PARTIE F. SYNTHÈSE SUR LES TRAITEMENTS DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE.

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Traitement, cystectomie totale, RTUV, Chimiotherapie, Marqueurs moléculaires, Récidive, Surveillance, synthèse.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1143-1157
I. LA RTUV INITIALE.
II. ANATOMO-PATHOLOGIE.
III. ÉVALUATION PRÉ-THÉRAPEUTIQUE.
IV. LA CYSTECTOMIE TOTALE.
V. CHIMIOTHÉRAPIE.
VI. ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES À LA CYSTECTOMIE TOTALE.
VII. MARQUEURS MOLÉCULAIRES.
VIII. RÉCIDIVES TUMORALES APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.
IX. TUMEURS INTRA-DIVERTICULAIRES.
X. LES TUMEURS RARES.

Pour les urologues, une tumeur infiltrante de vessie est définie par l'envahissement du muscle vésical par les cellules néoplasiques. Comme pour les tumeurs superficielles de la vessie, le diagnostic est anatomo-pathologique, basé sur l'analyse des copeaux tissulaires obtenus par la résection trans-urétrale de vessie (RTUV). L'ambiguïté du terme "Tumeur infiltrante de vessie" naît du fait que les anatomo-pathologistes considèrent qu'une tumeur est infiltrante dès qu'il y a un franchissement de la lame basale de l'épithélium (envahissement du chorion). Il est essentiel que les urologues soient vigilants à la lecture du compte rendu anatomo-pathologique.

Une fois le diagnostic fait, il est nécessaire de réaliser une évaluation de la tumeur pour en définir au mieux le stade TNM et une évaluation du patient, avant de prendre une décision thérapeutique en Unité de Concertation Multidisciplinaire de Cancérologie Urologique.

I. LA RTUV INITIALE.

Elle est l'acte chirurgical de base devant une tumeur de vessie, et :

* nécessite une antibioprophylaxie ;

* nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale ;

* doit comprendre :

- une cytologie urinaire,

- une résection si possible complète, au moins pour les tumeurs T2a-b de moins de 3 cm,

- une différenciation des copeaux par tumeur, et pour chacune d'elle, des copeaux superficiels et profonds (présence de fibres musculaires),

- une recherche de CIS associé,

- une cartographie vésicale, consignée sur la fiche anatomo-clinique, dont une copie sera intégrée dans le dossier du patient,

- une surveillance post-opératoire attentive, pour dépister le plus rapidement possible une complication.

II. ANATOMO-PATHOLOGIE.

1. QUELLE CLASSIFICATION DOIT-ON UTILISER POUR LE GRADE ET LE STADE TUMORAL?

Le grade a été défini par la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La majorité des publications utilise la classification de 1973, qui distingue les papillomes (tumeurs bénignes) des carcinomes urothéliaux de grade 1, 2 ou 3. En 1998, un consensus OMS-Société Internationale de Pathologie (ISUP) a introduit la notion de tumeurs à faible potentiel de malignité (LMP/low malignant potential) classées dans les tumeurs de grade 1. Pour les autres tumeurs, elles ont été divisées en tumeurs de bas grade et de haut grade. En 1999, l'OMS a rétabli la classification en grade 1, 2 et 3, tout en conservant la notion de tumeurs à faible potentiel de malignité. Aux vues des données récentes de la littérature et d'une enquête menée auprès des pathologistes français, Billerey et Sibony concluaient dans le rapport AFU 2001 qu'il n'est pas souhaitable d'adopter la classification de l'OMS 1999 car la subdivision des tumeurs papillaires en 5 catégories repose sur des critères trop peu fiables pour assurer une bonne reproductibilité. Le choix entre OMS 1973 et Consensus 1998 est une affaire de préférence personnelle, et ne soumet pas les pathologistes et les urologues à des erreurs de compréhension si la correspondance entre ces deux classifications est claire dans l'esprit des utilisateurs.

Pour le stade, la classification TNM 1997 est recommandée pour l'ensemble des tumeurs, en dehors des lésions planes où la classification de 1998 permet de différencier : carcinome in situ, dysplasie et atypie.

