Résumé du congrès de l’EAU 2013 : Cancer du rein, lithiase urinaire

06 juillet 2013

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F65-F67


Cancer du rein (RCC)


Recherche fondamentale et translationnelle

Une étude s’est intéressée à l’expression de hypoxia inducing factor (HIF-α2) dans le noyau et le cytoplasme de cellules tumorales rénales sur tissue microarray (TMA) de patients opérés pour un carcinome à cellules claires (Résumé 193). Un haut niveau de l’HIF-α2 dans le noyau des cellules était associé à de plus petites tumeurs (p=0,002) et à un grade de Furhman moins élevé (p=0,04). À l’inverse, un haut niveau cytoplasmique était associé à une atteinte ganglionnaire (p=0,004), des métastases à distance (p=0,021) et un grade de Furhman élevé (p=0,0001). En analyse multivariée, le ratio HIF-α2 cytoplasmique/nucléaire était un facteur péjoratif de survie spécifique (p=0,001 ; HR 4,83, 95 % CI : 1,99–11,76). D’autres marqueurs pronostiques moléculaires ont été rapportés tels que EpCAM (protéine de liaison membranaire épithéliale ; Résumé 195), vasohibine-1 (protéine régulatrice de l’angiogenèse ; Résumé 199). Par ailleurs, l’expression de PDGFβ était corrélée à la récidive après chirurgie pour une tumeur du rein localisée (Résumé 196).
Une étude a confirmé l’intérêt de la CRP en préopératoire comme facteur pronostique important (p<0,001) des survies spécifique et globale (Résumé 348). Un patient qui avait une CRP entre 4–10mg/L et supérieure à 10mg/L avait respectivement un risque relatif de 1,67 et 2,48 par rapport à un patient qui avait une CRP<4mg/L.


Traitement chirurgical : néphrectomie partielle (NP)

La proportion de la NP dans un réseau de soins regroupant huit centres dans un bassin de population de 3,2 millions d’habitants en Grande-Bretagne (Résumé 86) était de 44 % pour des tumeurs de moins de 5cm. Les raisons du choix d’un traitement radical étaient une localisation hilaire de la tumeur, le choix du médecin et enfin le choix du patient. En France, cette proportion était de 46,1 % toutes tailles confondues et de 76,7 % pour les tumeurs de moins de 4cm (Résumé 170). Une étude multicentrique a montré un taux de complication de 48,1 % (31 % selon une autre étude, Résumé 96) chez des patients traités par NP pour des tumeurs de plus de 7cm (Résumé 87) indiquant la nécessité de considérer la NP avec parcimonie et idéalement dans des centres experts (Résumé 176).
Une étude multicentrique a rapporté les résultats d’une série multicentrique de chirurgie rénale à trocart unique de 190 patients (Résumé 91). Les meilleurs résultats ont été obtenus chez des patients à bas risque selon le score PADUA (bas risque vs. haut risque : OR 4,99, IC 1,98–12,59 p=0,0007 ; risque intermédiaire vs. haut risque : OR 2,28, IC 0,86–6,05 p=0,0996).
Enfin, une étude a rapporté l’intérêt limité de la NP sans clampage lorsque la durée de clampage reste inférieure à 21minutes (Résumé 875).


Traitement chirurgical : néphrectomie totale (NT)

L’avancée en âge (base données SEER) n’était pas corrélée à une augmentation des complications chirurgicales après chirurgie rénale (partielle ou radicale) suggérant que l’âge seul n’est pas critère de sélection pour un traitement chirurgical y compris chez les personnes âgées (Résumé 178). Une série de NT cœlioscopiques (n=222) chez des patients avec des tumeurs supérieures à 7cm a été présentée. Le taux de complications intra- et postopératoires était de 27 % (Résumé 459). Une étude a rapporté les résultats rétrospectifs de la mobilisation totale du foie dans lors de la NT avec un thrombus de la veine cave inférieure de stade III ou IV (n=16/47). Les pertes sanguines et les complications étaient similaires entre les groupes avec et sans mobilisation hépatique. Selon les auteurs, une CEC a été évitée à 75 % des patients (Résumé 455).


