Résultats d’une enquête de pratiques auprès des urologues français concernant la prise en charge des calculs et de la lithiase urinaire en 2012

06 janvier 2011

Mots clés : Lithiase urinaire, Calculs urinaires
Auteurs : P. Meria, K. Bensalah, J.-P. Bringer, E. Chabannes, X. Carpentier, P. Conort, E. Denis, V. Estrade, J.R. Gautier, H. Hadjadj, J. Hubet, A. Hoznek, E. Lechevallier, P. Mozer, C. Saussine, L. Yonneau, O. Traxer
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F56-F62
Une enquête de pratique a été menée par internet auprès des urologues membres de l’AFU de septembre à décembre 2011 pour déterminer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des calculs et de la lithiase urinaire. Huit questions ont été adressées et 403 urologues ont répondu. Les résultats montrent que la prise en charge des calculs urinaires et de la lithiase sont conformes aux recommandations de bonnes pratiques émises par l’AFU et l’EAU.


Introduction

Les pratiques urologiques évoluent régulièrement, au rythme de l’information délivrée par les sociétés savantes. Des recommandations sont régulièrement mises à jour par les comités scientifiques dont le comité lithiase de l’association française d’urologie (CLAFU).
Nous avons souhaité faire le point sur les pratiques des urologues français dans le domaine de la lithiase urinaire, qui représente chaque année plus de 100 000 patients traités.


Méthodes

Un questionnaire de pratiques a été conçu par le CLAFU et validé lors d’une session de travail. Ce questionnaire a été arbitrairement limité à huit questions et n’a donc aucun caractère exhaustif. L’évaluation a porté sur des points précis de pratique qui font régulièrement l’objet de recommandations. Les huit questions posées concernaient, à la fois le diagnostic les calculs urinaires, et leur prise en charge ainsi que la prise en charge métabolique de la lithiase urinaire.
Le questionnaire a été soumis par le biais d’Urofrance à tous les urologues français membres de l’AFU (adressés par courrier électronique). Les réponses ont été recueillies de façon anonyme. Aucune question n’a été posée concernant le mode d’exercice (hospitalier, libéral ou universitaire).
Les données ont ensuite été exploitées et comparées aux recommandations en vigueur.


Résultats

Parmi les 1300 urologues membres de l’AFU, 403 ont répondu entre le 20 août et le 16 décembre 2011.
Les résultats sont mentionnés dans les tableaux complétés par des histogrammes.
Il ressort du que le scanner spiralé non injecté était l’examen le plus prescrit face à une colique néphrétique puisqu’il était demandé dans près de la moitié des cas. Néanmoins, l’association ASP-échographie était aussi très prescrite.
Tableau I : Chez un patient ayant une douleur évocatrice de colique néphrétique, quel examen demandez-vous en première intention (une réponse) ?
Réponse Nombre %
ASP seul 5 1,2
Échographie seule 12 2,9
ASP et échographie 173 42,9
Scanner non injecté 196 48,6
Scanner injecté 13 3,2
IRM 0 0
UIV 1 0,2
Autre 3 0,7


Le confirme que la quasi-totalité des urologues utilisait les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la prise en charge des coliques néphrétiques. Les alpha-bloquants étaient utilisés chez près de la moitié des patients.
Tableau II : Chez un patient ayant une colique néphrétique en rapport avec un calcul pelvien opaque de 6mm quel(s) traitement(s) utilisez-vous ?
Réponse Nombre %
AINS 399 99
Morphiniques 52 12,9
Antispasmodiques 192 47,6
Alpha-bloquants 189 46,9
Antalgiques palier 1 221 54,8
Autres 15 3,7


Le délai de traitement des calculs urétéraux asymptomatiques était extrêmement variable mais le délai d’attente le plus souvent observé était de l’ordre de deux à quatre semaines .
Tableau III : Chez le même patient recevant un traitement médical bien conduite et efficace sur la douleur, si le calcul ne s’évacue pas, dans quel délai proposerez-vous un traitement urologique en l’absence de complication (une réponse) ?
Réponse Nombre %
Tout de suite 20 4,9
1 à 2 semaines 98 24,3
1 à 4 semaines 153 37,9
4 à 6 semaines 106 26,3
Autre 26 6,4


