Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 6 : Thérapeutique : Chapitre C-2 C : Traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique : entérocystoplasties

26 juin 2007

Mots clés : vessie neurologique, traumatisé médullaire, Entérocystoplastie, agrandissement vésical, Incontinence
Auteurs : X. Gamé - G. Karsenty - E. Chartier-Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 584-596
L'importance d'un réservoir vésical de bonne capacité capable de se remplir à basse pression est aujourd'hui établie. Ces qualités ont un double avantage. Elles permettent aux patients d'avoir une continence urinaire et, préviennent les altérations du haut appareil urinaire. En cas d'échec des différents traitements médicaux, incluant les injections de toxine, un agrandissement chirurgical de la vessie peut être discuté. Il s'impose notammentt en cas de défaut de compliance du réservoir vésical. Nous présentons ici les détails techniques de l'agrandissement vésical par un segment digestif ou par des techniques alternatives, puis nous présentons leurs résultats à moyen et long terme, afin de connaître la surveillance à mettre en place dans les suites de ces chirurgies.

I. Introduction

L'agrandissement vésical a pour but de protéger, à long terme, le haut appareil urinaire en diminuant le risque de dégradation consécutif à un régime de hautes pressions vésicales, et d'améliorer le confort mictionnel des patients [1].

Réalisée pour la première fois chez l'homme avec un segment d'intestin grêle par Von Mickulicz en 1889 [2], cette technique a été introduite et diffusée en France dans les années cinquante par Couvelaire pour la prise en charge des vessies tuberculeuses [3]. Avec l'apparition dans les années 70 du cathétérisme intermittent [4], l'agrandissement vésical a connu un nouvel essor.

Le principe d'un agrandissement digestif de vessie, à l'inverse d'une substitution vésicale complète, est de garder l'ensemble du trigone avec l'urètre et les uretères intacts sans devoir les réimplanter et de prélever une portion de tube digestif pour la suturer à la vessie. De multiples techniques d'agrandissement digestif ont ainsi été décrites utilisant différents segments de tube digestif (caecum, colon, iléon, estomac) [5-7].

Notre objectif est de présenter les indications, les différentes techniques actuelles et à l'étude et de donner les résultats des agrandissements de vessie utilisant des segments digestifs ou d'autres artéfacts techniques ou des biomatériaux.

II. Indications

L'agrandissement vésical est indiqué en cas de diminution de la capacité et/ou de la compliance vésicales ou d'hyperactivité détrusorienne lorsque tous les traitements conservateurs ont échoué [8, 9]. Il est donc réservé aux patients en échec ou intolérants aux traitements par anticholinergiques, par injections intra-détrusorienne de toxine botulique et/ou par neuromodulation des racines sacrées postérieures [1, 8-10].

III. Avant de réaliser un agrandissement vésical

Avant de réaliser un agrandissement vésical, il est indispensable de s'assurer de l'absence d'affections malignes de la vessie, de la normalité de la fonction rénale, de l'absence de pathologie digestive (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, grêle court...) et de vérifier que le patient est capable et accepte la pratique des autosondages [9].

En cas d'antécédent d'irradiation pelvienne, le patient devra être prévenu du risque majoré de fistule entéro-ou colo-vésicale.

Le bilan préopératoire comprend la réalisation d'un calendrier mictionnel, d'un bilan urodynamique pour confirmer l'indication, une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures, une échographie réno-vésicale, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une endoscopie uréthro-vésicale voire des biopsies de vessie, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle, une urographie intra-veineuse optionnelle pour avoir une image de référence du haut appareil urinaire et s'assurer de l'absence de duplication urétérale.

IV. Agrandissement vésical digestif

Avant de réaliser une entérocystoplastie d'agrandissement, il est indispensable de se poser les questions suivantes : comment préparer la vessie, quel segment digestif utiliser, quelle longueur de tube digestif prélever, comment le configurer, les uretères nécessitent-ils d'être réimplantés, faut-il y associer une dérivation [9]? Le choix de préparation vésicale se fait entre une cystoplastie bivalve et une cystectomie sus-trigonale. Il dépend de la qualité du détrusor et, en particulier, de la persistance des propriétés visco-élastiques de la vessie. Cependant, lorsque le détrusor apparaît très fibreux, épaissi, il est nécessaire d'envisager une cystectomie sus-trigonale car le patch iléal risque de s'exclure. Actuellement, cette dernière situation est la plus fréquente, les troubles de compliance associés à une vessie ayant conservé ses propriétés visco-élastiques répondant bien aux injections intradétrusoriennes de toxine botulique [10]. Le choix du segment de tube digestif dépend des antécédents du patient et des conditions locales. Tous les segments du tube digestif peuvent être utilisés, excepté le jéjunum en raison du risque de troubles hydroé-lectrolytiques. Le segment le plus fréquemment utilisé est l'iléon du fait de sa facilité de prélèvement, sa proximité avec la vessie, ses propriétés visco-élastiques et sa modularité parfaite pour former un réservoir. La longueur de segment digestif prélevé dépend du type de préparation vésicale et du type de configuration de l'entéroplastie. Une réimplantation urétérale est réalisée en cas de reflux vésico-rénal. Cependant, elle n'est nécessaire que si le reflux vésico-rénal est indépendant du trouble de compliance, ce qui est rarement le cas. En cas d'impossibilité prévisible d'autosondage par l'urèthre, une dérivation urinaire selon le procédé de Monti ou de Mitrofanoff peut être associée [11, 12].

