Recommandations pour l'évaluation clinique d'une incontinence urinaire féminine non neurologique

05 janvier 2008

Mots clés : incontinence urinaire féminine, recommandations, examen clinique
Auteurs : Ariane Cortesse (1), Vincent Cardot (2)
Référence : Prog Urol, 2007, 1242

Le diagnostic d'une incontinence urinaire féminine est clinique.

 

Interrogatoire

  • Il doit être précis et orienté. Il permet d'apprécier de façon subjective les antécédents, les circonstances déclenchantes, l'abondance des fuites.
  • Il est recommandé de classer le type d'incontinence urinaire : incontinence urinaire d'effort, par urgenturie ou mixte.
  • Les autres troubles mictionnels doivent être notifiés, dysurie, pollakiurie, syndrome douloureux. Ces troubles peuvent être consignés sur un catalogue mictionnel d'au moins 2 jours qui est recommandé dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine.
  • L'interrogatoire recherche également les troubles ano-rectaux (incontinence anale et troubles du transit), éventuellement associés.

Examen clinique

  • L'examen vessie pleine et le test à la toux pour visualiser la fuite et sa correction par les manoeuvres de soutènement du col vésical (manoeuvre de Bonney) et de l'urètre (Manoeuvre de Soutènement Urétral : MSU) sont recommandés dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine,
  • Le Q-tip test n'est pas recommandé pour mesurer l'hypermobilité urétrale.
  • La réalisation d'un pad-test n'est pas recommandée dans l'évaluation d'une incontinence d'effort prouvée. Elle est recommandée pour confirmer une incontinence urinaire non diagnostiquée cliniquement ou dans les essais cliniques évaluant un traitement de l'incontinence urinaire.
  • La recherche d'un prolapsus associé par la manoeuvre des valves et l'évaluation du testing périnéal sont recommandées dans l'examen clinique de toute incontinence. En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser la classification de Baden et Walker ou la classification Pop-Q proposée par l'ICS (International Continence Society). La classification de l'ICS a le mérite d'être objective et reproductible mais est compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la classification de Baden et Walker en 4 stades est suffisante.

La prise en charge de l'incontinence urinaire de la femme est fondée sur un interrogatoire précis suivi d'un examen clinique minutieux.

L'évaluation clinique de l'incontinence comporte plusieurs volets, l'histoire clinique, l'examen clinique, la mise en évidence objective des fuites, l'évaluation quantitative de l'incontinence et son retentissement sur la qualité de vie.

Elle ne doit pas être uniquement centrée sur la sphère urinaire mais doit prendre en compte également les sphères génitales et ano-rectales. [1-3]

Le choix des investigations para cliniques et leur interprétation sont guidées par les données fournies par l'examen clinique. Les examens complémentaires ne doivent jamais remplacer l'interrogatoire et l'examen clinique. [4]

I. L'histoire clinique de l'incontinence 

L'interrogatoire doit être le plus complet possible avec des questions dirigées, pour une meilleure compréhension de la nature des troubles et des symptômes qui motivent la consultation. Il devra préciser l'ancienneté des troubles, les circonstances déclenchantes qui orientent vers le mécanisme de l'incontinence. Il devra également identifier la gène réelle ressentie par la patiente et la nature de sa demande.

Les troubles urinaires, génitaux et ano-rectaux sont recherchés car ils s'intègrent dans l'exploration de la statique pelvienne.

L'ancienneté, l'évolution et les différents traitements médicaux et chirurgicaux proposés sont précisés.

A) Caractéristiques de l'incontinence urinaire :

Les questions posées doivent permettre de déterminer à la fois les circonstances de survenue, l'intensité et la nature de la sensation ressentie pendant la perte d'urine. Il faut également les quantifier et apprécier le retentissement psychique et social de l'incontinence urinaire.

Au terme d'un interrogatoire bien conduit, on est en mesure de distinguer plusieurs types d'incontinence :

L'incontinence urinaire d'effort

Symptôme clinique, elle est définie par une fuite involontaire d'urine par le méat urétral lors de l'élévation de la pression abdominale à l'effort. C'est la plus fréquente (50% des cas).

Il s'agit d'une fuite en jet plus ou moins abondante survenant au moment de l'effort, synchrone de celui-ci, survenant le plus souvent en position debout, sans besoin préalable.

