Règles de prescriptions des antibiotiques à visée urologique chez la femme enceinte

09 avril 2009

Mots clés : grossesse, bactériurie asymptomatique, cystite gravidique, pyélonéphrite gravidique, tératogénicité
Auteurs : Aurélien Dinh, Raphaël Baumann, Samira Daou, Jérôme Salomon, Franck Bruyère, Louis Bernard
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 4, F118-F122
Les infections urinaires sont très fréquentes pendant la grossesse et peuvent avoir des conséquences graves. Les options antibiotiques sont restreintes du fait de l’effet tératogène possible de certains antibiotiques, mais les données manquent, aucune étude randomisée ne pouvant être raisonnablement mise en place. Certains choix reposent sur des données extraites de la population générale. Les recommandations récentes émises par le Comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie (CIAFU) et l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ont codifié la prise en charge de ces pathologies en précisant les indications et la durée de traitement antibiotique ainsi que les molécules utilisables et leur posologie.

Introduction

Il existe trois indications clinico-bactériologiques à la prescription d’antibiotiques à visée urinaire chez la femme enceinte : la bactériurie asymptomatique, la cystite aiguë et la pyélonéphrite aiguë.
L’antibiothérapie en cas de grossesse, notamment à visée urologique, relève d’un double défi. D’une part, elle doit être efficace compte tenu de la mise en jeu possible du pronostic de la mère et du fœtus et d’autre part, elle ne doit pas, dans la mesure du possible, être suspecte de toxicité ni d’effet tératogène.
  • L’efficacité du traitement relève d’une antibiothérapie efficace sur le germe, de l’utilisation de molécule à doses efficaces ayant des caractéristiques pharmacodynamiques et une voie d’administration adaptées. Il doit tenir compte des changements physiologiques du fonctionnement rénal liés à la grossesse avec une excrétion urinaire accrue et une concentration urinaire moindre .
  • Il existe peu de données sur la toxicité fœtale des antibiotiques. Des informations régulièrement actualisées sont disponibles auprès du Centre de référence des agents tératogènes et des centres de pharmacovigilance .
Le seul moyen de faire progresser les connaissances sur ce sujet est la tenue de registres et le signalement d’effets indésirables potentiellement dus au médicament, ce qui permet de constituer des cohortes pouvant alimenter des bases de données utilisées afin de déterminer l’imputabilité des médicaments dans le développement fœtal et ultérieur de l’enfant.

Épidémiologie

Il existe des modifications anatomiques, hormonales, des propriétés chimiques des urines et de l’immunité des femmes enceintes favorisant les infections urinaires (IU) au cours de la grossesse et qui expliquent leur fréquence élevée .
Pourtant, les bactéries en cause ne diffèrent pas de celles de la femme non enceinte : E. coli (60 à 90 %), Klebsiella et Enterobacter (5 à 15 %), Proteus mirabilis (1 à 10 %) et S. saprophyticus (1 à 10 %). Un streptocoque du groupe B est souvent une contamination d’origine vaginale et doit être traité au moment de l’accouchement .