V. Préparation du patient

1. Préparation digestive

La préparation intestinale a pour but de diminuer le risque septique et de faciliter la reprise du transit. Elle est d'autant plus utile qu'il s'agit de patients neurologiques ayant un transit digestif ralenti. Il n'existe aucun consensus ni étude comparant les différentes manières de réaliser cette préparation. Cependant, elle peut se faire selon les protocoles suivants :

­ régime sans résidu pendant 1 semaine avant la date de l'intervention associé à un lavement rectal la veille de l'intervention;

­ pas de régime particulier avant l'intervention mais un lavement per os à raison de 2 litres à j­2 et 2 litres à j­1 jusqu'à obtenir des selles parfaitement claires sans résidu ;

­ association des deux types de préparation.

2. Antibioprophylaxie

Avant l'hospitalisation, le patient fait réaliser un ECBU. Si ce dernier révèle une infection urinaire ou est en faveur d'un portage chronique, une antibiothérapie adaptée est mise en place au moins 48 heures avant le geste. En l'absence d'infection, comme il s'agit d'une chirurgie propre contaminée avec ouverture du tube digestif une antibiothérapie prophylactique est prescrite à l'induction [13]. Elle sera renouvelée si l'intervention dure plus de trois heures. L'antibiotique recommandé est une céphalosporine de 2ème génération. En cas d'allergie, on utilise une association de cotrimoxazole et de gentamicine.

VI. Techniques opératoires

1. Installation du patient

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Une sonde gastrique est mise en place.

Deux installations sont possibles :

Malade en décubitus dorsal, à plat, jambes étendues. Une inclinaison en Tredelenburg peut être réalisée pour refouler les éléments du tube digestif. L'opérateur est à gauche du patient, l'aide en face avec l'instrumentiste à sa droite. La table pont est placée au-dessus des cuisses.

Malade en décubitus dorsal, jambes reposant sur des appuis en flexion et en abduction modérée. L'instrumentiste peut alors être placée au milieu.

2. Voie d'abord

Une incision médiane sous-ombilicale est réalisée, pouvant être prolongée en sus-ombilical à cheval sur l'ombilic, en fonction du type de segment digestif prélevé.

Cette intervention peut aussi être réalisée par une incision de Pfannenstiel.

La peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose des grands droits sont incisés. Les muscles droits sont séparés sur la ligne médiane jusqu'au contact de la symphyse pubienne. L'arcade de Douglas est incisée selon nécessité sur la ligne médiane le plus haut possible sans ouvrir le péritoine. L'espace de Retzius est abordé. L'index et le médian droit de l'opérateur abaissent de part et d'autre de la ligne médiane la face antérieure de la vessie et ramènent vers le haut la graisse pré- et latéro-vésicale.

Après ouverture du fascia ombilico-prévésical, la face antérieure de la vessie est libérée jusqu'au niveau du col vésical. L'exposition du pelvis est réalisée à l'aide d'un écarteur orthostatique de Gosset et d'une valve médiane permettant de rétracter le péritoine. Débute ensuite le temps de préparation vésicale. Lui succédera le temps d'agrandissement vésical digestif.

VII. Préparation vésicale

1. Cystoplastie bivalve ou Clam

Le principe de la cystoplastie bivalve est de libérer la face antérieure, le dôme et la face postérieure de la vessie puis de l'inciser, dans le plan sagittal, d'avant en arrière.

La face antérieure de la vessie est libérée jusqu'au niveau du col vésical. Le dôme et la face postérieure de la vessie sont libérés du péritoine jusqu'au trigone qui est respecté. Les faces latérales de la vessie ne sont pas libérées. Les artères ombilicales sont respectées afin de conserver une bonne vascularisation du dôme vésical.

La face antérieure, le dôme et la face postérieure de la vessie sont ainsi libérés et mobiles. La vessie est ouverte dans le plan sagittal par une incision menée au bistouri électrique d'avant en arrière, débutant 2 cm au-dessus du col vésical repéré grâce au ballon de la sonde vésicale, puis se prolongeant, en arrière, jusqu'à 2 cm au-dessus de la barre interurétérale (Figure 1a). Les berges vésicales sont exposées par des fils repères ainsi que les deux extrémités de l'incision. Ce geste donne une bonne exposition du trigone vésical et permet d'intuber les uretères par des sondes urétérales servant de repère pour la cystoplastie.

La vessie peut aussi être ouverte dans le plan transversal par une incision menée au bistouri électrique, débutant latéralement 2 cm au-dessus du col vésical repéré grâce au ballon de la sonde vésicale, puis se prolongeant, au niveau du dôme, jusqu'à la face controlatérale, 2 cm au-dessus de la barre interurétérale (Figure 1b). Les berges vésicales sont exposées par des fils repères ainsi que les deux extrémités de l'incision.

2. Cystectomie sus-trigonale (voir photo)

Le principe de la cystectomie sus-trigonale est de réaliser une résection de la calotte vésicale en respectant le trigone vésical.

La face antérieure de la vessie est libérée jusqu'au col vésical et les aponévroses pelviennes sans les inciser. Les faces latérales de la vessie sont libérées en remontant en dehors et en arrière vers les uretères. Les artères ombilicales droite et gauche sont liées et sectionnées. La dissection systématique des uretères est inutile. Cependant, si ils sont disséqués, ils sont placés sur lacs repères. Le dôme et la face postérieure de la vessie sont libérés du péritoine jusqu'au trigone qui est respecté. Le dôme vésical est saisi par une pince confiée à l'aide afin d'effectuer une traction vers le haut et l'avant. Ce geste permet d'ouvrir, chez l'homme, l'espace intervésicorectal pour faciliter sa dissection vers le trigone vésical en passant en avant du plan des vésicules séminales et des canaux déférents. Chez la femme, l'isthme utérin est repéré puis le clivage vésicovaginal est réalisé jusqu'au dessus du trigone vésical. Ce temps est facilité par la mise en place d'une valve malléable au niveau du cul de sac vaginal antérieur.