2. LES DIFFICULTÉS D'ÉVALUATION DU STADE pT À PARTIR DES COPEAUX DE RTUV.

* Fausse impression d'infiltration de la musculeuse en cas d'hyperplasie de la musculaire muqueuse (inflammations chroniques)

L'infiltration du tissu adipeux par la prolifération tumorale ne signifie pas forcement qu'il s'agit d'un stade pT3. Il a été décrit la présence de tissu adipeux non seulement dans le plan musculaire, mais parfois dans la partie profonde du chorion vésical. Le diagnostic fiable d'un stade pT3 ne peut donc être établi que sur une pièce de cystectomie.

* Impossibilité de différencier les stades pT2a et pT2b.

* Evaluation difficile du stade pour les tumeurs développées dans un diverticule de vessie

3. FICHE ANATOMO-CLINIQUE.

Elle a été élaborée par les urologues et les pathologistes pour les tumeurs de vessie. Elle doit être utilisée pour la RTUV et pour la cystectomie, afin d'améliorer la reproductibilité de la lecture des prélèvements. Cette fiche, proposée en 2000, a été complétée en fonction des données récentes recueillies pour ce rapport.

4. ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEURS ÉPITHÉLIALES.

Les tumeurs infiltrantes sont dans 90% des cas des carcinomes urothéliaux. La caractère multicentrique des lésions, le polymorphisme et l'association à une dysplasie ou un carcinome in situ font qu'il s'agit d'une véritable maladie de l'urothélium.

Le carcinome épidermoïde représente, en France, 5% des tumeurs de vessie.

L'adénocarcinome pose le problème d'établir sa nature primitive ou secondaire, en particulier colo-rectale.

Les tumeurs neuro-endocrines, très agressives, représentent 0.5 à 1% des tumeurs de vessie.

5. HISTO-PRONOSTIC DES TUMEURS UROTHÉLIALES.

Les critères permettant, actuellement, de définir un pronostic sont cliniques et pathologiques, comprenant le type histologique, le stade, le grade et la présence de carcinome in situ associé.

Il est essentiel que le pathologiste précise la présence de fibres musculaires appartenant à la musculeuse ou non sur le spécimen, et en cas de doute une relecture ou une RTUV itérative doivent être réalisées.

III. ÉVALUATION PRÉ-THÉRAPEUTIQUE.

1. EVALUATION DE LA MALADIE.

L'évaluation des stades T et N, par les examens d'imagerie actuellement disponibles, est imparfaite.

Les difficultés sont liées :

* au fait, que le plus souvent, l'examen d'imagerie est réalisé après la RTUV. Il n'est pas alors possible d'obtenir une évaluation tumorale fiable tant par l'uro-TDM que par l'IRM ;

* aux problèmes d'accessibilité aux appareils les plus performants pour l'évaluation tumorale locale: TDM hélicoïdale avec reconstruction, IRM et imagerie 3D.

* aux faibles performances de ces examens pour l'évaluation ganglionnaire (le PET scan et l'immuno- lymphoscintigraphie doivent être évalués à plus grande échelle).

L'absence d'imagerie médicale fiable explique :

* le pourcentage élevé de "sous et sur-estimations" cliniques par rapport au stade pathologique ;

* le manque de fiabilité des protocoles, évaluant les traitements conservateurs du réservoir vésical, basés essentiellement sur l'évaluation clinique et para-clinique.

2. EVALUATION DU MALADE.

Le score ASA du patient permet une évaluation globale du nombre et de la gravité des co-morbidités. Malavaud, en 2001, a montré que le score ASA >= III de patients devant avoir une cystectomie totale, est un facteur prédictif de morbidité et de mortalité plus significatif que l'âge seul.

La "stadification" clinique est donc peu performante. Ceci est à même d'expliquer l'évolution parfois péjorative de certaines tumeurs déjà extra-vésicales où un bilan clinique erroné a pu induire un retard thérapeutique préjudiciable.

IV. LA CYSTECTOMIE TOTALE.

La cystectomie totale est le traitement de référence en cas de tumeur infiltrante de vessie. Les facteurs prédictifs cliniques sont : le stade pT, le stade pN et le grade tumoral. Pour les tumeurs confinées à la vessie, la taille de la tumeur est un facteur prédictif déterminant.