Au début ce sont des efforts brusques comme l'éternuement, la toux, ou intenses comme le sport, le jogging, la danse et le tennis. Puis les fuites sont provoqués pour des efforts moindres, butter sur une marche, courir pour attraper l'autobus, marcher, passer de la position assise à debout.

L'incontinence urinaire par urgenturie

Elle est définie par une fuite involontaire d'urine par le méat urétral accompagnée ou immédiatement précédée d'une urgenturie. Ce terme d'urgenturie a été introduit lors de l'adaptation française de la terminologie de l'International Continence Society en 2004 [5]. Elle est caractérisée par une envie soudaine et irrésistible d'uriner qu'il est difficile ou impossible de différer. C'est un besoin qui est anormal par sa brutalité et son intensité. Elle représente 10 à 20% des cas.

La patiente peut perdre quelques gouttes d'urines avant la miction ou la totalité du contenu de la vessie. Les termes souvent utilisés à l'interrogatoire sont le syndrome de la clef dans la serrure, ou du paillasson. Certains facteurs déclenchant sont bien connus, le contact avec l'eau, le froid.

L'interrogatoire doit rechercher le délai de sécurité qui est l'intervalle de temps en minutes entre l'envie d'uriner et le moment où va survenir la fuite.

L'incontinence urinaire mixte

L'incontinence urinaire mixte associe des fuites à l'effort et des fuites par urgenturie. Elle représente 30 à 40% des cas.

Il est important de déterminer la part des 2 types d'incontinence et d'identifier celle qui entraîne la plus grande gêne subjective.

Parfois aucun facteur déclenchant n'est retrouvé, ce sont les fuites insensibles.

L'incontinence permanente est caractérisée par un écoulement permanent d'urines indépendant de tout besoin et de tout effort. Elle survient aussi bien le jour que la nuit et évoque la présence d'une fistule urinaire, une affection neurologique, une insuffisance sphinctérienne majeure.

L'incontinence coïtale  peut survenir au cours des rapports sexuels soit au moment de la pénétration, soit au moment de l'orgasme.

L'incontinence par regorgement correspond à l'élimination du trop-plein vésical chez une patiente en rétention chronique par obstacle du bas appareil urinaire ou acontractilité vésicale.

L'énurésie est une miction involontaire. Le terme d'énurésie nocturne qualifie l'énurésie lorsqu'elle se manifeste pendant le sommeil.

B) L'interrogatoire complet recherche les autres troubles urinaires, les troubles fonctionnels rectaux, génitaux ainsi que les antécédents notables et les traitements.

1. Les troubles urinaires : [4, 5]

- La fréquence mictionnelle

La fréquence mictionnelle diurne est le nombre de mictions pendant la période d'éveil incluant la première miction matinale et la dernière miction avant endormissement.

La fréquence mictionnelle journalière représente la totalité des épisodes mictionnels par période de 24 heures. Normalement, elle est inférieure ou égale à 7 fois par jour et inférieure ou égale à une fois par nuit.

La pollakiurie  diurne consiste en une augmentation de la fréquence des mictions diurnes sans augmentation de la diurèse (polyurie).

La nycturie est le besoin d'uriner réveillant le patient. Elle doit être différenciée de la pollakiurie nocturne qui correspond à la totalité des mictions nocturnes à partir du moment où la patiente se couche mais sans tenir compte de la notion de réveil.

- Les difficultés mictionnelles.

La dysurie est un symptôme clinique rarement exprimé car peu gênant. Il s'agit d'une diminution de la force du jet pendant la miction, jet qui peut être en arrosoir, haché, long à apparaître ou à se tarir avec parfois des « gouttes » retardataires, qui nécessite parfois de pousser et aboutit à une impression de vessie non complètement vidée en fin de miction.

S'il existe un prolapsus associé, il est parfois nécessaire de le réduire manuellement ou d'adopter une position particulière pour débuter ou terminer la miction.

Enfin, lorsque l'ensemble de ces éléments est consigné, l'interrogatoire doit préciser l'importance de la gêne ressentie et la nature de la demande en s'aidant des questionnaires de qualité de vie.

- Mictions douloureuses

Les brûlures mictionnelles peuvent être le reflet d'une cystite bactérienne ou non.