La calotte vésicale est ainsi complètement libérée en ligaturant et sectionnant latéralement les pédicules vésicaux jusqu'au niveau du trigone vésical qui est respecté. La cystectomie sus-trigonale est réalisée par une incision circulaire de la calotte vésicale 1 à 2 cm au-dessus du trigone à l'aide du bistouri électrique (Figure 1c). Elle peut être réalisée par une voie extravésicale pure ou par une voie mixte intra- et extravésicale. Cette dernière permet de simplifier le geste et de mieux contrôler le trigone. Des hémostases de la tranche de section sont réalisées à la demande. Les uretères sont intubés par des sondes urétérales Charrière 6 ou 7. Les berges de section du trigone sont marquées par des fils repères. Prélèvement du segment digestif et réalisation de la plastie d'agrandissement

En dehors du jéjunum, tous les segments du tube digestif peuvent être utilisés pour réaliser l'agrandissement. Il doit systématiquement être détubulisé afin de diminuer au maximum ses contractions péristaltiques pour obtenir un réservoir à basse pression. Il est ensuite disposé et suturé à la vessie sous forme d'une poche ou d'un patch.

3. Plastie iléale d'agrandissement

L'avant dernière anse grêle est repérée à 20­30 cm de la valvule iléocæcale. Un greffon de 15 à 45 cm est prélevé selon le type de préparation vésicale et d'entérocystoplastie. Au préalable, la bonne descente de l'anse iléale sans traction au contact de la vessie est vérifiée. La vascularisation de l'anse est repérée par transparence à l'aide du scialytique. Le méso est sectionné entre plusieurs ligatures ou en utilisant le bistouri harmonique ou le ligasure®. Des clamps digestifs sont mis en place de part et d'autre de l'anse. L'anse iléale est sectionnée au ciseau ou au bistouri électrique. Le greffon est isolé et le rétablissement de continuité digestive iléo-iléale est réalisé soit par anastomose manuelle soit par une suture mécanique utilisant une pince GIA® avec fermeture en triangulation par une pince TA®. Les clamps digestifs sont ôtés et l'étanchéité de la suture est vérifiée. Le méso de l'iléon est fermé pour éviter toute incarcération d'une anse intestinale. Le greffon est nettoyé et lavé à l'aide de bétadine® diluée ou d'eau stérile. L'anse est détubulisée en sectionnant longitudinalement le tube digestif sur le bord antimésentérique au bistouri électrique.

En cas de vessie bivalve, une longueur de 15 cm de segment digestif suffit. Après détubulisation, le patch décrit un rectangle. Il est placé en losange au niveau de l'incision vésicale avec une pointe placée au niveau des commissures antérieure et postérieure de la cystotomie et une pointe sur les faces latérales du dôme vésical. Des points de fixation sont placés à chaque extrémité du losange. La suture vésicodigestive est débutée au niveau de la commissure postérieure et poursuivie jusqu'au sommet de la vessie. Le même geste est réalisé en partant de la commissure antérieure et en remontant vers le dôme vésical. Quatre surjets débutant à la pointe de chaque commissure sont donc réalisés.

En cas de cystectomie sus-trigonale, la longueur du segment digestif est plus long (30­45 cm). Elle est déterminée par le type d'entérocystoplastie : Camey II, Hautmann ou en Z. Nous ne décrirons pas ici les techniques opératoires des différentes entérocystoplasties [14]. Lors de la confection du réservoir, une ouverture de la taille du trigone est laissée libre à sa partie inférieure. Le réservoir est descendu au contact du trigone vésical. Un bâti de la cystoplastie est réalisé avec les fils repères laissés sur le trigone lors du premier temps opératoire. Le réservoir est suturé directement au trigone vésical par quatre surjets.

Avant de fermer totalement la cystoplastie, si les deux sondes urétérales sont conservées, elles sont ressorties en transvésicopariétal ou à travers le patch intestinal (Figure 2). Une sonde de Foley Charrière 20 est mise en place dans la vessie (sonde type "néo-vessie"). Un drain aspiratif de Redon est placé au niveau du cul-de-sac de Douglas, en arrière de la plastie. Les anses grêles sont remises en place, l'épiploon est descendu si possible autour de la plastie. La paroi est fermée plan par plan.

En post- opératoire, si deux sondes urétérales ont été laissées en place, elles sont retirées aux 10ème et 11ème jours. La sonde de Foley est retirée au 12ème jour après réalisation d'une cystographie de contrôle.

4. Plastie sigmoïdienne d'agrandissement

Avant d'utiliser un segment de sigmoïde, il est indispensable de s'assurer de l'absence de diverticule. Un examen endoscopique ou radiologique préopératoire sera donc systématiquement réalisé. L'utilisation d'un greffon sigmoïdien a l'avantage qu'il soit facilement abaissable sur la calotte vésicale ou le trigone vésical du fait de la proximité entre la vessie et le sigmoïde. La longueur de sigmoïde prélevé est de 15 à 20 cm en le pédiculisant sur une artère sigmoïdienne. Le prélèvement et le rétablissement de la continuité digestive sont identiques à celui de l'anse iléale. Le greffon est nettoyé et lavé à l'aide de bétadine® diluée ou d'eau stérile. L'anse est détubulisée en sectionnant longitudinalement le tube digestif sur le bord antimésentérique au bistouri électrique. Un patch rectangulaire est obtenu. Il est placé en losange au niveau de l'incision vésicale soit, en cas de cystoplastie bivalve, avec une pointe dans chaque commissure antérieure et postérieure de la cystotomie et une pointe sur les faces latérales du dôme vésical, soit, en cas de cystectomie sus-trigonale, au contact du trigone fixé par quatre points placés à chaque extrémité de ce losange en utilisant les fils repères du temps de préparation vésicale. La suite de l'intervention est identique à celle réalisée avec un greffon iléal.