1. MORTALITÉ, MORBIDITÉ ET RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA CYSTECTOMIE TOTALE.

* La mortalité per-opératoire est inférieure à 1%.

* La mortalité post-opératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation) est inférieure à 4% dans les séries les plus récentes.

* La morbidité précoce (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation) peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est alors dominée par les complications médicales liées à l'acte chirurgical et au terrain (ASA >= III), mais aussi d'ordre chirurgical : iléus prolongé, fistules anastomotiques, infections systémiques et pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce peut atteindre 12%.

* L'étiologie de l'iléus post-opératoire est multi-factorielle. Il ressort de l'ensemble des études publiées que : l'association du retrait précoce de la sonde naso-gastrique, de la reprise précoce de l'alimentation et d'une déambulation précoce diminue, après cystectomie totale, les durées de l'iléus post-opératoire et de l'hospitalisation.

* L'âge, comme paramètre unique, n'est pas une contre-indication systématique à une cystectomie totale. Un score ASA >= III augmente considérablement le risque de complications majeures post-opératoires plus que le type de dérivation urinaire. Pour les patients âgés, l'intervention de Bricker est, pour beaucoup, la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d'incontinence est plus élevé.

* La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre 30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale. * Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement sont :

CONTINENCE:
* Chez l'homme :

- Vessie de Hautmann : diurne 83.7%, nocturne 66.3%, auto-sondage 6.4% ;

- Vessie de Studer : diurne 92%, nocturne 77%, auto-sondage 5% ;

- Vessie en Z : diurne 94%, nocturne 76% ;

- Avec conservation de la coque prostatique : diurne 97%, nocturne 95%.

* Chez la femme :

- Sur 270 cas colligés pour ce rapport (vessie de Hautmann le plus souvent) : continence diurne 88%, nocturne 79%, rétention 15%. SEXUALITÉ: * Chez l'homme : Après cystoprostatectomie totale sans conservation des bandelettes neuro-vasculaires : impuissance 80% ;

- Après cystoprostatectomie totale avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires : impuissance 36%

- Après conservation de la coque prostatique : impuissance 18%

* Chez la femme : pas de résultats actuellement disponibles, mais dyspareunie souvent signalée.

* Les complications post-opératoires non néoplasiquesaprès cystectomie totale et dérivation urinaire peuvent être globalement divisées en 4 catégories : mécaniques, métaboliques, infectieuses et lithiasiques.

* La surveillance des patients, pour dépister ces complications non néoplasiques, nécessite le contrôle :

- de la fonction rénale : créatininémie, échographie rénale, uro-TDM ;

- du ionogramme sanguin ;

- de l'ECBU avec antibiogramme ; près de 80% des patients porteurs d'une dérivation cutanée, continente ou non, ont une bactériurie asymptomatique, qui ne nécessite aucun traitement prophylactique.

2. RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

a) Sous- et sur-estimations cliniques par rapport au stade pathologique:

La RTUV reste un moyen très décevant d'appréciation du degré d'infiltration tumorale; la plus importante source d'erreur réside dans l'impossibilité d'évaluer la profondeur de l'invasion musculaire.

Les sous et sur-estimations de l'évaluation clinique par rapport au stade pathologique varient selon les séries de 35 à 70%. Ces chiffres rendent peu crédibles les interprétations d'efficacité de traitements ou de courbes de survie basées sur le stade clinique.

Le pourcentage de pT0 sur la pièce de cystectomie, en moyenne de 12.3% (8-22), ne semble pas apporter un avantage de survie comparé au stade clinique initial.

b) La RTUV itérative:

Ne doit pas être systématique, car elle n'améliore pas l'estimation du stade pathologique en cas de tumeur infiltrant le muscle vésical, mais doit être réservée:

* à l'indication d'une éventuelle alternative thérapeutique à la cystectomie ;

* aux patients référés pour un 2ième avis surtout si la relecture des lames initiales ne permet pas un diagnostic histologique définitif.

c) Survie à 5 ans après cystectomie totale dans les séries après 1980:

* Pour tous stades pT et pN0, les survies globale et spécifique varient de 48 à 68%.