Le catalogue mictionnel est un recueil du comportement urinaire effectué par la patiente. C'est un moyen objectif de recueillir les troubles urinaires subjectifs décrits par les patientes. C'est un instrument très utile pour analyser ces symptômes avant d'envisager la prescription d'examens spécifiques.

Il représente une aide au diagnostic et permet d'évaluer les résultats des traitements proposés.

Il existe plusieurs types de calendrier mictionnel. Le plus simple recueille les horaires des mictions ainsi que les volumes mictionnels jour et nuit.

Peuvent s'y ajouter les épisodes de fuites, le volume de fluide ingéré, le délai entre le besoin urgent et la miction, le nombre de protections utilisées.

Un calendrier mictionnel de 2 à 3 jours est un bon compromis.

2. Troubles fonctionnels rectaux. [6]

27% des femmes consultant pour incontinence urinaire ont une fuite anale. D'autre part, la constipation est un facteur favorisant de l'incontinence urinaire. [2]

- Troubles du transit et de la défécation

La constipation est définie par une exonération peu fréquente et/ou difficile. Elle est très fréquente chez la femme. Il faut apprécier la consistance des selles, le nombre de selles par semaine, la nécessité d'effort de défécation et la nécessité d'un traitement.

La dyschésie est une incapacité à déclencher une exonération nécessitant des efforts intenses, répétés, souvent inefficaces pouvant nécessiter des manoeuvres manuelles, vaginales, périnéales ou anales ou une position anormale pour évacuer les selles. La sensation de besoin est le plus souvent conservée.

L'incontinence anale est une incapacité à garder les gaz ou les matières. Il peut s'agir d'une incontinence épisodique aux gaz ou aux selles liquides ou d'une incontinence totale.

- Troubles de la sensation du besoin.

Le ténesme est une sensation douloureuse, rectale, apparaissant de façon brutale et évoluant par paroxysme.

L'épreinte est une violente colique précédant la défécation.

L'impériosité anale est une envie subite et très pressante de déféquer.

- Pertes anormales

Il peut s'agir de glaire ou de sang qu'il faut explorer en coloscopie.

3. Troubles fonctionnels génitaux

- Préciser les pertes, leucorrhées ou hémorragies qu'il faut différencier d'une hématurie, d'une rectorragie.

- La pesanteur périnéale survenant en fin de journée ou après une station debout prolongée évoque un prolapsus associé.

- Troubles sexuels et douleurs périnéales

Souvent complexes et multifactoriels, il faut s'enquérir ou non d'une vie sexuelle, d'une incontinence pendant les rapports, d'une dyspareunie.

4. Antécédents et terrain

Elément fondamental de l'interrogatoire, il porte sur les :

- Troubles urinaires dans l'enfance, pendant les grossesses et le post-partum.

- Antécédents gynécologiques et obstétricaux : statut hormonal (traitement substitutif), nombre de grossesse, poids de naissance, difficultés obstétricales avec manoeuvre instrumentale, déchirure, épisiotomie, désir de grossesse chez la femme jeune.

- Antécédents chirurgicaux en particulier urétraux, gynécologiques ou colo-proctologiques

- Antécédents médicaux et traitements en cours, en particulier cardio-vasculaires et neurologiques qui peuvent avoir une influence sur l'équilibre vésico-sphinctérien.

- Le BMI (BMI =Poids (kg) / Taille2 (m2)) avec la notion de prise de poids récente ou d'amaigrissement rapide. Un BMI supérieur ou égal à 25 indique un surpoids. Un BMI supérieur ou égal à 30 témoigne d'une obésité.

L'interrogatoire doit être précis, orienté. Il permet d'apprécier de façon subjective les antécédents, les circonstances déclenchantes, l'abondance des fuites, ce qui oriente vers le mécanisme de l'incontinence : effort, urgenturie ou mixte.

Les autres troubles mictionnels doivent être notifiés, dysurie, pollakiurie, syndrome douloureux. Ces troubles peuvent être consignés sur un catalogue mictionnel d'au moins 2 jours qui est recommandé dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine.

L'interrogatoire recherche également les troubles ano-rectaux, (incontinence anale et troubles du transit), éventuellement associés.

II. L'examen clinique

Il est réalisé en décubitus dorsal sur une table qui peut permettre un examen en position gynécologique et en position demi-assise. L'examen respectera l'intimité de la patiente. Cet examen est d'abord statique au repos puis dynamique en poussée et à la toux puis en retenue. L'examen sera réalisé à vessie pleine. Il cherche à mettre en évidence les fuites et, par des tests dynamiques, évaluer la mobilité urétrale.

