Pyéloplastie : bénéfice pariétal de la lomboscopie

25 juin 2005

Mots clés : lomboscopie, Lombotomie, Pyéloplastie, bénéfice esthétique et pariétal, paroi.
Auteurs : FERHI K., OUSSEDIK K., CAPPELE O., MIAADI N., GOULET E., GRISE P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 221-225
But: Evaluer le bénéfice pariétal de la lomboscopie par rapport à la lombotomie dans un groupe de patients opérés d'une pyéloplastie. Matériel et Méthode: Une enquête téléphonique a été réalisée chez 103 personnes opérées d'une pyéloplastie par lomboscopie ou par lombotomie. Les questions posées concernaient l'aspect de la cicatrice (taille, relief, visible ou non), les complications cutanées, la satisfaction de leur cicatrice, la douleur post opératoire, la durée d'hospitalisation et la reprise d'activité physique ou professionnelle.
Résultats : Le taux de réponse a été de 58,2% avec une répartition en 32 lomboscopies et 28 lombotomies. Les cicatrices de lomboscopie étaient plus courtes (2,7 contre 15,6 cm pour les lombotomies, p<0,001). Les cicatrices de lombotomies étaient palpables dans 75% des cas contre 53,1% des cicatrices de lomboscopies (p=0,037). Près de 96,5% des lombotomies sont visibles contre seulement 68,7% des cicatrices de lomboscopie (p=0,0057).
Les lombotomies étaient compliquées d'une éventration dans 14,2% des cas, il n'y en a eu aucune dans le groupe lomboscopie (p=0,02).
Dans le groupe lomboscopie, 85% des patients étaient satisfaits de leurs cicatrices contre 56% des patients opérés par lombotomie (0,0286). Conclusions: Cette étude a montré une différence statistiquement significative en terme de bénéfice purement esthétique et de solidité au profit de la lomboscopie, ce qui conforte la place croissante de cette technique chirurgicale en urologie.



La coeliochirurgie urologique est apparue avec Clayman qui réalisa la première néphrectomie laparoscopique en 1991 [10].

Elle a connu depuis 1994, un véritable essor dans notre spécialité, où de nombreuses interventions (néphrectomie, surrénalectomie, cure de varicocèle, lymphadénectomie, promontofixation) sont réalisées par coelioscopie [1].

Plusieurs études ont été réalisées pour mesurer la morbidité, la faisabilité ou bien l'efficacité carcinologique de ces différentes interventions par rapport à la chirurgie traditionnelle [7].

Peu d'études ont été faites pour évaluer le bénéfice purement esthétique de la coeliochirurgie sur la chirurgie ouverte [21, 30].

Le but de notre étude est de montrer que la coeliochirurgie apporte un bénéfice esthétique, pariétal et fonctionnel par rapport à la chirurgie traditionnelle.

Pour ce travail, nous avons comparé respectivement deux groupes de patients ayant bénéficié d'une pyéloplastie pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale opérés par lombotomie ou par lomboscopie.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude comparative et rétrospective réalisée entre janvier 1993 et juillet 2003, et portant sur 103 personnes opérées, de façon consécutive dans le même service, d'un syndrome de jonction pyélo-urétérale (symptomatique). Parmi elles, 58 l'ont été par lombotomie, 45 par lomboscopie.

L'age moyen du groupe lomboscopie était de 44 ans avec des extrêmes allant de17 à 89 ans ; celui du groupe lombotomie de 49 ans avec des extrêmes allant de 24 à 89 ans. A noter qu'il n'y avait pas de différence significative entre les classes d'age des deux groupes.

La lombotomie consistait en une incision sur la onzième ou la douzième côte (avec résection de celle-ci) et réparation pariétale plan par plan par des surjets avec fils à résorption lente. La lomboscopie était réalisée en faisant une incision de 2 cm sous la douzième côte, un décollement rétropéritonéal au doigt puis insertion de 4 trocarts (un de 12 mm dans l'orifice initial, un de 10 mm au ras de la crête iliaque et deux autres de 5 mm sur la ligne axillaire antérieur et moyenne). Les orifices de trocart étaient laissés ouverts sauf l'orifice sous costal qui était refermé plan par plan.

La cure de jonction était réalisée de façon habituelle selon la technique de Küss, Andersen et Hynes quelle que soit la voie d'abord utilisée [1, 2, 14].