* Pour les stades <= pT2b pN0, les survies globale et spécifique varient de 53 à 89%.

* Pour les stades >= pT3a pN0, sans extension pT4b, les survies globale et spécifique varient de 31 à 71%.

* Pour une tumeur superficielle ayant résisté aux traitements locaux, les survies globale et spécifique varient de 74 à 100%.

3. ENVAHISSEMENT PROSTATIQUE ET INDICATION DE L'URÉTRECTOMIE.

L'envahissement de la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant que l'envahissement direct du stroma prostatique par la tumeur vésicale a un impact statistiquement significatif sur la survie.

* Le remplacement vésical est tout à fait envisageable si l'examen extemporané de la recoupe urétrale est négatif.

* Le remplacement de vessie est contre-indiqué pour les patients présentant un envahissement manifeste de l'urètre antérieur et pour ceux ayant un examen histologique extemporané positif de la recoupe urétrale au moment de la cystectomie.

* Les biopsies de l'urètre prostatique ne sont pas utiles pour l'évaluation préopératoire avant une vessie de remplacement.

* L'envahissement prostatique impose une urétrectomie :

- concomitante à la cystectomie en cas de recoupe urétrale positive à l'examen extemporané;

- différée en cas d'examen positif sur l'analyse définitive de l'urètre, sous réserve que l'espérance de vie à 5 ans du patient ne soit pas faible (pT4b, pN2-3).

* La présence d'un envahissement prostatique augmente tout de même le risque de récidive urétrale, parfois tardive, imposant une surveillance attentive au long cours des patients et plus particulièrement de ceux ayant une dérivation urinaire cutanée.

* Quand à l'éventuelle conservation de la coque prostatique, il est trop tôt aujourd'hui pour en définir l'indication qui ne paraît pas prudente quand il existe des facteurs de risques pré-opératoires d'envahissement de l'urètre prostatique.

En conclusion, des recommandations raisonnables, en fonction de l'ensemble des études, peuvent être actuellement données pour aider à la décision de conserver ou non l'urètre au cours d'une cystectomie totale : POUR L'HOMME: * Pour ceux, chez qui une vessie de remplacement était envisagée, l'urétrectomie immédiate ou différée doit être réalisée si l'analyse extemporanée et/ou à distance, de la recoupe urétrale est positive.

* Pour ceux, chez qui une dérivation cutanée était envisagée, l'urétrectomie (immédiate ou différée) doit être réalisée pour les patients présentant un carcinome in situ ou une tumeur manifeste envahissant l'urètre prostatique, les glandes ou le stroma prostatique.

* Pour tous les hommes chez qui l'urètre a été conservé (qu'il soit fonctionnel ou pas), l'urétrectomie est indiquée si la cytologie de lavage urétral est positive ou si le patient présente une urétrorragie, une masse périnéale ou urétrale palpable. POUR LA FEMME: * L'urétrectomie est systématique pour les patientes chez qui une dérivation urinaire cutanée ou interne ("sigma-pouch") est décidée.

* Les deux tiers distaux de l'urètre peuvent être conservés chez les femmes pour qui une vessie de remplacement est indiquée, si la tumeur n'envahit pas le col vésical, et si l'analyse histologique extemporanée des recoupes urétrale et vaginale sont négatives.

* L'urétrectomie est indiquée en cas de récidive tumorale au niveau de la paroi antérieure du vagin ou de l'anastomose urétro-iléale.

4. ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE pN+ ET CYSTECTOMIE TOTALE.

Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser une cystectomie totale chez les patients présentant un envahissement ganglionnaire modéré pN1 ce d'autant que la tumeur vésicale est localement peu étendue (<= pT2b). La cystectomie totale avec curage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombre de patients pN1 avec un pourcentage global de survie à 5 ans d'environ 25%. Le pronostic des patients pN+ semble corrélé à l'étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombre de ganglions envahis (< 5 ou 8), à l'existence d'une effraction capsulaire.

En fait, la classification TNM 1997 manque de précision. Il faudrait, pour être plus précis, donner :

- le nombre de ganglions retirés,

- le nombre de ganglions envahis (<= 5 ou à 8 ),

- le diamètre des ganglions envahis (< 0.5 cm),

- l'effraction capsulaire.