En cas de difficulté à mettre en évidence les fuites d'urine, la patiente pourra être examinée en position semi assise puis en position debout, un pied sur un tabouret.

Un examen clinique négatif doit être répété avant de prendre une décision chirurgicale

L'examen pour être complet doit rechercher l'existence d'un prolapsus des organes pelviens.

1. Inspection vulvo-périnéale et anale

Au repos

L'inspection note le degré d'imprégnation hormonale locale, la trophicité de la muqueuse vaginale, l'existence d'une vulvo-vaginite de macération, l'existence d'un prolapsus muqueux urétral, la béance vulvaire ou l'éculement de la fourchette, la distance ano-vulvaire normalement supérieure à 3 cm, l'aspect des plis radiés péri-anaux.

Un épithélium aminci et une disparition des plis transversaux du vagin signent une carence oestrogénique.

A la poussée

On peut voir apparaître

- Un prolapsus antérieur, postérieur ou mixte dont l'examen est repris ci-après.

- Un ballonnement du périnée évocateur d'un syndrome du périnée descendant

- Une incontinence urinaire ou anale.

2. Observation des fuites urinaires

Elles sont recherchées vessie pleine. Il est parfois nécessaire de remplir la vessie à l'aide d'une sonde vésicale et 250 ml de sérum physiologique. Il faut demander à la patiente de tousser, puis de pousser afin de pouvoir retrouver les fuites.

Parfois la fuite par le méat urinaire ne jaillit qu'après plusieurs efforts de toux ; les fuites observées peuvent être minimes, quelques gouttes, modérées ou importantes réalisant un jet continu.

Lorsqu'il n'est pas possible de déclencher la fuite par la toux ou par des efforts de poussée en position allongée, il faut utiliser des manoeuvres facilitatrices, telles que la dépression des releveurs par abaissement de la fourchette vaginale, le refoulement d'un élément de prolapsus dans l'axe du vagin.

Enfin pour terminer l'examen on peut demander à la patiente de se mettre en position debout ce qui favorise la survenue des fuites.

3. Mobilité urétrale : test dynamiques

La recherche de l' hypermobilité urétrale n'a d'intérêt que si la fuite urinaire a été mise en évidence. Elle reflète l'importance de la désolidarisation de l'urètre proximal et du col vésical. La valve vaginale, refoulant le vagin postérieur, permet de visualiser la jonction cervico-urétrale au repos et à l'effort. La partie déclive de la face antérieure du vagin se verticalise à l'effort. L'absence d'hyper mobilité doit faire évoquer une incompétence sphinctérienne ou peut être le témoin d'une chirurgie antérieure.

Le Q-tip test a été proposé pour évaluer la mobilité urétrale : la mise en place d'un coton-tige lubrifié dans l'urètre jusqu'à l'urètre proximal ou la jonction cervico-urétrale permet de mesurer l'axe de l'urètre par rapport à l'horizontale au repos puis la variation de l'angle à l'effort de poussée qui est supérieure à 30° lorsqu'il existe une hyper mobilité urétrale. [7]

Ce test présente des difficultés de réalisation et d'interprétation et de ce fait n'est pas recommandé.

Les manoeuvres de soutènement tendent à reproduire le repositionnement que la chirurgie se propose de faire.

La manoeuvre de BONNEY, [8] permet de corriger manuellement l'hyper mobilité cervico-urétrale et d'étudier l'effet du repositionnement du col vésical sur l'incontinence urinaire à la toux.

Elle consiste à refouler vers le haut le cul de sac vaginal antérieur au moyen de 2 doigts vaginaux ou au mieux par une pince longuette (ce qui évite toute compression urétrale directe)

Le test est dit positif quand les fuites disparaissent, il est négatif quand les fuites persistent et doit faire évoquer l'existence d'une insuffisance sphinctérienne.

La manoeuvre de soutien de l'urètre (manoeuvre MSU) dite d'Ulmsten [9] ou manoeuvre TVT au niveau de la jonction tiers moyen/tiers distal de l'urètre, à 1 cm du méat, là où serait positionnée la bandelette, réalise un soutènement de l'urètre. Ce test est positif quand il supprime la survenue de fuite à la toux.