Les chirurgiens ayant participé aux différentes interventions étaient huit (3 seniors et 5 assistants).

Les patients étaient joints au téléphone par la même personne (un interne d'urologie) et une série de questions portant essentiellement sur leur cicatrice leur était posée.

Ce questionnaire a été réalisé selon les items utilisés en chirurgie esthétique.

Questionnaire :

1- Quelle est la longueur de votre cicatrice ?

2- Est-elle palpable ?

3- Est-elle visible ?

4- S'est elle compliquée d'une éventration, d'un abcès ou d'un hématome de paroi ?

5- Etes-vous satisfait de votre cicatrice ?

6- Conseilleriez-vous la lomboscopie à un proche ? (question posée aux 2 groupes).

7- Quelle a été la douleur en post opératoire au niveau de la cicatrice (au cours de la première semaine, d'un mois et de 6 mois) ? (Echelle Analogique orale graduée de 0 à 10).

8- Durée d'hospitalisation ?

9- Délai pour la reprise d'une activité physique normale ou du travail.

L'analyse statistique utilisait le test chi-deux pour l'analyse qualitative et le test non paramétrique de Mann-Whitney pour l'analyse quantitative. Nous avons considéré une différence significative entre les deux groupes pour une erreur de 5% si le degré de signification p était inférieur ou égal à 0.05.

Résultats

Le taux de réponse a été de 58,2% avec 60 personnes qui ont répondu au questionnaire téléphonique. Parmi elles, 32 ont bénéficié d'une lomboscopie (18 femmes et 14 hommes), et 28 d'une lombotomie (15 hommes et 13 femmes). Il y avait 18 syndromes de jonction gauches pour le groupe lomboscopie et 13 pour le groupe lombotomie. Le recul moyen par rapport à l'intervention était de 39 mois pour le groupe lomboscopie (7 à 64 mois) et de 86 mois pour le groupe lombotomie (12 à 24 mois). L'absence de réponse au questionnaire est due à des changements d'adresse, à des dossiers non actualisés (numéros de téléphone et adresses), à des décès ou à un refus de répondre aux questions par téléphone.

Les résultats aux différentes questions posées étaient les suivants :

Dans le groupe lombotomie, la cicatrice mesurait en moyenne15,7 cm (allant de 6 à 35 cm) et seulement 2,7 cm (allant de 1 à 5 cm) dans le groupe lomboscopie (site du plus grand trocart ayant servi à l'exsufflation) (p<0,001).

Les lombotomies étaient palpables dans 75% des cas contre seulement 53,1% des cicatrices de lomboscopies (p=0,037).

Les lombotomies étaient visibles dans 96,5% contre 68,7% des cicatrices de lomboscopies (p=0,0057).

Les éventrations étaient présentes dans 14,2% des lombotomies et absentes parmi le groupe lomboscopie (p=0,02).

En revanche, il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les 2 groupes pour les hématomes et les abcès de parois (9% pour les lombotomies et 7,1% pour les lomboscopies, p=0,168).

Prés de 85% des personnes du groupe lomboscopie étaient satisfaites ou très satisfaites de leur cicatrice contre seulement 56% des personnes du groupe lombotomie (Tableau I) (p=0,0286).

Il n'a pas été démontré de différence significative au niveau de la douleur de la cicatrice en post opératoire immédiat (dans les 7 premiers jours) entre les 2 voies d'abords. Le seul critère d'évaluation utilisé était l'échelle analogique cotée de 0 à 10.

Le groupe lomboscopie était caractérisé par une douleur moyenne à 5,1 (allant de 0 à 9) et le groupe lombotomie par une douleur moyenne de 5,8 (allant de 2 à 10) (p=0,472).

La douleur moyenne à 1 mois dans le groupe lomboscopie était de 2,1 (allant de 0 à 7) et de 2,3 (allant de 1 à 8) dans le groupe lombotomie (p=0,035).

La douleur moyenne à 6 mois pour le groupe lomboscopie était de 0,28 (allant de 0 à 3) est de 0,32 pour le groupe lombotomie (allant de 0 à 4) (p= 0,83).

La durée moyenne d'hospitalisation était significativement différente entre les 2 groupes, 4,9 jours pour le groupe lomboscopie (2 à 20 jours) et 8,5 jours pour le groupe lombotomie (4 à 16 jours) (p<0,001).

