Patient sans fragment résiduel lithiasique : une utopie ?

23 juin 2011

Mots clés : Lithiase, Fragment résiduel, traitement médical
Auteurs : Gaetan Berquet, Karim Bensalah
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 2, F55-F58
La maladie lithiasique est une pathologie fréquente dont la prise en charge est médicochirurgicale. L’objectif premier du traitement chirurgical est de rendre le patient sans fragment (SF). L’absence de définition précise d’un fragment résiduel (FR), la variabilité dans les moyens d’imagerie utilisés pour le détecter et le peu de données disponibles dans la littérature rendent difficile l’évaluation de son impact réel sur l’évolution de la maladie lithiasique. Il semble cependant que les FR de petite taille ont relativement peu d’influence sur la récidive d’un évènement lithiasique. De plus, la répétition des interventions chirurgicales engendre une augmentation des coûts et retentit de façon significative sur la qualité de vie des patients. La mise en place d’un traitement médical adapté est l’élément déterminant de la prévention des récidives lithiasiques et est très bien acceptée par le patient.


Introduction

La maladie lithiasique est une pathologie fréquente affectant environ 10 % de la population des pays industrialisés .
L’objectif du traitement est d’éviter les complications liées au calcul (douleur, infections, insuffisance rénale, altération de la qualité de vie) et de limiter les récidives. Il comprend deux étapes complémentaires : le traitement du ou des calculs et la prise en charge métabolique de la maladie lithiasique et des potentiels facteurs de récidive. Intuitivement, il semble logique de vouloir absolument débarrasser le patient de l’ensemble de son calcul, c’est-à-dire de le rendre sans fragment (SF). Cependant, il y a relativement peu de données sur le sujet et l’impact d’un fragment résiduel (FR) sur l’évolution naturelle de la maladie lithiasique n’est pas clairement établi.
Cet article a pour objectif de faire le point sur le rôle des FR dans l’évolution de la maladie lithiasique.


Le fragment résiduel : quelle définition ?

Il n’existe pas de consensus sur la définition d’un FR. Dans la littérature, on retrouve communément le seuil de 4mm de diamètre, mais cette valeur est très arbitraire et varie en fonction des études de 0 à 7mm .


Patient sans fragment : un succès relatif

Du fait de cette variabilité dans la taille définissant un FR, les taux de succès rapportés dans la littérature sont très variables ce qui rend difficile les comparaisons entre les centres et les techniques.
Par exemple, Portis a montré que le taux de succès après urétéroscopie (URS) souple variait du simple au double en fonction de la taille définie du FR (54 %, 84 % et 95 % de succès pour des seuils de 0mm, 2mm et 4mm, respectivement) .
Le succès supposé de la chirurgie dépend aussi de l’imagerie utilisée. Les examens d’imagerie (abdomen sans préparation, échographie des voies urinaires, tomodensitométrie) n’ont pas les mêmes performances pour détecter des petits fragments lithiasiques. Il est bien connu que le scanner détecte les calculs avec une sensibilité de 95 à 100 % contre 40 à 60 % pour l’échographie . Le scanner est cependant plus cher et irradiant ce qui limite son utilisation systématique dans le suivi des patients lithiasiques. Un nombre significatif de patients sont donc faussement considérés comme SF en pratique quotidienne simplement parce que l’imagerie qu’ils ont eue n’a pas mis en évidence de FR.
Dans un article de revue récent comparant 154 études, Hyams et al. mettent en évidence ces différences dans l’évaluation et les définitions des FR . On voit ainsi qu’il existe un flou certain dans les résultats qui rend toute comparaison entre les institutions relativement aléatoire .
Figure 1 : Répartition des moyens d’imagerie utilisés pour détecter un FR dans une analyse de 154 publications .


Retentissement d’un fragment résiduel sur l’évolution de la maladie lithiasique

Bien que la définition soit floue, que se passe-t-il exactement lorsqu’on considère qu’un patient a un FR ?
On dispose surtout de données sur les FR après lithotripsie extracorporelle (LEC) : le risque d’un nouvel évènement lithiasique en cas de FR est d’environ 40 % et le risque d’un traitement chirurgical dans les cinq ans est d’environ 20 %.
Tableau 1 : Histoire naturelle des FR après LEC rapportée par différentes études.
Nombre patients Symptômes (%) Traitement chirurgical (%)
El Nahas et al. 154 49 34
Osman et al. 173 21 8
Khaitan et al. 75 59 30
Candau et al. 83 37 22
Streem et al. 160 43 25
Moyenne 40 24
Les données sont plus limitées concernant l’URS et la NLPC. Sur une série de 527 patients, l’équipe de Dallas a étudié de façon rétrospective une population de 42 patients avec un FR (détecté par le TDM postopératoire). Le suivi moyen était de huit ans. Durant cette période, 43 % ont présenté un événement lithiasique (augmentation de taille du FR, nouvelle intervention chirurgicale ou hospitalisation pour colique néphrétique) . Les facteurs prédictifs de survenue d’un évènement lithiasique étaient la taille du calcul supérieure à 2mm et sa localisation. Concernant l’URS, Rebuck et al. ont montré que 20 % des patients avec un FR<4mm après URS souple présentaient un nouvel événement lithiasique dans les 19 mois suivant le geste .
Figure 2 : Incidence des évènements lithiasiques chez patient avec FR après NLPC .
Des études épidémiologiques de grande ampleur ont montré que le risque de récidive à cinq ans était d’environ 50 % pour n’importe quel patient lithiasique . Même s’il est difficile de comparer des populations différentes, il ne semble pas, d’après les chiffres précédents, que l’histoire naturelle de la maladie lithiasique soit très influencée par la présence d’un FR. Les pourcentages de récidive en cas de FR sont globalement comparables au risque qu’a n’importe quel patient lithiasique de récidiver.