La pratique des manoeuvres de soutènement du col vésical (test de Bonney) et de l'urètre (MSU) est recommandée.

III. Quantification de l'incontinence urinaire

L'abondance des fuites est une notion subjective que l'on peut essayer de quantifier par la pesée des couches après une épreuve d'effort standardisée : le PAD TEST (court ou long) [10, 11]. La prise d'un colorant des urines tel que le bleu de méthylène peut parfois être utile pour visualiser la fuite.

Il faut noter que la valeur du PAD TEST est incertaine, car en réalité l'incontinence peut varier d'un jour à l'autre. Ce type de test est surtout utile lorsqu'on ne peut pas mettre l'incontinence en évidence lors de l'examen clinique de la patiente ou lorsqu'il existe une importante discordance entre l'examen et ce que décrit la patiente. Un pad test d'une heure est considéré comme positif si la perte d'urines est d'au moins 1 gramme.

La variabilité de l'incontinence d'un jour à l'autre autorise une évaluation plus globale, à partir de questions simples que le médecin peut poser.

• Devez vous porter habituellement une protection :

( ) oui ( ) non

• Quelle est la nature de cette protection :

( ) garniture ( ) protège slip ( ) couche

• Portez vous votre protection :

( ) en permanence ( ) occasionnellement

( ) par précaution ( ) par nécessité

( ) le jour ( ) la nuit

• Devez vous la changer plusieurs fois par jour :

( ) oui ( ) non

• Est-elle ...

( ) humide ( ) franchement mouillée

L'examen vessie pleine et le test à la toux pour visualiser la fuite et sa correction par les manoeuvres de soutènement du col vésical (test de Bonney) et de l'urètre (manoeuvre MSU) sont vivement recommandés dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine,

Le Q-tip test n'est pas recommandé pour mesurer l'hypermobilité urétrale.

La réalisation d'un pad-test n'est pas recommandée dans l'évaluation d'une incontinence d'effort prouvée. Elle est recommandée pour confirmer une incontinence urinaire non diagnostiquée cliniquement ou dans les essais cliniques évaluant un traitement de l'incontinence urinaire.

IV. Recherche d'un prolapsus associé 

La reconnaissance d'un prolapsus associé est importante pour la décision thérapeutique. [6]

La négligence d'un élément de prolapsus lors de la cure d'incontinence urinaire d'effort peut être à l'origine de troubles urinaires, d'aggravation ou d'apparition secondaire d'un élément de prolapsus.

A l'inverse un prolapsus, par son effet pelote, peut masquer une incontinence urinaire d'effort. Cette incontinence risque alors d'apparaître après la cure du prolapsus.

L'examen au spéculum (type Collin) démontable permet d'analyser les différents éléments du prolapsus :

Examen au spéculum monté

Il permet d'effectuer un examen gynécologique, d'apprécier l'état du col utérin. Une pince de Pozzi fixée sur le col utérin permet d'effectuer une traction à la recherche d'une hystéroptose. La mobilité normale ne dépasse pas 2 cm.

L'extraction progressive à l'effort de poussée du spéculum monté refoulant les colpocèles antérieure et postérieure permet aussi de démasquer une hystéroptose. L'hystéroptose peut être encore recherchée par le toucher vaginal en position debout et en poussée.

Manoeuvre des valves

La manoeuvre des valves du spéculum démonté permet d'apprécier les différents éléments prolabés, de rechercher les éléments masqués et de quantifier l'importance du prolapsus.

- manoeuvre de la valve antérieure :

Une des valves du spéculum démonté est appliquée sur la paroi vaginale antérieure et permet d'analyser la paroi vaginale postérieure pour rechercher une colpocèle postérieure. Elle peut être habitée par le rectum (rectocèle), le cul de sac de Douglas (élytrocèle), le péritoine contenant des anses grêles (entérocèle).

- manoeuvre de la valve postérieure :

la valve est appliquée sur la paroi vaginale postérieure et permet d'analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d'une colpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie.

S'il existe un prolapsus, la valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l'effort de poussée une incontinence d'effort.

Touchers pelviens

Le toucher vaginal permet d'apprécier la perméabilité et la mobilité vaginale ainsi que la qualité des élévateurs de l'anus. Ce testing musculaire cote de 0 à 5 la force de contraction, en qualité et en durée, des faisceaux pubo-coccygiens à l'aide de doigts en crochet posés à la partie postérieure du vagin lors d'un effort de retenue.