La reprise d'activité physique (sport, tache ménagère, promenade) ou du travail était plus rapide pour le groupe lomboscopie (16,7 jours en moyenne, avec des extrêmes allant de 7 à 48 jours). La reprise d'activité pour le groupe lombotomie était de 27,1 jours (allant de 7 à 56 jours) (p<0,001). Par ailleurs, la reprise d'activité n'était pas corrélée à l'âge quelque soit le groupe étudié (p non significatif).

A la question "conseilleriez-vous à un proche la lomboscopie ?", 90,6% des patients du groupe lomboscopie ont répondu favorablement ainsi que 89,2% des patients du groupe lombotomie (après leur avoir expliqué la technique).

Discussion

Le syndrome de jonction pyélo-urétéral peut être traité chirurgicalement par plusieurs techniques différentes. Les procédés utilisés regroupent la pyéloplastie à ciel ouvert décrite par Anderson-Hynes et revue par Küss [2, 14], les techniques endoscopique [11] et plus récemment la coelioscopie [1].

En terme d'efficacité (disparition de la douleur lombaire pré opératoire, passage urétéral dans des délais normaux à l'UIV et involution de l'hydronéphrose), la chirurgie classique par voie ouverte possède les meilleurs résultats (plus de 90% de bons résultats à long terme) [6, 19, 20, 25]. La coelioscopie par voie trans ou rétro péritonéale présente des résultats sensiblement équivalents (90% de bons résultats) [3, 4, 5, 9, 13]. En revanche, les techniques endoscopiques, telles que l'endopyélotomie rétro ou antégrade par voie percutanée, l'incision par ballonnet Acusise® ou la dilacération au ballon angioplastique Endoburst® ont des taux de succès atteignant seulement 80 à 85% avec des risques hémorragiques non négligeables (10 à 15% des incisions par Acusise® et 1% à 2% par endopyélotomie antégrades percutanées) [6, 16, 17, 18, 29].

La coelioscopie se différencie par ses résultats fonctionnels et plus précisément esthétiques vis-à-vis de la chirurgie traditionnelle.

Notre étude a montré que les cicatrices de lomboscopie étaient beaucoup plus courtes que les lombotomies (2,7 cm contre 15,7 cm). Seulement la moitié des cicatrices de lomboscopie étaient palpables contre plus des deux tiers des lombotomies. De plus, 96,5% des lombotomies étaient visibles contre seulement 68% des lomboscopies. Dans la mesure où prés d'un quart des patients du groupe lomboscopie avaient un recul par rapport à l'intervention de moins de 18 mois, le pourcentage de cicatrice non visible peut donc encore s'améliorer dans ce groupe. La lomboscopie semble donc apporter une amélioration de la qualité de la cicatrice, sur des critères purement objectifs.

De plus la lombotomie s'est compliquée de 14,2% d'éventration alors qu'elles étaient inexistantes avec la lomboscopie. Cette faible proportion d'éventrations est retrouvée dans d'autres études portant sur la coelioscopie mais pas spécifiquement sur la cure du syndrome de jonction [12, 22]. Une étude récente a montré que près de 50% des patients opérés d'une néphrectomie élargie par lombotomie ou par incision sous costale, développaient une éventration ou une atonie de leur paroi, affectant particulièrement la qualité de leur vie. Pour les auteurs, ces résultats sont à prendre en compte dans le choix de la voie d'abord et ils conseillent préférentiellement la coelioscopie [8]. Le terme éventration demandé au malade regroupe la déficience musculaire par atonie et par défect mais seul un examen clinique permet cette différentiation.

Par contre, il n'a pas été démontré de différence entre les deux voies d'abord en ce qui concerne les abcès ou les hématomes de paroi. La meilleure solidité de la paroi après lomboscopie est un argument important à prendre en compte chez le sujet actif et sportif.

Il existe peu d'études ayant comparées le bénéfice pariétal de la coelioscopie sur la chirurgie traditionnelle chez l'adulte. L'une des rares réalisée dans ce domaine n'étudiait que 17 néphrectomies par voie laparoscopique. Seulement un patient n'était pas satisfait [21]. Une autre étude portant sur 26 enfants ayant bénéficié d'une néphrectomie a révélé d'excellents résultats esthétiques dans tous les cas [30].