Le traitement de première intention des calculs du bas uretère était alors l’urétéroscopie dans plus de deux cas sur trois .
Tableau IV : Chez le même patient quel traitement urologique proposerez-vous en premier (une réponse) ?
Réponse Nombre %
Lithotritie extracorporelle (LEC) in situ 89 22
Urétéroscopie 283 70,2
Sonde JJ avant tout traitement 27 6,7
Autre 4 1


La radio d’abdomen sans préparation était l’examen le plus demandé avant le traitement d’un calcul pyélique. La présence d’un examen avec injection d’iode n’était pas systématique . Avant le traitement des calculs urétéraux la même stratégie était appliquée .
Tableau V : Avant de traiter un patient par LEC pour un calcul pyélique radio-opaque, de quel(s) examen(s) d’imagerie avez-vous besoin ?
Réponse Nombre %
ASP 250 62
Échographie 83 20,6
UIV 49 12,1
Scanner non injecté 98 24,3
Scanner injecté 119 29,6
irm 0 0
Autre 13 3,2


Tableau VI : Avant de traiter un patient par LEC pour un calcul urétéral de quel(s) examen(s) d’imagerie avez-vous besoin ?
Réponse Nombre %
ASP 242 60
Échographie 60 14,9
UIV 51 12,6
Scanner non injecté 119 29,5
Scanner injecté 115 28,5
IRM 0 0
Autre 11 2,7


Concernant la prise en charge de la lithiase urinaire, la réalisation d’un bilan métabolique n’était pas systématique et seul un patient sur deux aurait eu un bilan dès le premier calcul. Dix pour cent des urologues ont pris l’avis d’un néphrologue . L’analyse des calculs était systématique dès le premier épisode dans près de 90 % des cas .
Tableau VII : Quand demandez-vous un bilan métabolique chez un patient lithiasique (plusieurs réponses possibles) ?
Réponse Nombre %
Dès le premier calcul 175 43,4
En cas de récidive 214 53,1
Si les calculs sont bilatéraux 152 37,7
En cas d’antécédents familiaux 96 23,8
Jamais 1 0,2
Je confie systématiquement le patient au néphrologue 44 10,9
Autre 10 2,5


Tableau VIII : Quand demandez-vous l’analyse du calcul chez un patient lithiasique (une réponse) ?
Réponse Nombre %
Dès le premier calcul 350 86,8
En cas de récidive 30 7,4
Si les calculs sont bilatéraux 11 2,7
En cas d’antécédents familiaux 5 1,2
Jamais 5 1,2
Autre 2 0,5