Surveillance active (SA), suivi et imagerie

Une chirurgie rénale (NT ou NP) retardée après le diagnostic (≤3 mois vs. >3 mois) chez des patients porteurs de tumeurs rénales classées pT1a n’impactait pas les résultats oncologiques et les paramètres chirurgicaux (base données SEER) laissant le temps à une optimisation pour la chirurgie chez les personnes âgées (bilan cardiovasculaire), un délai de réflexion et la demande d’un second avis (Résumé 175).
Une équipe italienne a rapporté les résultats d’une étude prospective de SA chez 32 patients. Le protocole de SA comprenait une imagerie tous les six mois (échographie, TDM ou IRM) les trois premières années puis une imagerie annuelle. Le plus grand diamètre tumoral au diagnostic (p=0,047), le volume initial (p=0,024) le caractère exophytique (p=0,009) étaient des facteurs associés à la croissance tumorale pendant le suivi. La NP était possible chez trois des quatre patients opérés durant l’étude.
Une étude rétrospective allemande a évalué le taux de mortalité à cinq ans chez des patients (n=2197) opérés pour des tumeurs inférieures ou égales à 4cm. Dans ce groupe de patients, les taux d’adénopathie et de métastases à distance n’étaient pas proportionnels à la taille tumorale. En revanche, la mortalité spécifique à cinq ans était de 5,8 % chez des patients sans adénopathies ou métastases à distance au moment du diagnostic (Résumé 338). Selon les auteurs, cette étude était un argument en défaveur de la SA.
Une autre étude a évalué rétrospectivement l’intérêt du suivi au long cours des patients traités pour un RCC localisé. Après un suivi médian de 127 mois (intervalle : 19–208), 35/222 (16 %) patients avaient développé des métastases. Parmi eux, 57,9 % les avaient eues après 5ans de suivi. Onze de ces patients ont été traités (chirurgie et immunothérapie) et avaient une survie médiane de 46 mois (12–62 mois). La récidive locale était de 2,7 %. Les auteurs ont conclu que le suivi pour les RCC devrait se faire à vie à l’exception des patients qui ne peuvent pas bénéficier d’un traitement de la récidive locale ou des métastases à cause d’une altération de l’état général (Résumé 342).
Une équipe a exploré l’utilisation de l’IRM multiparamétrique avec sa séquence de diffusion et le coefficient apparent de diffusion (ADC) et a trouvé une corrélation inversement proportionnelle entre les valeurs de l’ADC et les tumeurs avec métastases à distance. En revanche, il n’y avait pas d’association entre l’ADC et le type histologique ou le grade de Furhman (Résumé 345).


Traitement médical

Un nouveau traitement de la classe des inhibiteurs mTOR, le INK128 était supérieur au temsirolimus et au placebo sur un modèle animal (Résumé 975). Une étude a rapporté les résultats de patients traités par une thérapie ciblée suivie d’une néphrectomie cytoréductive (NCR) puis de nouveau avec une thérapie ciblée. Malgré plusieurs biais évidents et admis par les auteurs (les populations comparées n’étaient pas homogènes), cette étude a exploré un intérêt potentiel de la NCR pour prolonger la survie des patients atteint d’un RCC métastatique (Résumé 954).
Les CA9, CD31, CD34 et VEGFR1/2 sur les tumeurs primitives de patient atteints de RCC métastatique étaient des facteurs pronostiques de réponse au sunitinib avec des survies sans progression et globale significativement inférieures en cas de surexpression (Résumé 984). L’analyse des données du consortium international du RCC métastatique a confirmé une survie globale et un délai d’échec thérapeutique inférieur chez les patients avec carcinome rénaux non à cellules claires à l’ère des anti-angiogéniques (Résumé 1107).
Il est possible de doser le sunitinib, le pazopanib et l’axitinib dans le plasma des patients d’une façon reproductible. Ces résultats peuvent être utilisés pour ajuster les doses pour atteindre un meilleur ratio efficacité/tolérance (Résumé 1099).


Lithiase urinaire


Traitement médical et recherche fondamentale

Une étude prospective a rapporté le bénéfice sur la minéralisation osseuse et la calciurie d’une co-administration et de biphosphonates (alendronate 70mg/j) et des thiazidiques (hydrochlorothiazide 50mg/semaine) chez des patients ostepéniques avec des calculs calciques récidivants avec hypercalciurie documentée (Résumé 312). Le suivi à six ans de patients (n=42) qui ont eu des plaques de Randall sur une TDM, a mis en évidence un risque de lithiase urinaire, d’hypertension artérielle et une hyperlipidémie (Résumé 313). Une évaluation in vitro de l’effet des alpha-bloquants et des alpha-antagonistes sur la relaxation des fibres musculaires lisses urétérales d’un model développé à partir d’un uretère de lapin ; a conclu que la tamsulosine, la nifédipine et le Rowatinex® ont eu un effet relaxant avec une plus grande efficacité pour ce dernier (Résumé 317). Une méta-analyse sur le Rowatinex® a été présentée et a conclu à son efficacité dans l’expulsion spontanée des calculs urinaires mais des études randomisées contre alpha-bloquants étaient encore nécessaires pour un meilleur niveau de preuve (Résumé 437).
Une étude prospective a comptabilisé la dose cumulée reçue par des patients depuis le diagnostic d’un calcul jusqu’à la fin du traitement par urétéroscopie. Les résultats () ont mis en évidence une dose cumulée inférieure à la dose annuelle limite pour les travailleurs (50mSV) recommandée par la commission internationale de radioprotection (Résumé 319).
Tableau I : Dose de rayonnement reçue par des patients depuis le diagnostic du calcul urinaire jusqu’au traitement par urétéroscopie.
Patients (%) Siège Dimension (cm) Temps d’exposition (sec) Dose absorbée (mGray) Dose équivalent (mSV)
13 (20) Pyélo-urétéral 0,8 (0,6–1,1) 166 (75–248) 8915 (5435–15 752) 19
22 (35) Lombaire 0,7 (0,6–1,0) 172 (53–241) 9451 (1043–23 636) 21
16 (25) Pelvien 1 (0,6–1,1) 78 (21–138) 4878 (963–15 461) 15
13 (20) Urétéro-vésical 1 (0,4–1,2) 83 (34–114) 4744 (834–10 130) 15