5. Plastie iléocæcale d'agrandissement

Le segment iléocæcal est utilisé en cas de méso court ou rétracté empêchant l'abaissement d'un greffon iléal [6]. Le cæcum seul peut aussi être utilisé. Le fascia de Toldt droit est incisé. Les 15 derniers centimètres d'iléon terminal et les 15 premiers centimètres du côlon droit sont prélevés. Le prélèvement et le rétablissement de continuité digestive sont identiques à celui de l'anse iléale. Le greffon est nettoyé et lavé à l'aide de bétadine® diluée ou d'eau stérile. L'anse est détubulisée en sectionnant longitudinalement le tube digestif sur le bord antimésentérique au bistouri électrique. L'incision est débutée au niveau de l'iléon en direction de la valvule iléocæcale pour la traverser et ensuite remonter le long de la bandelette antérieure du cæcum et du côlon droit. En cas d'appendice en place, une appendicectomie est associée.

Le segment digestif prélevé peut être utilisé soit comme un patch rectangulaire placé en losange au niveau de l'incision vésicale, soit comme une poche, les deux berges iléale et colique suturées l'une à l'autre pour obtenir une poche qui devra subir une rotation de 180° sur son méso pour être anastomosée à la vessie.

6. Plastie gastrique d'agrandissement

Un greffon gastrique est utilisé en cas de blindage pelvien avec des antécédents de radiothérapie ou en cas d'impossibilité d'utiliser l'iléon ou le sigmoïde. Il est aussi très utilisé chez l'enfant. Cette technique a pour avantages l'absence de sécrétion de mucus, une diminution du risque infectieux et une réduction des troubles métaboliques. Cependant, elle peut être responsable d'un syndrome « douleur-hématurie » secondaire à la sécrétion acide.

Le prélèvement gastrique consiste à isoler et à prélever le pédicule gastroépiploïque droit pour vasculariser le greffon. Le grand épiploon est incisé le long de la grande courbure gastrique en préservant la portion située en regard du patch. L'épiploon est libéré du côlon transverse. L'artère gastroépiploïque gauche est liée. Les deux clamps digestifs sont disposés en coin sur la partie médiane de l'estomac. L'estomac est sectionné pour prélever le greffon dont la base se situe sur la grande courbure et la pointe se dirige à 1 ou 2 cm vers la petite courbure. L'estomac est suturé pour sa remise en continuité. Le greffon correspond à un tiers de l'estomac. Le patch gastrique est ensuite descendu dans le pelvis en allongeant le plus possible son pédicule vasculaire. Il est passé en arrière du mésocôlon transverse puis de la racine du péritoine en position rétropéritonéale. Le greffon est basculé de 180° sur son axe afin d'amener la pointe vers le col vésical [5, 15]. Il est placé en losange au niveau de l'incision vésicale soit, en cas de cystoplastie bivalve, avec une pointe au niveau de la commissure antérieure et postérieure de la cystotomie et une pointe sur les faces latérales du dôme vésical, soit, en cas de cystectomie sus-trigonale, au contact du trigone fixé par quatre points placés à chaque extrémité de ce losange en utilisant les fils repères du temps de préparation vésicale. La suite de l'intervention est identique à celle réalisée avec un greffon iléal.

7. Entérocystoplastie par voie coelioscopique

La réalisation d'un agrandissement vésical digestif a été décrite par voie laparoscopique [16]. Les temps opératoires sont identiques à ceux de la chirurgie ouverte. Le segment digestif utilisé était dans chaque cas de l'iléon. Toutefois, il s'agissait de séries limitées à un petit nombre de patients et aucune étude n'a, à ce jour, comparé, l'agrandissement vésical laparoscopique à l'agrandissement vésical par chirurgie à ciel ouvert [16-18].

VIII. Suites opératoires

La sonde naso-gastrique est retirée précosément en salle de réveil ou le lendemain de l'intervention, ou à la reprise du transit gazeux pour prévenir une surdistension abdominale. Le drain de Redon est retiré au bout de 48 à 72 heures. Un lavage vésical à la seringue par la sonde uréthrale 3 à 4 fois par jour est maintenu pendant toute la durée du drainage vésical. La reprise alimentaire est progressive et débutée quelques heures après l'ablation de la sonde naso-gastrique. Les sondes urétérales sont retirées précosément si elles ont été maintenues, la sonde vésicale au 10ème jour. Les patients débutent alors les autosondages avec une fréquence au départ de toutes les trois heures jour et nuit qui sera allongée, au bout de quelques semaine, à toutes les quatre heures le jour et toutes les huit heures la nuit.

Une échographie rénale et vésicale et un dosage de la créatininémie ou une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures sont réalisés à un et 6 mois. A un an, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle, une cystoscopie et un bilan urodynamique sont aussi réalisés. Au-delà, une échographie rénale et vésicale et un dosage de la créatininémie ou une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures annuels sont pratiqués. En cas d'anomalie ou de modifications de fonctionnement de cet agrandissement, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle et un bilan urodynamique seront réalisés. Un catalogue mictionnelle doit être réalisé à chaque visite pour contrôler la durèse et le rythme des sondages.