Différentes échelles sont proposées. L'ANAES propose, dans ses recommandations concernant la rééducation périnéo-sphinctérienne, d'utiliser l'échelle de Mansoor (Tableau 1):

 

Ce testing permet également de dépister les inversions de commande se traduisant par la contraction de muscles inadaptés lors de l'effort de retenue (adducteurs, fessiers ou abdominaux.) et devant faire l'objet d'une rééducation.

Néanmoins, les patientes peuvent obtenir de bons résultats au test des muscles du plancher pelvien et présenter une incontinence à l'effort. [13]

Le toucher rectal apprécie le tonus anal et la force de contraction du sphincter, recherche une lésion de l'ampoule rectale, un prolapsus muqueux et surtout une rectocèle en plaçant l'index en crochet.

Le toucher bidigital recherche l'existence d'une élytrocèle au niveau de la cloison recto-vaginale. (figure 1)

Figure 1 : Le toucher bidigital (rectal et vaginal) à la recherche d'une entérocèle.

La recherche d'un prolapsus associé par la manoeuvre des valves et l'évaluation du testing périnéal sont recommandées dans l'examen clinique de toute incontinence.

V. Autres examens 

Le reste de l'examen clinique explore :

La paroi abdominale à la recherche de cicatrices

L'urètre par la palpation : la découverte d'une masse tendue sur le trajet de l'urètre dont la pression fait sourdre de l'urine ou du pus par l'urètre évoque un diverticule de l'urètre

Le méat urétral qui est calibré en cas de suspicion de sténose avec les bougies à boule. Il admet facilement une bougie charrière 26.

Par un palper abdominal bi-manuel, l'examen recherche une masse pelvienne utérine ou ovarienne

La sensibilité périnéale est appréciée sur les différents territoires de sensibilité (pique touche) (figure 2).

Figure 2 : Les positions des différents territoires de la sensibilité périnéale de la femme.

L1-L2 : petites lèvres

L3 : partie antérieure du genou

S1 : plante du pied, partie externe du pied

S1-S3 : périnée, peau péri-anale

S2-S4 : partie externe de l'urètre, sphincter anal.

• les réflexes cutanés et ostéo-tendineux :

- Réflexe anal (S4) : contraction du sphincter anal au retrait du doigt anal ou à la piqûre de la marge anale.

- Réflexe bulbo-caverneux (S3) : contraction des muscles périnéaux et du sphincter anal en réponse au pincement ou à la piqûre du clitoris.

- Réflexe médio-plantaire (S2) : contraction des orteils à la percussion de la voûte plantaire.

- Réflexe achilléen (S1) : flexion dorsale du pied par percussion du tendon d'Achille.

- rotulien (L4) : extension de la jambe à la percussion du tendon rotulien.

- les territoires sensitifs des membres inférieurs et périnéaux (L2, L3, S2, S3, S4). [14, 15]

En résumé, les altérations de la statique pelvienne observées au cours d'un examen clinique sont définies par :

1. Colpocèles antérieures

Elles correspondent à un déroulement de la paroi antérieure du vagin. Elles sont habitées fréquemment par :

- La vessie : il peut s'agir d'une cystocèle latérale due à la rupture de l'attachement uni ou bilatéral du fascia endo-pelvien à l'arc tendineux ou d'une cystocèle médiane par hernie vésicale due à une rupture du fascia rétrovésical sans rupture des attaches latérales.[6].

- L'urètre (Urètrocèle) : colpocèle de la partie sous urétrale à 3cm environ du méat urétral.

- Le col vésical (Cervicocystoptose) : colpocèle antérieure à environ 6cm du méat urétral fréquemment associée à une urètrocèle.

2. Hystérocèles

Il s'agit du déplacement vertical de l'utérus et d'une descente de la partie apicale du vagin au-dessous des épines ischiatiques. Les hystérocèles peuvent se présenter sous des aspects variables:

- Ptôse globale : l'utérus habite le prolapsus par un défaut de ses mécanismes de suspension.

- Allongement atrophique ou hypertrophique du col utérin : Le col utérin devient allongé et descend vers le canal vaginal simulant un prolapsus.