Bactériurie asymptomatique (BA) de la femme enceinte

La prévalence de la BA pendant la grossesse est de 2 à 10 % et n’est pas intermittente. Il existe un pic d’incidence entre la 9e et la 17e semaine d’aménorrhée . Environ 20 à 40 % des BA gravidiques vont se compliquer d’une pyélonéphrite aiguë . En revanche, la responsabilité de la bactériurie asymptomatique dans la prématurité ou le retard de croissance intra-utérin est discutée : leur traitement ne diminuerait pas l’incidence de la prématurité , mais la BA en serait un marqueur de risque. La définition de la BA est la présence dans deux cultures consécutives (réalisées à une ou deux semaines d’intervalle) de la même bactérie à un seuil>105 CFU /ml .
Il est recommandé de dépister de manière mensuelle une BA par une BU à partir du 4e mois chez toutes les femmes enceintes . L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est à proposer en cas de BU positive, d’antécédents d’infections urinaires, de diabète, d’uropathie sous-jacente ou de trouble de la vidange vésicale.
Devant le risque de pyélonéphrite gravidique, le traitement de la BA doit être systématique et non probabiliste chez la femme enceinte [6, 10]. De façon générale, les études publiées sur le traitement sont anciennes, de faible effectif et de qualité méthodologique discutable. En fonction de l’antibiogramme, on peut utiliser les différentes classes suivantes avec les restrictions mentionnées ().
  • Les bêtalactamines n’ont pas d’effet tératogène et peuvent être utilisés tout au long de la grossesse . L’amoxicilline+acide clavulanique est à éviter en cas de rupture prématurée des membranes ou de prématurité, devant le risque d’entérocolite ulcéronécrosante en période néonatale . Le pivmecillinam a montré son efficacité et peut être utilisé pendant toute la grossesse .
  • Les céphalosporines de 3e génération par voie orale ou injectable sont à réserver aux infections symptomatiques. Néanmoins, le céfixime pourra être utilisé pour traiter une BA en cas d’allergie à la pénicilline ou de profil particulier de résistance, par exemple .
  • La fosfomycine trométamol est bien tolérée pendant la grossesse. Le taux d’éradication bactérienne à long terme varie entre 77 % et 95 % selon les études . Cependant, cette molécule n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, car les données sont insuffisantes pour la recommander chez la femme enceinte, même si certains évoquent cette possibilité .
  • La nitrofurantoïne est autorisée pendant toute la durée de la grossesse en dehors de rares cas de déficit en G6PD pour lesquels des complications très rares mais sévères ont été décrites . Néanmoins, cette molécule est à éviter au 9e mois de grossesse.
  • Par précaution, le SMX-TMP ne doit pas être utilisé pendant le 1er trimestre de la grossesse . Son efficacité a été montrée dans de nombreuses études .
Tableau I : Indications, durées de traitement et antibiothérapie à visée urinaire recommandées en cas de grossesse .
Indications Traitement probabiliste Durée totale de traitement Molécules utilisables en fonction de l’antibiogramme
Bactériurie asymptomatique Non 5 jours (7 jours pour la nitrofurantoïne) - l’amoxicilline
- le pivmecillinam
- le céfixime (si allergie à la pénicilline, risque de colite à C. difficile)
- la fosfomycine trométamol (pas d’AMM)
- la nitrofurantoïne (sauf si déficit en G6PD)
- le SMX-TMP (contre-indiqué au 1er trimestre)
Cystites Oui (céfixime ou nitrofurantoïne) 5 jours (7 jours pour la nitrofurantoïne) - l’amoxicilline
- le céfixime (risque de colite à C. difficile)
- la nitrofurantoïne (sauf si déficit en G6PD, à éviter au 9e mois)
- le pivmecillinam
- le SMX-TMP (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse)
Pyélonéphrite aiguë Oui 14 à 21 jours - l’amoxicilline
- céphalosporine de 3e génération - le céfixime (risque de colite à C. difficile)
- en cas d’allergie : aztreonam - le SMX-TMP (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse)
- sur avis d’expert - en cas d’allergie : aztreonam
fluoroquinolones ou aminoglycosides en monothérapie - sur avis d’expert : fluoroquinolones ou aminoglycosides en monothérapie
La durée de traitement de la BA est controversée [10, 20]. En l’absence d’études satisfaisantes sur les traitements de 3 jours, la durée de traitement recommandée est de 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne où la durée de traitement est de 7 jours. Les traitements continus et les traitements en prise unique ne sont pas recommandés.

Cystites aiguës gravidiques

L’incidence des cystites aiguës chez la femme enceinte comme chez la femme non enceinte varie entre 1 et 2 % . La cystite aiguë associe des signes d’irritation vésicale, l’absence de fièvre, des douleurs lombaires et la positivité d’un ECBU. Contrairement à la BA, un traitement antibiotique urgent et probabiliste est nécessaire. Les deux antibiotiques recommandés dans cette indication sont le céfixime et la nitrofurantoïne. L’amoxicilline, l’amoxicilline+acide clavulanique et le SMX-TMP ne sont plus recommandés en traitement probabiliste en raison du taux de résistance d’E. coli().
Le céfixime est la seule C3G par voie orale à être recommandée et est utilisable pendant toute la durée de la grossesse. À noter que cette molécule peut provoquer une colite pseudomembraneuse à Clostridium.
La nitrofurantoïne possède une bonne efficacité sur E. coli et S. saprophyticus. Il n’existe pas de résistance croisée avec les autres antibiotiques à visée urinaire, ce qui permet de les préserver. En revanche, une durée de traitement de 7 jours est nécessaire. Elle ne doit pas être utilisée en cas de suspicion d’IU à Proteus, Morganella et Providencia (résistance naturelle).
  • L’antibiotique de relais sera choisi en fonction de l’antibiogramme. Sont utilisables : l’amoxicilline, (l’association amoxicilline+acide clavulanique garde un intérêt en cas de germes sécréteurs de bêta-lactamase), le céfixime, la nitrofurantoïne, le pivmecillinam et le SMX-TMP (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse).
    Dans des situations très spécifiques (telles que multirésistances ou polyallergies), le traitement peut faire appel, après avis spécialisé, à l’aztréonam ou à une fluoroquinolone orale.
  • La durée de traitement n’est pas consensuelle. La durée recommandée est de 5 à 10 jours, sauf pour la nitrofurantoïne qui nécessite au moins 7 jours .

