Prise en charge d'un syndrome de levée d'obstacle (SLO) après traitement urologique d'une anurie obstructive

14 décembre 2008

Mots clés : Syndrome de levée d'obstacle, Insuffisance rénale aiguë, compensation hydro-électrolytique
Auteurs : Michel Hérody
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 3, 25-28

L’insuffisance rénale aiguë obstructive constitue une urgence médico-chirurgicale. La première modalité du traitement est urologique et consiste à traiter l’obstacle. Le syndrome de levée d’obstacle est fréquent et son dépistage repose sur la surveillance horaire de reprise de la diurèse. Le traitement du syndrome de levée d’obstacle repose sur le principe de la compensation administrée par voie orale ou intraveineuse de façon adaptée aux données de l’examen clinique et à la diurèse (volume et électrolytes). Cette compensation doit être dégressive sur quelques jours.

Introduction

Toute anurie obstructive constitue une urgence médico-chirurgicale. Au plan médical, une insuffisance rénale aiguë compliquée de surcharge hydro-sodée et d’hyperkaliémie ou un sepsis surajouté peuvent rapidement engager le pronostic vital. Au plan chirurgical, il convient de drainer en urgence l’urine en amont de l’obstacle, dès lors qu’il n’existe pas de contre-indication provisoire à l’anesthésie, telle que la nécessité d’une dialyse préalable.

Origines de l’obstacle

Les circonstances à l’origine des insuffisances rénales aiguës obstructives sont surtout représentées par les hyperplasies prostatiques bénignes ou malignes, les tumeurs pelviennes, les tumeurs ou fibroses rétropéritonéales et les lithiases. De principe, toute insuffisance rénale aiguë sur rein unique doit être considérée comme d’origine obstructive jusqu’à preuve du contraire. La réalité de l’obstacle est le plus souvent apportée par l’échographie réno-vésicale avec la mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles (figure 1). Certains pièges diagnostiques sont à connaître : d’une part, l’obstruction des voies excrétrices, qu’elle soit bilatérale ou unilatérale sur rein unique, ne s’accompagne pas toujours d’une anurie. Le malade peut avoir une diurèse conservée, une oligurie ou même une anurie « à éclipse » [1]. D’autre part, une authentique anurie obstructive n’entraîne pas toujours une dilatation des cavités excrétrices visible en échographie [2]. Il s’agit d’un examen « opérateur-dépendant » qu’il faut savoir répéter et remplacer au moindre doute par un scanner non injecté.
Figure 1 : Échographie montrant une dilatation des cavités pyélo-calicielles.

Modalité du traitement urologique de l’obstacle

Elle varie bien entendu selon le niveau de celui-ci. Dans le cas d’un obstacle bas situé avec globe vésical, on propose un sondage urétral ou un cathétérisme sus-pubien avec les précautions d’usage : contrôle préalable de l’hémostase, élimination d’un cancer de vessie, évacuation des urines de façon lente et fractionnée afin de prévenir l’hémorragie vésicale a vacuo. Une obstruction du haut appareil impose de monter une sonde endo-urétérale ou une sonde de néphrostomie percutanée sous repérage échographique, dans chaque cas de façon uni ou bilatérale.

Traitement du syndrome de levée d’obstacle (SLO)

La physiopathologie du SLO est double : il procède d’une tubulopathie fonctionnelle rendant le rein incapable transitoirement de concentrer l’urine, phénomène auquel se surajoute le rôle osmotique de l’urée. Le SLO est d’autant plus fréquent et important que l’obstacle est complet et prolongé. L’obstruction urétérale, qu’elle soit unie ou bilatérale, entraîne une augmentation des résistances vasculaires rénales et des pressions intra-urétérales. La diurèse après une levée d’obstacle bilatéral est toutefois plus importante qu’après une levée d’obstacle unilatéral. Ceci est expliqué par l’expansion volémique, le taux d’urée et d’électrolytes qui contribuent à majorer la diurèse et la natriurèse [3].
Le dépistage du SLO repose de façon simple sur la surveillance horaire de reprise de la diurèse après la levée de l’obstacle. Le diagnostic se doit d’être précoce car la polyurie osmotique qui apparaît est parfois majeure avec un volume supérieur à un litre par heure. Il est primordial de compenser les pertes urinaires en évitant deux écueils : le premier étant de ne pas compenser suffisamment les entrées aux sorties avec le risque de déshydratation extra, voire intracellulaire, le second étant de trop compenser les entrées aux sorties avec le risque d’entretien de la polyurie [4].