IX. Résultats des agrandissements vésicaux digestifs

1. Morbidité et mortalité

Le taux de mortalité est estimé entre 0 et 3,2 %. La morbidité post-opératoire précoce de la chirurgie d'agrandissement de vessie par un segment de tube digestif est présentée tableau 1. La morbidité précoce la plus fréquemment rapportée est l'iléus post-opératoire prolongé. Il survient jusque dans 11,7 % des cas [19-22].

La morbidité tardive est principalement liée à l'apport d'une muqueuse digestive. Elle est responsable de la production de mucus et donc de lithiases dont l'incidence est de 10 à 50 % [19, 23-26], principalement dans les deux premières années, de bactériurie chronique dans 70 % des cas [27], de troubles électrolytiques (acidose hyperchlorémique dans 0 à 15 % des cas pour le grêle, alcalose hypochlorémique pour l'estomac) [28, 29], du syndrome "douleur-hématurie" dû à une cystite peptique en cas d'utilisation d'estomac [28]. Il existe un risque de dégénérescence néoplasique au bout de 5 à 10 ans estimé a 1 % des cas par Shaw [30].

La complication la plus grave est la perforation de la cystoplastie d'agrandissement. Il s'agit d'une complication grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle peut survenir quelque soit le segment digestif utilisé mais se voit plus fréquemment en cas d'iléocystoplastie [31]. Sa fréquence est estimée entre 5 et 13 % [19]. Habituellement, elle survient au niveau du greffon digestif ou de la jonction entre la vessie et la plastie digestive. Elle est le plus souvent la conséquence d'une hyperpression dans l'entérocystoplastie et plus rarement secondaire à un sondage traumatique.

L'accumulation de mucus dans l'entérocystoplastie, les adhérences péritonéales, les mictions sans cathétérismes intermittents ont été évoquées comme facteurs prédictifs d'une perforation. Une fermeture chirurgicale de la brèche et un drainage vésical prolongé doivent être réalisés en urgence.

Les complications métaboliques lors de l'utilisation d'un segment digestif pour réaliser une augmentation vésicale sont présentées au tableau 2.

La morbidité post-opératoire tardive de la chirurgie d'agrandissement de vessie par un segment de tube digestif est présentée au tableau 3.

2. Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels de l'agrandissement vésical digestif sont présentés au tableau 4.

Toutes les études rapportent une amélioration de la capacité et de la compliance vésicale [21, 22, 32-37].

Les études de qualités de vie rapportent des taux d'amélioration de plus de 90 % [38, 39]. En terme de continence, elle est obtenue dans plus de 90 % des cas la nuit et entre 91 et 100 % le jour [21, 22, 32-37].

Cependant, en cas de persistance d'un défaut de compliance vésicale, il doit être recherché une exclusion ou une ischémie du patch intestinal [37, 40]. De plus, parfois, peuvent persister des troubles mictionnels. On peut observer une dysurie avec un résidu postmictionnel important du fait d'une mauvaise vidange. Un recours aux cathétérismes intermittents est alors nécessaire [41]. A l'inverse, les fuites urinaires peuvent persister. Elles peuvent être liées soit à des pressions élevées dans la plastie [40], pouvant être traitées parfois par des injections intradétrusoriennes de toxine botulique, soit à une insuffisance sphinctérienne pouvant être traitée par la mise en place d'un sphincter artificiel urinaire [42], soit à des fuites par regorgement pouvant être traitées par des cathétérismes intermittents mal réalisés.

Tableau 1 : Complications post-opératoires précoces de la chirurgie d'agrandissement de vessie par un segment de tube digestif.
Tableau 2 : Complications métaboliques lors de l'utilisation d'un segment digestif pour réaliser une agrandissement vésical [28].
Tableau 3 : Complications post-opératoires tardives de la chirurgie d'agrandissement de vessie par un segment de tube digestif.
Tableau 3 : Complications post-opératoires tardives de la chirurgie d'agrandissement de vessie par un segment de tube digestif. (Suite)
Tableau 4 : Résultats fonctionnels de l'agrandissement vésical digestif

X. Autres types d'agrandissement vésical

D'autres techniques d'agrandissements vésicaux ont été décrites en s'aidant des uretères dilatés, en réalisant des auto-agrandissements par incision du détrusor ou en réalisant des agrandissements à l'aide de biomatériaux.

1. Colocystoplastie séromusculeuse en conservant l'urothélium

Cette technique consiste à réaliser une incision musculeuse circonférentielle du détrusor de la partie antérieure du col vésical jusqu'en arrière, 2 cm au-dessus du trigone. Le plan sous-muqueux est disséqué afin de réaliser une exérèse du détrusor en gardant la muqueuse urothéliale intacte. Une portion du sigmoïde est isolée et sa muqueuse est enlevée afin de garder la partie séromusculeuse. Ce segment est ensuite placé sur la vessie en recouvrant l'urothélium initialement préparé [43]. L'intestin est suturé au détrusor au niveau du trigone par un surjet de fil à résorption lente. L'avantage de cette technique est de garder l'urothélium en place, ce qui évite les troubles hydroélectrolytiques par absence de réabsorption de l'urine par le tube digestif. De même, il n'existe pas dans ces cas de production de mucus digestif. Cette technique a également été décrite en utilisant un segment gastrique.