Commentaires

Ce travail n’avait pas pour objectif de porter un jugement sur les pratiques des urologues français mais de réaliser une « photographie » des différentes attitudes diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine la lithiase et des calculs urinaires.
Dans la pratique des urologues français, le diagnostic de colique néphrétique repose le plus souvent sur le scanner non injecté. Néanmoins le couple ASP-échographie demeure très utilisé. Ces deux options diagnostiques de la colique néphrétique non compliquée sont recommandées de façon égale par la conférence de consensus de 2008 . L’accessibilité, le coût et la simplicité de l’ASP et de l’échographie font que plus de 40 % des urologues les utilisent en première intention, ce d’autant que le niveau d’irradiation du scanner reste cinq à dix fois supérieur à celui d’un ASP . Cet élément est à prendre en compte chez des patients ayant déjà eu de nombreux examens d’imagerie par le passé et chez qui les doses cumulatives peuvent être importantes.
La prise en charge thérapeutique de la colique néphrétique repose entièrement sur les anti-inflammatoires puisque 99 % des urologues les utilisent, conformément aux recommandations . Les antalgiques de palier 1 et les antispasmodiques sont utilisés environ une fois sur deux. Les alpha-bloquants entrent dans le cadre de la thérapie médicale expulsive (TME) des calculs urétéraux et sont maintenant utilisés par près de la moitié des urologues français. Les recommandations de l’EAU et de l’AFU mises à jour en 2012 vont dans ce sens [2,3]. Le délai avant traitement des calculs urétéraux pelviens non compliqués est compris entre deux et quatre semaines pour près de 40 % des urologues. Les recommandations du CLAFU proposent de traiter les calculs urétéraux non expulsés après quatre à six semaines de surveillance et de TME . Il est admis qu’au-delà du 40è jour suivant leur diagnostic, les calculs urétéraux ont peu de chances de s’évacuer spontanément . Ces pratiques sont bien entendu à moduler en fonction des impératifs du patient traité.
Le traitement de première intention pour les calculs pelviens demeure l’urétéroscopie pour 70 % des urologues interrogés. L’accessibilité à la LEC et les meilleurs résultats obtenus par l’urétéroscopie dans ce type d’indication expliquent sans doute ce choix . Toutefois les données du dernier rapport sur la lithiase urinaire et les recommandations 2012 du CLAFU proposent indifféremment la LEC et l’urétéroscopie dans ce type d’indication [3,4] alors qu’en 2004 la LEC était encore proposée en première intention . Les études médico-économiques demeurent néanmoins contradictoires à l’heure actuelle et les critères de choix doivent être discutés au cas par cas.
Avant de traiter un calcul opaque pyélique ou urétéral l’examen d’imagerie considéré comme nécessaire par les urologue français demeure l’ASP qui est cité dans plus de 60 % des cas. Les examens d’imagerie avec injection de contraste sont finalement jugés utiles dans 40 % des cas au total. L’UIV est encore utilisée par plus de 10 % des répondeurs alors que le scanner avec injection ne retient l’attention que de 30 % d’entre eux. La disponibilité d’un examen avec injection de la voie excrétrice est néanmoins recommandée avant de traiter un calcul, même si cet examen est « ancien » [2,6–9]. Actuellement, il est admis qu’un scanner spiralé non injecté peut également suffire, l’important étant de vérifier l’absence d’anomalie morphologique de la voie excrétrice et de s’assurer qu’il s’agit bien d’un calcul intracavitaire.
La prise en charge de la lithiase urinaire n’est faite conjointement avec les néphrologues que pour 10 % des urologues répondeurs, alors que la majorité d’entre eux attend la récidive du calcul pour demander un bilan métabolique. Le point important est l’acceptation de l’exploration métabolique puisque la quasi-totalité des urologues y est favorable à un moment ou à un autre de la prise en charge alors que l’analyse des calculs est reconnue comme nécessaire dès le premier épisode par près de 90 % des répondeurs. Il est donc maintenant exceptionnel que l’analyse des calculs soit omise. Les dernières propositions émises par le CLAFU vont dans ce sens puisqu’il est recommandé de réaliser chez tout lithiasique une prise en charge métabolique avec exploration biologique, analyse du calcul et enquête alimentaire . L’objectif de ces pratiques étant une meilleure prise en charge de la lithiase pour éviter la récidive des calculs.
Points essentiels
  • Les urologues ont largement répondu à cette enquête de pratiques.
  • Le scanner sans injection et le couple échographie-ASP sont les plus prescrits pour le diagnostic de colique néphrétique, tandis que le traitement par les AINS est prescrit par la quasi-totalité des urologues.
  • L’urétéroscopie reste le traitement instrumental de première intention des calculs du bas uretère.
  • L’analyse des calculs et le bilan métabolique sont demandés par la majorité des urologues pour explorer la lithiase urinaire.
  • Les pratiques décrites sont largement conformes aux recommandations françaises et européennes.


Conclusions

Ce questionnaire apporte une « photographie » des pratiques actuelles qui démontre que les urologues français exercent leur métier avec bon sens et en respectant les recommandations françaises et européennes en ce qui concerne le traitement des calculs et de la lithiase urinaire. Il est probable que le dynamisme de notre association et la qualité de l’enseignement initial et continu y sont pour quelque chose.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.