisée. Une étude japonaise a évalué l’effet de la vaccination peptidique chez des patients présentant un CPRCm avant chimiothérapie (Abstract 98). Seuls les patients HLA-A02, A24 et A3 avec un CPRCm et un PSA inférieur à 10 ont été randomisés entres vaccin peptidique plus dexaméthasone (n=36) ou dexaméthasone seule (n=35). Le critère de jugement principal était la survie sans progression, incluant le PSA. La durée médiane avant progression du PSA était de 602jours dans le groupe vaccin versus 210jours dans le groupe dexaméthasone (p=0,001, ). Ces vaccins pourraient s’imposer comme nouveaux outils thérapeutiques chez les patients atteints de CPRCm avant chimiothérapie
Figure 3 : Survie sans progression du PSA en fonction de l’administration du vaccin peptidique plus dexaméthasone ou de la dexaméthasone seule chez des patients atteints de cancer de prostate résistant à la castration métastatique avant chimiothérapie.