Cependant une constante demeure : lorsque les patients pN+ évoluent, le décès des opérés survient dans les 24 à 36 mois post-opératoires.

* En cas d'envahissement massif des ganglions >= pN2, le pronostic est généralement catastrophique et la pertinence d'une cystectomie totale à visée curative doit être posée. Effectivement, celle-ci ne pourra prétendre guérir à elle seule le patient. Elle ne se conçoit alors que dans le cadre d'une décision multidisciplinaire, soit en cas d'impossibilité d'un traitement alternatif, soit associée à un traitement adjuvant. Pour ces indications, le curage ganglionnaire "pelvien étendu" est recommandé.

* L'âge n'est pas une contre-indication à la cystectomie pour les patients pN+. Seul un score ASA >= III est prédictif de complications.

* Enfin, une vessie de remplacement peut être réalisée pour des patients pN1 et même >= pN2 à la condition qu'un curage ganglionnaire "pelvien étendu" complet soit réalisable.

5. CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LE SUET AGÉ.

L'ensemble des données actuellement disponibles montrent que l'âge comme paramètre unique n'est pas une contre-indication systématique à une cystectomie totale. Le score ASA < III est déterminant.

Pour les patients âgés, l'intervention de Bricker est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d'incontinence est plus élevé.

6. QUALITÉ DE VIE ET DÉRIVATION URINAIRE.

Il est vraisemblable que chaque patient porteur d'une dérivation urinaire souffre de difficultés spécifiques à la dérivation choisie, ce qui finalement aboutit à un retentissement sur la qualité de vie globalement identique. D'autre part, le fait qu'un patient informé ait choisi personnellement le type de dérivation est déterminant pour l'acceptation de sa situation post-opératoire.

Ainsi, Morris a montré (comme pour le cancer du sein) que pour avoir une meilleure qualité de vie post-opératoire, il faut que le patient ait participé à la décision du type de dérivation urinaire choisie.

7. CANCER DE PROSTATE SUR UNE PIÈCE DE CYSTOPROSTATECTOMIE.

L'incidence de l'adénocarcinome de prostate et/ou de la néoplasie intra-épithéliale (PIN) de haut grade sur la pièce de cysto-prostatectomie est variable de 2,8% à 70% dans la littérature.

L'association d'un cancer de prostate et d'un cancer de vessie ne semble pas responsable d'une augmentation du risque de progression des deux maladies. Le pronostic est lié à l'extension de chaque cancer.

L'association d'un adénocarcinome de prostate et d'une tumeur infiltrante de vessie justifie la surveillance systématique du PSA pour le suivi immédiat et au long cours.

En cas de PIN de haut grade, multi-focal sur la pièce de cystoprostatectomie totale, le dosage du PSA doit être également conseillé.

8. SURVEILLANCE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

La surveillance doit avoir 2 axes principaux :

* Carcinologique : recherche d'une récidive tumorale locale ou métastatique, d'une autre localisation urothéliale : urétrale et/ou sur le haut appareil ;

* Non carcinologique : dominée par l'évaluation de la fonction rénale mais aussi par la recherche des complications : mécaniques obstructives, métaboliques, infectieuses et lithiasiques.

a) Indépendamment du mode de dérivation

La surveillance doit inclure : * examen clinique : palpation des fosses lombaires et de l'hypogastre, les touchers pelviens ;

* échographie rénale, hépatique ;

* biologie : numération­formule sanguine, ionogramme sanguin, fonction rénale, équilibre acido-basique ;

* PSA, en cas d'adénocarcinome ou de PIN sur la pièce de cystoprostatectomie et systématiquement en cas de cystectomie avec conservation de la coque prostatique ;

* uro-TDM abdomino-pelvienne qui permet :

- l'évaluation du haut appareil : dilatation urétéro-pyélo-calicielle, calcul(s), récidive tumorale ;

- la recherche de métastases ganglionnaires rétro-péritonéales ;

- la recherche d'une récidive locale et/ou loco-régionale.

- la recherche de métastases systémiques, en particulier par la TDM thoracique. Le rythme de cette surveillanceest fonction du type histologique, du stade pT et pN de la tumeur primitive (une tumeur localement avancée et/ou l'existence de métastases ganglionnaires représentent un haut risque de progression) : plus le risque de progression est élevé, plus la surveillance doit être étroite.