2. Entérocystoplastie séromusculeuse en réséquant la muqueuse digestive

Après préparation vésicale, un prélèvement iléal ou sigmoïdien est réalisé. Le prélèvement digestif est détubulisé. La muqueuse digestive est réséquée chirurgicalement ou détruite au laser Argon [44]. Ce segment est ensuite placé au contact de la vessie préalablement préparée [45]. L'intestin est suturé au détrusor par un surjet de fil à résorption lente. L'avantage de cette technique est d'éviter les troubles hydroélectrolytiques par absence de réabsorption de l'urine par le tube digestif et d'empêcher la production de mucus digestif.

3. Urétérocystoplastie

En cas de dilatation urétérale par reflux vésico-rénal secondaire au régime élevé de pression intravésicale, il est possible d'utiliser l'uretère dilaté pour agrandir la vessie [46]. L'uretère a tous les critères du tissu idéal pour réaliser un agrandissement de vessie : absence de production de mucus, recouvert d'une muqueuse urothéliale évitant ainsi tout risque de trouble hydroélectrolytique. Cependant, cette technique nécessite une urétérohydronéphrose massive associée à un rein non fonctionnel. Une cystotomie bivalve est réalisée jusqu'au niveau de l'orifice urétéral. L'uretère n'est pas libéré de la vessie. L'uretère et le bassinet sont ouverts longitudinalement et reconfigurés pour créer une plastie sphérique. Cette dernière est suturée au détrusor par un surjet de fil à résorption lente.

4. Autoaugmentation de vessie ou détrusoraphie ou vésicomyotomie ou vésicomyectomie ou détrusorectomie

Le principe de cette augmentation de vessie est de réséquer le détrusor au niveau du dôme vésical et de créer un large diverticule ayant comme fonction d'augmenter la vessie [47]. Cette technique est détaillée dans un autre chapitre.

5. Augmentation vésicale à l'aide de biomatériaux

L'utilisation de vessies artificielles n'est pas encore possible. Cependant la réalisation d'agrandissement de vessie à l'aide de sous-muqueuse intestinale de porc (SIS, Cook®) [48] ou d'une matrice acellulaire constituée de collagène dermique porcin et de fibres d'élastine (Pelvicol, Bard®) [49] a déjà été décrite. Ces biomatériaux ne peuvent cependant être utilisés qu'après la réalisation d'une cystotomie bivalve car la surface qui sera colonisée, de proche en proche, ne doit pas être trop importante. Il semble également que l'utilisation de tels biomatériaux soit associée à une incidence plus élevée de lithiases vésicales.

Le nombre de cas rapportés à ce jour reste très limité. Des études plus larges sont nécessaires pour envisager l'utilisation de ces biomatériaux en routine.

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Stöhrer M., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E., Kramer G., Mattiasson A., Wyndaele J.J.: Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. in: Guidelines of the European Association of Urology. E. A. U. Urology eds. Arnhem, European Association of Urology, 2006.

2. Von Mikulicz J.: Zur operation der angerborenen blasensplate. Zentralbl Chir., 1889, 26, 641-3.

3. Couvelaire R.: La petite vessie des tuberculeux génitourinaires : essai de classification, places et variantes des cysto-intestinoplasties. J Urol, 1950, 56, 381-434.

4. Lapides J., Diokno A.C., Silber S.J., Lowe B.S.: Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. Trans Am Assoc Genitourin Surg, 1971, 63, 92-6.

5. Leong C.H., Ong G.B.: Proceedings: gastrocystoplasty. Br J Urol, 1975, 47, 236.

6. Whitmore W.F., 3rd, Gittes R.F.: Reconstruction of the urinary tract by cecal and ileocecal cystoplasty: review of a 15-year experience. J Urol, 1983, 129, 494-8.

7. Rigaud J., Le Normand L.: Entérocystoplastie d'agrandissement. in: Techniques chirurgicales-Urologie-Gynécologie. E. M. Chir eds. Paris, Elsevier, 2004, pp.

8. Chapple C.R., Bryan N.P.: Surgery for detrusor overactivity. World J Urol, 1998, 16, 268-73.

9. Rink R.C.: Bladder augmentation. Options, outcomes, future. Urol Clin North Am, 1999, 26, 111-23.

10. Chartier-Kastler E., Ayoub N., Even-Schneider A., Richard F., Soler J.M., Denys P.: Vessie neurogène : physiopathologie du trouble de compliance. Prog Urol, 2004, 14, 472-8.

11. Liard A., Seguier-Lipszyc E., Mathiot A., Mitrofanoff P.: The Mitrofanoff procedure: 20 years later. J Urol, 2001, 165, 2394-8.

12. Monti P.R., De Carvalho J.R.: Tubulisation transversale de segments intestinaux : un conduit cathétérisable alternatif au procédé de Mitrofanoff. Prog Urol, 2001, 11, 382-4.

13. Réanimation S.F.D.A.E.D.: Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie : actualisation 1999. La Lettre de l'Infectiologue, 1999, 14, 205-13.

14. Zerbib M., Slama J., Bouchot O.: Les Dérivations Urinaires : Techniques chirurgicales. Prog Urol, 2002, 12, 857-90.

15. Dykes E.H., Ransley P.G.: Gastrocystoplasty in children. Br J Urol, 1992, 69, 91-5.

16. Meng M.V., Anwar H.P., Elliott S.P., Stoller M.L.: Pure laparoscopic enterocystoplasty. J Urol, 2002, 167, 1386.

17. Gill I.S., Rackley R.R., Meraney A.M., Marcello P.W., Sung G.T.: Laparoscopic enterocystoplasty. Urology, 2000, 55, 178-81.