Pyélonéphrites aiguës gravidiques (PNA)

Elles sont observées au cours de 1 à 2 % des grossesses et sont plus fréquentes au cours des 2e et 3e trimestres. Il s’agit d’une urgence thérapeutique : une pyélonéphrite aiguë gravidique peut mettre en jeu le pronostic materno-fœtal et déclencher un accouchement prématuré . Le tableau de la PNA gravidique peut être trompeur au début. Le siège de l’infection est le plus souvent à droite. Environ une femme sur cinq développera des signes de gravité . Il est indispensable d’effectuer en urgence un ECBU tout en sachant qu’il est possible de constater de véritables PNA avec moins de 105 bactéries/ml . Des hémocultures positives sont observées chez environ 15 à 20 % des patientes . L’échographie des voies urinaires reste l’imagerie à demander en première intention, essentiellement à la recherche d’une cause obstructive. Un bilan du retentissement fœtal est indispensable. Pour la prise en charge, l’hospitalisation initiale est recommandée.
Concernant l’antibiothérapie(), une fois encore, les études sur le sujet sont peu nombreuses . Il s’agit d’une urgence nécessitant l’initiation rapide d’un traitement par C3G injectables (ceftriaxone, céfotaxime) . Dans les formes graves, une bithérapie avec un aminoside peut être effectuée. Sa durée doit être limitée (1 à 3 jours). Dans certains cas (allergie, intolérance, etc.), un autre traitement doit être recherché parmi les suivants : l’aztréonam (utilisable pendant toute la durée de la grossesse), les fluoroquinolones (sur avis d’expert du fait de restrictions d’usage au cours de la grossesse) et les aminosides (seulement sur avis d’expert, le cas échéant en monothérapie).
Après 48 heures d’apyrexie ou 72 heures de bonne évolution, un relais per os pourra être effectué. Il tiendra compte des données de l’antibiogramme. Les molécules utilisables sont : l’amoxicilline, le céfixime et le SMX-TMP (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse). En l’absence d’étude clinique pertinente, la durée totale du traitement est habituellement d’au moins 14 jours.
Une surveillance clinique maternelle et fœtale est indispensable. Une ou plusieurs récidives de pyélonéphrite sont observées chez environ 20 % des femmes avant l’accouchement . Le bénéfice d’un traitement prophylactique au long cours versus un traitement itératif des pyélonéphrites récidivantes gravidiques n’a pas été démontré .

Posologies

Elles sont indiquées dans le . Malgré les modifications physiologiques au cours de la grossesse, il n’existe pas de données permettant de préconiser des posologies d’antibiotiques différentes de celles utilisées chez la femme non enceinte .
Les points essentiels à retenir
Les infections urinaires sont très fréquentes pendant la grossesse et peuvent avoir des conséquences graves. Les anti-infectieux suivants sont déconseillés au cours de la grossesse : tétracyclines, quinolones, phénicolés. Les aminosides et le cotrimoxazole sont utilisables avec précaution. Il est recommandé de dépister de manière mensuelle une BA par une BU à partir du 4e mois chez toutes les femmes enceintes. En cas d’infections urinaires pendant la grossesse, une surveillance mensuelle par ECBU s’impose jusqu’à délivrance.
Conclusion
La prescription d’antibiotiques à visée urologique chez la femme enceinte doit être encore très rigoureuse en raison des risques encourus (). La prise en charge de ces situations très fréquentes au cours de la grossesse est limitée à un certain nombre d’antibiotiques par principe de précaution étant donné le manque de données concernant leur innocuité. Certaines situations difficiles doivent au moindre doute inciter à solliciter l’avis auprès d’un expert ou des centres référents. Par ailleurs, on se doit de tenter de colliger les cas afin de développer les connaissances sur ce sujet délicat.
Tableau III : Utilisation des antibiotiques au cours de la grossesse et toxicité éventuelle [1, 27].
Antibiotiques Restrictions/toxicités
Antibiotiques à éviter Tétracyclines À éviter au 1er trimestre, contre-indiqués aux 2e et 3e trimestres
Quinolones Sur avis d’expert car risque d’atteinte irréversible des cartilages
Phénicolés
Antibiotiques à utiliser avec précautions Aminoglycosides Sur avis d’expert car risque de néphrotoxicité et d’ototoxicité fœtale
Sulfaméthoxazole-triméthoprime À éviter au 1er trimestre
Antibiotiques sans danger pendant la grossesse Pénicillines (notamment ampicilline, amoxicilline) Aucune
Céphalosporines Risque de colite à C. difficile
Fosfomycine trométamol Aucune
Macrolides Aucune
Pristinamycines Aucune
Polypeptides Aucune
Imidazolés Aucune
Nitrofurantoïne Sauf si déficit en G6PD, à éviter au 9e mois
Tableau II : Posologie des antibiotiques dans les infections urinaires chez la femme enceinte .
Antibiotiques Posologies et voies d’administration
Amoxicilline 1g PO X3/j
Céfixime 200mg PO X2/j
Nitrofurantoïne 100mg PO X3/j
Pivmecillinam 400mg PO X2/j
Sulfaméthoxazole-triméthoprime 1cp de bactrim forte PO X2/j
Ceftriaxone 1 à 2g X1/j (IV ou IM)
Céfotaxime 1 à 2g X3/j (IV ou IM)

Conflit d’intérêt

Aucun.