Le coût de la prise en charge d’un FR

Il s’agit d’un élément non négligeable dans le contexte actuel. Multiplier les séances de LEC ou d’URS est onéreux. Même si elle n’est pas encore référencée, le coût estimé d’une URS souple en France est de 4200 euros par patient et par procédure . Raman et al. ont montré que la surveillance des FR<4mm après NLPC était moins coûteuse que la réalisation systématique d’un « second look » par néphroscopie souple ; en revanche cette donnée s’inversait pour les FR>4mm .


La qualité de vie : élément essentiel dans la prise en charge des patients

Face à une maladie chronique récidivante, les souhaits des patients ne sont pas toujours ceux que croient les urologues.
L’équipe de Dallas a étudié les facteurs affectant la qualité de vie de 159 patients lithiasiques. En analyse multivariée, le nombre d’interventions chirurgicales et le nombre de sondes JJ posées étaient significativement associés à une détérioration de la qualité de vie (QdV). Inversement, le nombre de crises de coliques néphrétiques n’avait pas d’impact sur la QdV. De façon intéressante, les patients qui étaient sous traitement médical rapportaient une meilleure QdV que ceux qui n’avaient pas de traitement préventif . En faisant remplir parallèlement un questionnaire à ces mêmes patients et aux membres de la société d’endourologie, cette équipe a montré qu’il existait une différence de perception majeure entre patients et médecins quant à la prise en charge de la maladie lithiasique . À la question « Combien d’interventions chirurgicales êtes-vous prêt à subir pour éviter de prendre un traitement médical préventif ? », environ 50 % des urologues répondaient que les patients consentiraient à se faire opérer une fois par an ou une fois tous les deux ans alors que la grande majorité des patients (92 %) préféraient le traitement médical et ne toléraient spontanément aucune intervention .
Figure 3 : Réponses des patients et des urologues à la question « Combien de fois êtes-vous prêt à subir une intervention chirurgicale pour éviter de prendre un traitement au longs cours ? » .
On voit donc que les patients lithiasiques, qui sont bien au fait du caractère récidivant de leur maladie, souhaitent à tout prix éviter une intervention aussi « mini-invasive » soit-elle. Cet élément ne plaide donc pas en faveur de la multiplication des gestes urologiques pour rendre le patient SF.


Le traitement médical : élément décisif de la prévention des récidives

Le traitement médical a un rôle essentiel sur la prévention de la récidive lithiasique y compris en cas de FR. Cela a été démontré par l’étude de Kang et al. portant sur 70 patients traités par NLPC. Deux groupes étaient constitués en fonction de la présence ou non de FR. Dans chaque groupe, une partie des patients avaient une surveillance et l’autre partie recevait un traitement médical. Dans le groupe sans FR, 84 % des patients traités et 29 % des patients simplement surveillés étaient en rémission au terme de l’étude. Dans le groupe avec FR, 77 % des patients ayant reçu un traitement préventif et 21 % des patients sans traitement n’avaient pas récidivé, respectivement.
On voit donc bien que l’élément déterminant de la récidive est l’instauration d’un traitement médical bien plus que la présence d’un FR qui n’affecte que très peu le risque de récidive.


Conclusion

Rendre un patient SF doit rester l’objectif primaire de toute intervention pour calcul. Cependant, la définition d’un FR varie beaucoup en fonction du seuil retenu et des moyens d’imagerie employés pour le détecter. On ne dispose que de peu d’études évaluant l’impact d’un FR sur la récidive lithiasique, mais il semble que l’évolution naturelle ne soit assez peu influencée par un FR de petite taille.
Multiplier les interventions sur les FR engendre une augmentation des coûts et retentit de façon significative sur la qualité de vie des patients.
Le traitement médical reste l’élément déterminant de la prévention des récidives et en cas de FR peu volumineux, il faut privilégier le bilan métabolique et le traitement préventif sans forcément vouloir débarrasser à tout prix le patient du moindre fragment lithiasique.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.