Le principe de compensation

Il repose sur l’administration de solutés par voie orale ou mieux, intraveineuse de façon adaptée aux données de l’examen clinique et à la diurèse.
L’examen clinique initial permet d’apprécier l’état d’hydratation du patient grâce à des paramètres simples au premier rang desquels figure le poids et en particulier la variation de celui-ci par rapport au poids habituel. On confirme ainsi un état de déshydratation s’il existe une soif, un pli cutané, une tachycardie, une hypotension orthostatique dans un contexte de perte de poids. À l’inverse, un état d’inflation hydro-sodée se traduit par une prise de poids, des œdèmes des membres inférieurs, des crépitants des bases, une hypertension artérielle. S’il n’existe aucun de ces signes, que le poids est stable et la pression artérielle normale, le patient est normovolémique.
La diurèse et sa teneur en électrolytes (sodium et potassium) permettent de déterminer la compensation.

Si le patient est normovolémique

Dans ce cas, on quantifie à intervalles réguliers, par exemple toutes les trois heures, le volume et les électrolytes urinaires et on compense à 100 % pendant les 24 premières heures. Cela nécessite la réalisation d’un ionogramme urinaire sur chaque recueil afin de connaître la teneur en sodium et en potassium à prescrire. Sachant que 17 mmol de sodium équivalent à 1 gramme de chlorure de sodium (NaCl) et que 13 mmol de potassium équivalent à 1 gramme de chlorure de potassium (KCl), prenons l’exemple d’un recueil urinaire des trois premières heures de 2000 cc contenant 70 mmol/L de sodium et 20 mmol/L de potassium. La première compensation à 100 % doit consister à perfuser durant trois heures 2000 cc de sérum glucosé par voie intraveineuse + 140 mmol de NaCl (soit 8 grammes) + 40 mmol de KCl (soit 3 grammes). On poursuit les compensations sur ce même principe toutes les trois heures au cours de la première journée. La compensation des sorties sera diminuée à 75 % le deuxième jour, en espaçant au besoin les recueils urinaires, puis à 50 % le troisième jour, et ainsi de suite pour arriver à un arrêt de toute compensation en quelques jours. Afin de s’assurer de l’ajustement ad hoc en électrolytes, il convient de pratiquer un ionogramme sanguin biquotidien au début puis quotidien (tableau I). Enfin, si le patient est diabétique, la perfusion de sérum glucosé nécessite une surveillance rapprochée des glycémies capillaires.

Si le patient est en inflation hydro-sodée

On peut appliquer le principe des compensations dans des proportions moindres (75, 50 voire 30 % le premier jour) car le bilan de départ lors de la prise en charge est déjà positif. La polyurie qui suit la levée d’obstacle permet ainsi de dépléter le patient.

Si le patient est en déshydratation

À l’inverse, on majorera les compensations (125 voire 150 % le premier jour) car cette fois-ci le bilan de départ est négatif. La polyurie, si elle n’est pas compensée à plus de 100 %, va entretenir ou aggraver la déshydratation.

La récupération après traitement

Le traitement urologique de l’obstacle et la prise en charge du SLO vont permettre l’amélioration progressive de l’insuffisance rénale initiale. La récupération définitive dépend de plusieurs paramètres qui sont l’âge du patient, le niveau de fonction rénale de base, le degré et l’ancienneté du syndrome obstructif. Le meilleur pronostic concerne en effet les patients jeunes sans insuffisance rénale initiale avec un obstacle incomplet et récent. La réalisation d’une scintigraphie pour apprécier la perfusion corticale peut apporter des arguments prédictifs de récupération de la fonction rénale. Cet examen est surtout utilisé dans les situations d’obstructions chroniques qui sortent du présent cadre. Enfin, dès l’obstacle traité, on recherchera une nouvelle fois l’existence d’une infection urinaire fréquente dans cette situation.

Conclusion

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive constitue une urgence médico-chirurgicale.
  • La première modalité du traitement est urologique et consiste à traiter l’obstacle.
  • Le syndrome de levée d’obstacle est fréquent et son dépistage repose sur la surveillance horaire de reprise de la diurèse.
  • Le traitement du syndrome de levée d’obstacle repose sur le principe de la compensation administrée par voie orale ou intraveineuse de façon adaptée aux données de l’examen clinique et à la diurèse (volume et électrolytes). Cette compensation doit être dégressive sur quelques jours.
Conflit d’intérêt
Aucun.