Notre questionnaire a montré que plus de 85% des patients interrogés, et faisant partie du groupe lomboscopie, sont satisfaits ou très satisfaits de leurs cicatrices contre seulement 56% des patients opérés par lombotomie.

De plus à la question "conseilleriez-vous à un proche la lomboscopie ?", 90% des patients ayant bénéficié d'une lomboscopie ainsi que 89,2% de ceux qui ont bénéficiés d'une lombotomie ont répondu qu'ils préféraient être opérés par lomboscopie. Ceci traduit la satisfaction des personnes opérées par lomboscopie et le fait d'être suffisamment convaincu des bénéfices de cette chirurgie pour la conseiller à autrui.

Nous avons voulu, de plus, étudier le bénéfice fonctionnel de la lomboscopie sur la lombotomie. Les principaux critères recherchés étaient la douleur en post opératoire immédiate, la durée d'hospitalisation et la reprise d'activité physique.

La douleur de la cicatrice en post opératoire immédiat (dans les 7 premiers jours) est à peu près similaire dans les 2 groupes (5,1 pour la lomboscopie et 5,8 pour la lombotomie).

Ces chiffres s'expliquent par le fait que le seul critère d'évaluation était l'utilisation de l'Echelle Analogique orale, et que les réponses qui en découlent sont assez subjectives. Par ailleurs le recul moyen pour le groupe lombotomie est de 7 ans, ce qui rend difficile l'appréciation de la douleur à posteriori. De plus, la prise en charge de la douleur a considérablement évolué sur les dix dernières années. Enfin, cette série de lomboscopie correspondait au début d'apprentissage de la technique entraïnant des durées d'insufflation et de dissection plus longue. Par contre d'autres auteurs ont confirmé la diminution de la douleur en post opératoire immédiate après coelioscopie [15].

La durée d'hospitalisation était sensiblement plus courte pour le groupe lomboscopie par rapport au groupe lombotomie (4,9 jours contre 8,5 jours). Ces chiffres sont en accord avec la littérature [27].

La lomboscopie a permis également une reprise de l'activité physique ou professionnelle plus rapide (16,7 jours contre 27,1 jours pour la lombotomie) [26, 27].

Pour palier à la morbidité de la lombotomie, différentes voies d'abord en chirurgie ouverte ont été utilisé, notamment les mini incisions sous-costales de cinq centimètres ou la lombotomie verticale postérieure. Une étude a comparé l'efficacité et les résultats fonctionnels de la mini incision sous-costale par rapport à la lomboscopie dans le cadre de la cure du syndrome de jonction pyélo-urétérale. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en terme d'efficacité quelque soit la voie utilisée. Les résultats fonctionnels étaient sensiblement équivalents pour les 2 techniques, ils ne différaient que par une reprise d'activité plus courte au profit de la lomboscopie [28]. L'aspect esthétique n'a pas été étudié. En revanche, la lombotomie verticale postérieure nous a semblé intéressante vis-à-vis de la classique lombotomie en terme de morbidité et de résultat esthétique mais il n'y a pas eu d'étude la comparant à la lomboscopie [23, 24].

Au terme de cette étude, la lomboscopie est préférable à la chirurgie traditionnelle. En effet, ces deux voies d'abords ayant les mêmes résultats en terme d'efficacité, il nous semble logique de préférer la lomboscopie pour la cure des syndromes de la jonction pyélo urétérale quand il n'y a pas de contre indication particulière (antécédent de chirurgie ouverte ou laparoscopique du rétro péritoine) [15]. Même si l'acquisition de cette technique nécessite un apprentissage, des durées opératoires plus longue (en période d'apprentissage) et un investissement financier plus important, le bénéfice esthétique, pariétal et fonctionnel pour le patient est un argument en faveur de la lomboscopie.

Les données actuelles incitent à proposer cette voie d'abord aux malades et à les informer en particulier pour les sujets ayant une préoccupation esthétique ou de solidité pariétale.

Conclusions

Cette étude, comparant la même technique chirurgicale, cure de syndrome de la jonction pyélo urétérale, réalisée par deux voies d'abords différentes, lomboscopie contre lombotomie, a mis en évidence une différence statistiquement significative concernant le bénéfice esthétique de la cicatrice au profit de la lomboscopie.

De plus, la lomboscopie apporte une meilleure solidité pariétale en terme d'éventration pour le patient.

C'est un argument pour proposer préférentiellement cet abord et en informer le malade.

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