Prostatectomie radicale coelioscopique après résection transurétrale de la prostate

09 avril 2009

Mots clés : prostate, Cancer de la prostate, prostatectomie radicale, Résection transurétrale de la prostate
Auteurs : François Rozet, Éric Barret, Xavier Cathelineau, Marc Galiano, Guy Vallancien
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 2, F36-F39
La prostatectomie radicale réalisée après RTUP est une intervention difficile. L’influence de la RTUP sur la morbidité de la prostatectomie reste débattue. La prostatectomie radicale cœlioscopique (PRC) est une intervention couramment réalisée. Quelques études ont montré que la PRC était techniquement possible après RTUP. Une analyse rétrospective de notre base de donnée retrouve pour les patients opérés après PRC, une augmentation de la morbidité (durée opératoire, durée de séjour, taux de complications et de marges positives). Les patients candidats à ce type d’intervention doivent être informés du risque de morbidité plus élevé.

Introduction

L’incidence du cancer de la prostate est de 4 % dans les 7 ans suivant la réalisation d’une résection transurétrale de la prostate (RTUP) . Historiquement, la prostatectomie radicale rétro pubienne après RTUP était associée à une morbidité périopératoire accrue . Actuellement l’influence de la RTUP sur la morbidité de la prostatectomie reste débattue. Plusieurs équipes rapportent une difficulté opératoire supplémentaire, sans augmentation de la morbidité. Colombo et al. recommandent d’informer les patients candidats à une prostatectomie post RTUP, que les résultats fonctionnels sont plus aléatoires que pour des patients sans antécédent de résection . Si la prostatectomie radicale cœlioscopique (PRC) est une intervention réalisée couramment dans de nombreux centres, peu de données existent sur les risques liés à un antécédent de RTUP. Katz et al. ont montré que la PRC était techniquement possible après RTUP . Jaffe et al. rapportent que les patients opérés après PRC, ont un risque de morbidité augmenté .

Technique chirurgicale

La PRC peut être réalisée par voie trans ou extra-péritonéale, en fonction des indications de lymphadénectomie associée, des antécédents chirurgicaux du patient, et des habitudes de l’opérateur. On ne réalise pas de cystoscopie préopératoire afin de visualiser la position des orifices urétéraux. Après création de l’espace de travail, et mise en place d’un trocart optique au niveau de l’ombilic, 3 trocarts de 5mm et 1 trocart de 10mm sont placés sous contrôle visuel (). On réalise l’hémostase de la veine superficielle, puis la libération de la face antérieure de la prostate. Les aponévroses pelviennes sont incisées. On désinsère la vessie après avoir récliné les fibres vésicales. Le col vésical est ouvert à sa face antérieure. Il est important à ce stade de l’intervention de visualiser les orifices urétéraux (). On ne place pas de sonde urétérale de manière préventive. L’incision postérieure de la vessie est réalisée à distance des orifices. Le plan de dissection vésico-prostatique est identifié de façon progressive en disséquant la vessie de dehors en dedans (). On retrouve le feuillet antérieur de l’aponévrose de Denonvilliers, qui est incisé horizontalement, puis la dissection des vésicules séminales est réalisée après avoir sectionné les canaux déférents. Le feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers est ouvert, la dissection inter prostato-rectale est réalisée. Après avoir réalisé l’hémostase, puis la section des pédicules, les bandelettes vasculo-nerveuses peuvent être préservées, en fonction des indications. Il ne reste plus qu’à isoler l’apex et disséquer l’urètre, ce qui est fait pas à pas en refoulant le tissu péri prostatique. Le plexus veineux de Santorini est lié puis sectionné. On sectionne l’urètre et on libère la prostate complètement du muscle recto-urétral. L’anastomose vésico-urétrale est réalisée par 10 points séparés de vicryl 3/0 sur aiguille 5/8e. Une sonde vésicale 18 Ch est insérée, on vérifie l’étanchéité de la suture. La pièce est extraite dans un endo-bag au niveau de l’incision ombilicale, un redon est introduit par un orifice du trocart iliaque. L’absence de saignement est vérifiée après exsufflation, puis la fermeture pariétale est réalisée selon la technique habituelle.
Figure 1 : Prostatectomie radicale cœlioscopique : disposition des trocarts.
Figure 2 : Dissection de la face postérieure du col : modification de l’anatomie post RTUP.
Figure 3 : Dissection progressive inter vésico-prostatique.

Morbidité

Les données péri opératoires sont influencées par les antécédents de RTUP. La durée opératoire peut être plus importante, en effet, on retrouve dans certains cas une inflammation et une fibrose péri prostatique qui rendent la dissection difficile. Le mécanisme invoqué après résection est une possible infection prostatique, associée à une rupture capsulaire et une extravasation de liquide d’irrigation . Jaffe et al. rapportent une augmentation significative de la durée opératoire de la PRC après RTUP : 179 vs 171min (p=0,042) . Menard et al. retrouvent des données similaires : 250 vs 219min (p=0,0096) . Colombo et al. rapportent la même différence lors de prostatectomies effectuées par voie rétro pubienne (PRR) : 135 vs 125min (p<0,001) . Les durées de sondage et d’hospitalisation sont également augmentées de façon significative chez les patients aux antécédents de RTUP [5, 7].