18. Rackley R.R., Abdelmalak J.B.: Laparoscopic augmentation cystoplasty. Surgical technique. Urol Clin North Am, 2001, 28, 663-70.

19. Shekarriz B., Upadhyay J., Demirbilek S., Barthold J.S., Gonzalez R.: Surgical complications of bladder augmentation: comparison between various enterocystoplasties in 133 patients. Urology, 2000, 55, 123-8.

20. Greenwell T.J., Venn S.N., Mundy A.R.: Augmentation cystoplasty. BJU Int, 2001, 88, 511-25.

21. Hasan S.T., Marshall C., Robson W.A., Neal D.E.: Clinical outcome and quality of life following enterocystoplasty for idiopathic detrusor instability and neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol, 1995, 76, 551-7.

22. Chartier-Kastler E.J., Mongiat-Artus P., Bitker M.O., Chancellor M.B., Richard F., Denys P.: Long-term results of augmentation cystoplasty in spinal cord injury patients. Spinal Cord, 2000, 38, 490-4.

23. Khoury A.E., Salomon M., Doche R., Soboh F., Ackerley C., Jayanthi R., Mclorie G.A., Mittelman M.W.: Stone formation after augmentation cystoplasty: the role of intestinal mucus. J Urol, 1997, 158, 1133-7.

24. Mathoera R.B., Kok D.J., Nijman R.J.: Bladder calculi in augmentation cystoplasty in children. Urology, 2000, 56, 482-7.

25. Defoor W., Minevich E., Reddy P., Sekhon D., Polsky E., Wacksman J., Sheldon C.: Bladder calculi after augmentation cystoplasty: risk factors and prevention strategies. J Urol, 2004, 172, 1964-6.

26. Zhang H., Yamataka A., Koga H., Kobayashi H., Lane G.J., Miyano T.: Bladder stone formation after sigmoidocolocystoplasty: statistical analysis of risk factors. J Pediatr Surg, 2005, 40, 407-11.

27. Wullt B., Agace W., Mansson W.: Bladder, bowel and bugs--bacteriuria in patients with intestinal urinary diversion. World J Urol, 2004, 22, 186-95.

28. Mills R.D., Studer U.E.: Potential metabolic complications of continent urinary diversion. Contemp Urol, 2001, 13, 110-4.

29. Mingin G.C., Nguyen H.T., Mathias R.S., Shepherd J.A., Glidden D., Baskin L.S.: Growth and metabolic consequences of bladder augmentation in children with myelomeningocele and bladder exstrophy. Pediatrics, 2002, 110, 1193-8.

30. Shaw J., Lewis M.A.: Bladder augmentation surgery--what about the malignant risk? Eur J Pediatr Surg, 1999, 9 Suppl 1, 39-40.

31. Defoor W., Tackett L., Minevich E., Wacksman J., Sheldon C.: Risk factors for spontaneous bladder perforation after augmentation cystoplasty. Urology, 2003, 62, 737-41.

32. Flood H.D., Malhotra S.J., O'connell H.E., Ritchey M.J., Bloom D.A., Mcguire E.J.: Long-term results and complications using augmentation cystoplasty in reconstructive urology. Neurourol Urodyn, 1995, 14, 297-309.

33. Krishna A., Gough D.C., Fishwick J., Bruce J.: Ileocystoplasty in children: assessing safety and success. Eur Urol, 1995, 27, 62-6.

34. Mundy A.R., Stephenson T.P.: "Clam" ileocystoplasty for the treatment of refractory urge incontinence. Br J Urol, 1985, 57, 641-6.

35. Singh G., Thomas D.G.: Enterocystoplasty in the neuropathic bladder. Neurourol Urodyn, 1995, 14, 5-10.

36. Woodhouse C.R.: Reconstruction of the lower urinary tract for neurogenic bladder: lessons from the adolescent age group. Br J Urol, 1992, 69, 589-93.

37. Mclnerney P.D., De Souza N., Thomas D.G., Mundy A.R.: The role of urodynamic studies in the evaluation of patients with augmentation cystoplasties. BJU Int, 1995, 76, 475-8.

38. Khastgir J., Hamid R., Arya M., Shah N., Shah P.J.: Surgical and patient reported outcomes of 'clam' augmentation ileocystoplasty in spinal cord injured patients. Eur Urol, 2003, 43, 263-9.

39. Herschorn S., Hewitt R.J.: Patient perspective of long-term outcome of augmentation cystoplasty for neurogenic bladder. Urology, 1998, 52, 672-8.

40. Lytton B., Green D.F.: Urodynamics studies in patients undergoing bladder replacement surgery. J Urol, 1989, 141, 1984-7.

41. Singh G., Thomas D.G.: Intermittent catheterization following enterocystoplasty. Br J Urol, 1995, 76, 175-8.

42. Mor Y., Leibovitch I., Golomb J., Ben-Chaim J., Nadu A., Pinthus J.H., Ramon J.: Reconstruction du bas appareil urinaire par entérocystoplastie d'agrandissement et mise en place isolée d'une manchette de sphincter artificiel. Prog Urol, 2004, 14, 310-4.

43. Gonzalez R., Buson H., Reid C., Reinberg Y.: Seromuscular colocystoplasty lined with urothelium: experience with 16 patients. Urology, 1995, 45, 124-9.

44. De Badiola F., Ruiz E., Puigdevall J., Lobos P., Moldes J., Lopez Raffo M., Gallo A.: Sigmoid cystoplasty with argon beam without mucosa. J Urol, 2001, 165, 2253-5.