3. Colpocèles postérieures

Il s'agit d'un déroulement de la paroi postérieure du vagin causé par un défaut du fascia recto-vaginal et un amincissement de la cloison recto-vaginale. Elles sont habitées par :

- Le rectum (rectocèle) :

1. Rectocèle basse : dégradation du noyau fibreux central et diastasis des élévateurs de l'anus.

2. Rectocèle haute : altération haute du fascia recto-vaginal avec un centre tendineux périnéal conservé.

3. Rectocèle mixte : association des deux.

- Le cul de sac de Douglas et/ou l'intestin grêle (élytrocèle ou entérocèle) : diagnostiqué par le toucher bidigital (rectal et vaginal, figure 1) par une sensation de ressaut de la partie haute de la cloison recto-vaginale. L'entérocèle peut être de « traction » quand le cul-de-sac est entraîné par le col utérin ou par le fond vaginal prolabé ou de « pulsion » quand elle est distendue par son contenu intestinal (entérocèle « vrai »).

3. Prolapsus après hystérectomies

Les prolapsus après hystérectomies peuvent être observés après:

- Hystérectomies totales : prolapsus du dôme vaginal du à un défaut d'attachement des éléments de suspension du vagin.

- Hystérectomies subtotales : prolapsus du col utérin restant (trachélocèle) dû à un défaut des éléments de suspension du col utérin.

4. Prolapsus rectaux

Les prolapsus rectaux sont assez facilement identifiables. Ils sont concentriques et présentent une double épaisseur à la palpation. L'extériorisation du prolapsus peut être permanente, gênante à la marche ou intermittente, survenant au cours d'effort ou de l'augmentation de la pression abdominale.

Il est important de faire le diagnostic différentiel avec les prolapsus hémorroïdaires qui présentent des plis radiés et une dimension inférieure à 5cm.

5. Classification des troubles de la statique pelvienne

La classification des dysfonctions du plancher pelvien a été et est toujours motif de discussions dans les congrès et la littérature spécialisée. Le caractère trop général et non spécifique de la terminologie employée a incité les spécialistes à travailler sur une standardisation des troubles de la statique pelvienne.

Baden et Walker [16] sont les premiers promoteurs d'une description détaillée de ce qu'ils ont appelé le profil vaginal.

L'évaluation doit se faire sur forte poussée abdominale et, si besoin en position debout. Ils proposent l'utilisation d'une « grille » de 4 stades sur 4 sites, à savoir :

1. L'urètre

2. La vessie

3. Le col utérin (ou le fond vaginal)

4. Le rectum

Ces quatre sites sont évalués et classifiés selon la description du tableau 2.

 

En revanche, selon Baden et Walker, l'entérocèle (élytrocèle) ne peut pas s'extérioriser. Pour la classer, ils ont divisé le vagin en quatre étages et l'entérocèle localisée à la vulve est considérée comme le stade 4.

Une nouvelle classification est proposé en 1994 par les membres de l'ICS (« International Continence Society ») et le « Commitee on Standardisation of Terminology ». Cette classification propose une standardisation multidisciplinaire de la terminologie permettant une comparaison plus fiable des résultats des études réalisés par des centres spécialisés [17,18, 19].

Leurs recommandations concernent :

1. Les conditions de l'examen.

2. La description quantitative de la position des organes pelviens.

3. La classification ordinale du prolapsus.

4. Les examens cliniques accessoires.

Conditions de l'examen

La protrusion maximale décrite par la patiente doit être observée par l'examinateur. Il faut, parfois, recourir à la poussée abdominale maximale (effort de Valsalva), s'aider de la traction par pince et faire vérifier par la patiente, grâce à un miroir, qu'il s'agit de la protrusion maximale.

Il faut toujours préciser :

- la position(s) de la patiente,

- le type de table utilisée,

- le type de spéculum ou de valves,

- le type d'instruments personnels autres (traction, mesure, etc.),

- le type d'effort (Valsalva, toux, etc.),

- le degré de réplétion vésicale,

- le contenu rectal et

- la façon de mesurer (visuelle, palpatoire, avec instrument calibré).

Cette précision du protocole utilisé est nécessaire pour établir la faisabilité et la reproductibilité intra et inter-observateurs et donner toutes les indications pour rendre réalisable une évaluation des techniques chirurgicales et des études comparatives.

Les auteurs recommandent de décrire les segments vaginaux prolabés sans préjuger de leur contenu, surtout chez les femmes déjà opérées.