Diagnostic et lithotritie extracorporelle (LEC)

Une équipe a présenté les résultats d’une méta-analyse qui a porté sur 570 patients traités par une LEC en urgence a conclu à un taux d’efficacité global de 78 %. Ce taux ne diffère pas de celui de la LEC réalisée à froid. Cependant, il n’y avait pas de données sur la morbidité (Résumé 540). Une étude randomisée a rapporté un taux d’efficacité identique et moins de traumatismes rénaux après une LEC avec une escalade de voltage versus une LEC à voltage fixe (Résumé 541). Une étude comparative a rapporté des taux identiques de patients sans fragments après une LEC ou urétéroscopie souple (URSS) si le calcul traité était inférieur à 1cm. En revanche, pour les calculs de plus de 1cm, l’URSS était supérieure (Résumé 542).


Urétéroscopie souple (URSS)

L’efficacité et la morbidité des l’URSS dans une cohorte de patients répartis en plusieurs groupes : calcul caliciel inférieur unique (n=190) versus autres localisations uniques (n=130) versus un troisième groupe de patients (n=42) ; qui comprenait les patients avec des calculs multiples (calice inférieur ou autre) ; ont été rapportées. Le taux de patients sans fragments étaient similaire dans les 3 groupes (70±45 % vs. 71±45 % vs. 55±50 %, p=0,11). De même, le taux de morbidité était identique dans les 3 groupes (8,5±0,28 % vs. 9,3±2,3 % vs. 8,1±2,8 %, p=0,96) (Résumé 426). Une autre étude a rapporté de meilleurs résultats de l’URSS avec une néphrostomie percutanée en place (95,1 % vs. 82 %, p=0,044) sans en augmenter la morbidité (9,8 % vs. 9 %, p=0,888) (Résumé 428). Une étude rétrospective (Résumé 430) n’a pas trouvé une différence d’efficacité de l’URSS chez des patients obèses comparés aux patients de poids normal quelle que soit la taille des calculs (<10, 10–20 et ≥20mm). Par ailleurs, des complications ont été rapportées dans 282 (9,7 %) URSS dans une cohorte de 1015 patients. Selon la classification de Clavien modifiée, le nombre de complications de grade I, II, III et IV étaient respectivement 249, 17, 11 et 5. Toutes les complications de grade IV étaient survenues après des interventions pour des calculs supérieurs à 3cm (Résumé 432).


Urétéroscopie rigide (URS)

Une étude randomisée a évalué l’intérêt d’une antibioprophylaxie préopératoire chez des patients opérés pour une lithotritie in situ (Résumé 1064). Les patients étaient répartis en quatre groupes : sans antibioprophylaxie, dose unique de lévofloxacine (500mg per os), dose unique de céfazoline (1g en intraveineuse) et dose unique de ceftriaxone (1g en intraveineuse). Tous les patients avaient un ECBU préopératoire stérile. Un ECBU postopératoire était réalisé entre j5 et j7. Le taux de leucocyturie était inférieur chez les patients qui avaient reçu une antibioprophylaxie (48,4 % vs. 64,7 %, p=0,04). Les taux de bactériurie asymptomatique et d’infections urinaires fébriles étaient inférieurs chez les patients qui avaient eu une antibioprophylaxie sans toutefois atteindre une différence significative (4,5 % vs. 11,8 %, p=0,09, 1,3 % vs. 5,9 %, p=0,09). De même, il n’y avait pas différence entre les quatre groupes pris séparément. Une analyse post-hoc a mis évidence que les patients avec des calculs du haut appareil étaient plus à risque d’infections urinaires fébriles (6,5 % vs. 0,7 %, OR=9,8, IC 95 % : 1,08–90,1 ; p=0,03).


Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Une étude randomisée comparant la NLPC en position de décubitus dorsal et en décubitus ventral a mis en évidence un taux de succès (83,8 % vs. 81,8 %) et une durée opératoire (71,8±20,6min vs. 110,4±54,7min) en faveur de la position dorsale. Le taux de complications était identique dans les deux groupes. Par conséquent, les auteurs recommandent la position dorsale pour la NLPC (Résumé 963). À l’inverse, une étude rétrospective a conclu à une absence de différence en termes d’efficacité et de complications entre les deux positions (Résumé 971).
Une étude a rapporté les résultats d’une cohorte de patient traités par une NLPC dite standard (groupe 1, n=106) et une NLPC tubeless (groupe 2, n=59) pour des calculs coralliformes. L’IMC, la taille des calculs, l’âge et le genre étaient similaires dans les deux groupes. Le taux de patients sans fragments était respectivement de 69,8 % et 78,0 % dans les groupes 1 et 2 (p=0,12). Le taux de complications était identique (Résumé 974). L’IMC en soi n’avait pas d’impact sur les résultats et les complications des NLPC tubeless (Résumé 967).