Complications péri et postopératoires

Les pertes sanguines ne sont pas majorées chez les patients aux antécédents de RTUP, de même on ne retrouve pas d’augmentation du risque de transfusion. Jaffe et al. rapportent un taux de complications plus élevé dans le groupe de patients opérés après RTUP (). Les deux complications mineures les plus fréquentes étaient les fuites anastomotiques, et l’ileus postopératoire . L’augmentation du risque de fuite anastomotique avait déjà été rapportée après PRR . Le mécanisme possible est la fibrose du col vésical après résection, conduisant à une cicatrisation retardée de l’anastomose. La seule complication majeure augmentée de façon significative après RTUP était une insuffisance rénale aiguë. Cette complication était la conséquence d’une fuite anastomotique, chez 5 patients opérés par voie transpéritonéale. La réabsorption de l’urine par le péritoine entraînait une élévation du taux de créatinine sérique. Cette complication n’était pas rapportée chez les patients opérés par voie extra-péritonéale. Il semble donc logique de privilégier la voie d’abord extra-péritonéale, chez les patients aux antécédents de RTUP, et candidats à une PRC.
Tableau I : Complications péri opératoires.
Nb patients avec RTUP Nb patients sans RTUP p
Complications mineures
Rétention 5 3 0,23
Fuite anastomotique 18 7 0,01
Infection urinaire 15 8 0,06
Lymphocèle 0 1 0,16
Phlébite 1 0 0,16
Iléus 3 0 0,04
Abcès sous cutané 1 0 0,16
Complications majeures
Hématome infecté 0 1 0,16
Plaie digestive 2 1 0,28
Sepsis 3 1 0,16
Hémorragie 6 12 0,07
Cardiaque 1 0 0,16
Uropéritoine 1 0 0,16
Insuffisance rénale aiguë 5 0 0,01
Embolie pulmonaire 1 0 0,16
Plaie vésicale 1 0 0,16
Péritonite 1 0 0,16
Total 64 34 <0,01

Résultats oncologiques

Jaffe et al. rapportent un taux de marges positives significativement plus élevé dans le groupe de patients opérés après RTUP (21,8 % vs 12,6 %, p=0,02). Cette différence est attribuée à la difficulté de dissection liée à la fibrose péri prostatique . Colombo et al. décrivent la même difficulté opératoire. Dans leur série de PRR après RTUP, 28 % du tissu prostatique ne pouvait pas être retiré en bloc . Menard et al. ne retrouvent pas de différence en terme de marges positives (26,1 % vs 28,3 %, p=0,62), néanmoins le risque semblait majoré pour les tumeurs pT3a (66,6 % vs 36,6 %, p=0,18) et pT3b (75 % vs 54,7 %, p=0,01). La survie sans progression à 5 ans était identique dans les deux groupes ().
Figure 4 : Survie actuarielle sans récidive à 5 ans.

Résultats fonctionnels

Le taux de récupération de la fonction érectile après prostatectomie avec préservation nerveuse varie de 31 à 89 % selon les séries . Le mécanisme d’impuissance postopératoire est multifactoriel. Les facteurs neurologiques sont prépondérants, et la possibilité de préservation des bandelettes neurovasculaires est un facteur pronostique majeur. Dans la série de Menard et al., le taux de préservation nerveuse était significativement plus faible dans le groupe de patients aux antécédents de RTUP (56,5 % vs 78,9 %, p=0,02) en raison de la difficulté accrue de dissection. La comparaison des résultats de récupération à 24 mois chez les patients ayant bénéficié d’une préservation bilatérale ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes de patients (63,8 % vs 70,9 % p=0,61) .
La récupération de la continence après PRC varie en fonction des études, des méthodes d’évaluation, de la définition de la continence. Le taux de continence sans protection à un an d’une PRC varie de 83 % à 100 % . En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants d’incontinence postopératoire sont l’âge du patient (p<0,001), la technique chirurgicale (p<0,001), notamment la préservation des bandelettes vasculo-nerveuses (p<0,01), et l’apparition d’une sténose anastomotique (p<0,01) . Menard et al. rapportent un âge moyen (66,7 vs 62,8 ans, p=0,0001) et un taux de sténose anastomotique (6,5 % vs 1,2 %, p=0,02) plus élevé dans le groupe de patients ayant un antécédent de RTUP. Néanmoins le taux de continence à 24 mois était similaire entre les deux groupes (86,9 % vs 95,8 %, p=0,77) .
Les points essentiels à retenir
  • La prostatectomie radicale réalisée après RTUP est une intervention difficile.
  • La prostatectomie radicale cœlioscopique est techniquement possible.
  • Comme pour la voie rétro-pubienne, il existe un risque d’augmentation de la morbidité directement liée à la difficulté de dissection opératoire.
  • Cette donnée doit être prise en compte lors de la discussion des approches thérapeutiques en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Conclusion
La PRC est techniquement possible après RTUP. Comme pour la voie rétro-pubienne, il existe un risque d’augmentation de la morbidité directement liée à la difficulté de dissection opératoire. Cette donnée doit être prise en compte lors de la discussion des approches thérapeutiques en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Conflit d’intérêt

Aucun.