6. Description quantitative du prolapsus

La description quantitative est effectuée à travers des mesures sans valeur de graduation, de sévérité ou de contenu. Elles sont appliquées à des points de repère anatomiques :

L'hymen : le point 0. Ce qui est en dedans de l'hymen sera chiffré en centimètres « négatifs » et ce qui au-dehors en centimètres « positifs ».

Le plan des épines sciatiques : le point accessoire. Correspond habituellement au fond vaginal normalement en place.

Six autres points sont utilisés ainsi qu'il suit :

Sur la paroi vaginale antérieure :

Aa, situé à 3cm en dedans du méat urétral, équivalent à la jonction urétro-vésicale, variant de ­3cm (position normale) à +3cm (ptôse maxima) ;

Ba, point situé entre Aa et le cul-de-sac antérieur, soit environ les 2/3 profonds du vagin.

Sur le segment apical du vagin :

C, le repère du col utérin ou du fond vaginal après hystérectomies totales ;

D, le cul-de-sac postérieur (Douglas), il ne peut être identifié que si l'utérus est présent et il permet de différencier l'allongement du col utérin et le lâchage du système de suspension paracervix.

Sur la paroi postérieure du vagin :

Ap, point à 3cm en dedans de l'hymen ;

Bp, point situé entre Ap et le cul-de-sac postérieur (point D) ou le fond vaginal (point C), soit les 2/3 profonds du vagin.

Trois mensurations supplémentaires sont utilisées :

• L'hiatus génital (hg) : distance urétro-hyménéale.

• La longueur périnéale (lp) : distance ano-hyménéale.

• La longueur vaginale totale (lvt) : profondeur maximale du vagin depuis l'hymen jusqu'au point C, en utilisant une bougie graduée poussée pour ramener le vagin en position normale.

Après repérage de ces points, l'enregistrement des mesures est présenté sur une « grille de 3X3 » (tableau 3). L'application pratique avec le repérage des points et leur traduction chiffrée sont schématisées dans les figures 4 et 5.

L'ensemble de ces points et distances est montré sur la figure 3.

Figure 3 : Représentation schématique des paramètres de quantification du prolapsus selon l'ICS.
Figure 4 : Colpocèles antérieure et postérieure selon la représentation graphique de l'ICS.
Figure 5 : Prolapsus vaginal complet

Après repérage de ces points, l'enregistrement des mesures est présentés sur une « grille de 3x3 » (tableau 3).

 

L'application pratique avec le repérage des points et leur traduction chiffrée sont schématisés dans les figures 4 et 5.

7. Classification ordinale du prolapsus

La description précise démontré par la « grille 3x3 » ne permet pas de classer les patientes, tant les combinaisons possibles sont nombreuses. Les auteurs proposent donc de regrouper en stades dont le stade attribué concerne la partie plus prolabée du prolapsus. Voici la classification proposée par les membres de l'ICS :

Stade 0 : pas de prolapsus observé.

Aa = Ba = -3cm

Ap = Bp = -3cm

C ou D £ lvt

Stade 1 : tout reste intravaginal. Les critères du stade 0 ne sont pas respectés.

Le point plus bas du prolapsus est < -1cm.

Stade 2 : Le point plus bas est à la vulve.

-1cm £ prolapsus £ +1cm.

Stade 3 : Le prolapsus est extériorisé.

+1cm>prolapsus&lt; lvt-2cm.

Stade 4 : Le prolapsus est totalement extériorisé.

Prolapsus ≥ lvt-2cm

Il est alors commode d'apposer au degré de prolapsus une abréviation concernant le segment pris en compte pour cette stadification ; par exemple :

IV C, stade 4 du col utérin ou fond vaginal.

II Aa, stade 2 du tiers inférieur de la paroi vaginale antérieure.

III Bp, stade 3 de deux tiers profonds de la paroi vaginale postérieure.

En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser une des 2 classifications, celle de l'ICS a le mérite d'être objective et reproductible mais elle est compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la classification de Baden et Walker est recommandée.

VI. Conclusion

L'évaluation de l'incontinence urinaire de la femme doit toujours obéir à la chronologie d'une exploration clinique. Elle doit commencer par l'interrogatoire minutieux suivi d'un examen clinique standardisé et finir, si besoin, par les examens complémentaires. L'exploration clinique doit être complète et porter sur les 3 étages du pelvis.

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