45. Lima S.V., Araujo L.A., Vilar F.O., Mota D., Maciel A.: Experience with demucosalized ileum for bladder augmentation. BJU Int, 2001, 88, 762-4.

46. Bellinger M.F.: Ureterocystoplasty. Curr Surg Tech Urol, 1995, 8, 2-7.

47. Cartwright P.C., Snow B.W.: Bladder augmentation: Early clinical experience. J Urol, 1989, 142, 505.

48. Caione P., Capozza N., Zavaglia D., Palombaro G., Boldrini R.: In vivo bladder regeneration using small intestinal submucosa: experimental study. Pediatr Surg Int, 2006, 22, 593-9.

49. Barrington J.W., Dyer R., Bano F.: Bladder augmentation using Pelvicol implant for intractable overactive bladder syndrome. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17, 50-3.

50. Blaivas J.G., Weiss J.P., Desai P., Flisser A.J., Stember D.S., Stahl P.J.: Long-term followup of augmentation enterocystoplasty and continent diversion in patients with benign disease. J Urol, 2005, 173, 1631-4.

51. Defoor W., Minevich E., Reeves D., Tackett L., Wacksman J., Sheldon C.: Gastrocystoplasty: long-term followup. J Urol, 2003, 170, 1647-9; discussion 9-50.

52. Venn S.N., Mundy A.R.: Long-term results of augmentation cystoplasty. Eur Urol, 1998, 34 Suppl 1, 40-2.

53. Fontaine E., Bendaya S., Desert J.F., Fakacs C., Le Mouel M.A., Beurton D.: Combined modified rectus fascial sling and augmentation ileocystoplasty for neurogenic incontinence in women. J Urol, 1997, 157, 109-12.

54. Khoury J.M., Timmons S.L., Corbel L., Webster G.D.: Complications of enterocystoplasty. Urology, 1992, 40, 9-14.

55. Sethia K.K., Webb R.J., Neal D.E.: Urodynamic study of ileocystoplasty in the treatment of idiopathic detrusor instability. Br J Urol, 1991, 67, 286-90.

56. Kockelbergh R.C., Tan J.B., Bates C.P., Bishop M.C., Dunn M., Lemberger R.J.: Clam enterocystoplasty in general urological practice. Br J Urol, 1991, 68, 38-41.

57. George V.K., Russell G.L., Shutt A., Gaches C.G., Ashken M.H.: Clam ileocystoplasty. Br J Urol, 1991, 68, 487-9.

58. Hendren W.H., Hendren R.B.: Bladder augmentation: experience with 129 children and young adults. J Urol, 1990, 144, 445-53; discussion 60.

59. Nguyen D.H., Reinberg Y., Gonzalez R., Fryd D., Najarian J.S.: Outcome of renal transplantation after urinary diversion and enterocystoplasty: a retrospective, controlled study. J Urol, 1990, 144, 1349-51.

60. Gonzalez R., Sidi A.A., Zhang G.: Urinary undiversion: indications, technique and results in 50 cases. J Urol, 1986, 136, 13-6.

61. Gearhart J.P., Albertsen P.C., Marshall F.F., Jeffs R.D.: Pediatric applications of augmentation cystoplasty: the Johns Hopkins experience. J Urol, 1986, 136, 430-2.

62. Mitchell M.E., Kulb T.B., Backes D.J.: Intestinocystoplasty in combination with clean intermittent catheterization in the management of vesical dysfunction. J Urol, 1986, 136, 288-91.

63. El-Leithy T., Foote J., Bennett J.: Long-term results of augmentation cystoplasty in spinal cord injured patients. BJU Int, 2004, 94, 265-6.

64. Quek M.L., Ginsberg D.A.: Long-term urodynamics followup of bladder augmentation for neurogenic bladder. J Urol, 2003, 169, 195-8.

65. Chapple C.R., Goonesinghe S., Quek P., Simmons R.: Clam cystoplasty for detrusor instability - how safe and effective is it? BJU Int, 2002, 90, 248.

66. Kilic N., Celayir S., Elicevik M., Sarimurat N., Soylet Y., Buyukunal C., Danismend N.: Bladder augmentation: urodynamic findings and clinical outcome in different augmentation techniques. Eur J Pediatr Surg, 1999, 9, 29-32.

67. Awad S.A., Al-Zahrani H.M., Gajewski J.B., Bourque-Kehoe A.A.: Long-term results and complications of augmentation ileocystoplasty for idiopathic urge incontinence in women. Br J Urol, 1998, 81, 569-73.

68. Cher M.L., Allen T.D.: Continence in the myelodysplastic patient following enterocystoplasty. J Urol, 1993, 149, 1103-6.

69. Sidi A.A., Becher E.F., Reddy P.K., Dykstra D.D.: Augmentation enterocystoplasty for the management of voiding dysfunction in spinal cord injury patients. J Urol, 1990, 143, 83-5.

70. King L.R., Webster G.D., Bertram R.A.: Experiences with bladder reconstruction in children. J Urol, 1987, 138, 1002-6.

71. Medel R., Ruarte A.C., Herrera M., Castera R., Podesta M.L.: Urinary continence outcome after augmentation ileocystoplasty as a single surgical procedure in patients with myelodysplasia. J Urol, 2002, 168, 1849-52.

72. Kelly J.D., Kernohan R.M., Keane P.F.: Symptomatic outcome following clam ileocystoplasty. Eur Urol, 1997, 32, 30-3.

73. Nasrallah P.F., Aliabadi H.A.: Bladder augmentation in patients with neurogenic bladder and vesicoureteral reflux. J Urol, 1991, 146, 563-6.