Si le risque de récidive et/ou de progression de la maladie est certes élevé au cours des 2 premières années, il persiste à distance et la surveillance doit être longtemps poursuivie.

De ce fait, le bilan de surveillance doit être réalisé :

* dans les 2-3 mois qui suivent l'intervention chirurgicale ;

* tous les 4 à 6 mois pendant les 2 premières années ;

* tous les 6 mois jusqu'à 5 ans ;

* tous les ans jusqu'à 10 à 15 ans.

b) En cas de dérivation urinaire externe

* l'ECBU n'est nécessaire qu'en cas de douleurs lombaires ou de fièvre ;

* une cytologie urinaire, pour dépister une récidive tumorale du haut appareil, doit être faite tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans (jusqu'à 10 à 15 ans) ;

* l'UIV peut être réalisée en alternance avec l'uro-TDM pour la recherche d'une localisation tumorale du haut appareil ou d'une sténose urétéro-iléale en cas de dilatation urétéro-pyélo-calicielle.

En cas de conservation de l'urètre, une cytologie urétrale par lavage de 10 ml de sérum salé isotonique doit être faite :

* en l'absence d'atteinte prostatique sur la pièce de cysto-prostatectomie : tous les 12 mois ;

* en cas d'atteinte, au minimum, du stroma prostatique sur la pièce de cysto-prostatectomie : tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les ans, si l'urétrectomie complémentaire n'a pas été réalisée.

c) En cas de vessie de remplacement

* Biologie : en plus du bilan systématique après cystectomie totale, il faut insister sur

- l'ionogramme pour dépister et compenser précocement les désordres métaboliques ;

- le dosage de la vitamine B12, en cas d'anomalie pré-opératoire.

* Echographie abdominale qui recherche

- une dilatation urétéro-pyélo-calicielle, imposant une UIV pour dépister une sténose urétéro-intestinale voire un reflux ;

- une calcul du haut appareil ou du réservoir

- un résidu post-mictionnel en rapport soit à un dysfonctionnement du réservoir, soit à une sténose urétro-iléale qui sera confirmée par une fibroscopie.

* La cytologie urinaire est nécessaire pour dépister une récidive urétrale ou du haut appareil, tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans (pendant 10 à 15 ans). Le rythme de cette surveillancesera identique à celui de la surveillance après cystectomie.

d) En cas de dérivation interne

* Biologie : en plus du bilan systématique après cystectomie totale, il faut insister sur l'ionogramme pour dépister et compenser précocement les désordres métaboliques (acidose hyperchlorémique) ;

* Coloscopie : tous les 2 à 3 ans, à la recherche d'une cancérisation urothéliale ou glandulaire des anastomoses urétéro-coliques.

Le rythme de cette surveillance sera identique à celui de la surveillance après cystectomie.

V. CHIMIOTHÉRAPIE.

1. TUMEURS LOCALEMENT AVANCÉES OU MÉTASTATIQUES.

Depuis 1985, l'association M-VAC a été la chimiothérapie de référence dans le traitement des tumeurs de vessie localement avancées ou métastatiques (Tableau 1).

Actuellement, le protocole HD-M-VAC, plus court et moins toxique, paraît supérieur au M-VAC classique, mais sans gain sur la survie globale des patients.

Mais une étude à long terme, publiée en 1997, a montré qu'uniquement 3.7% des patients randomisés dans les essais cliniques M-VAC ou HD-M-VAC étaient vivants sans maladie à 6 ans. Les facteurs prédictifs d'une mauvaise réponse, d'une toxicité significative, et d'une faible survie globale sont :

* la présence de métastases viscérales

* un index de Karnofski < 80%.

Pour ces raisons, il est essentiel de développer d'autres schémas thérapeutiques à partir de drogues plus efficaces et moins toxiques. Pour les tumeurs de vessie T4 ou présentant des métastases ganglionnaires et/ou systémiques, la chimiothérapie M-VAC ou HD-M-VAC a cédé manifestement sa place à l'association "Gemcitabine­Cisplatine", d'efficacité comparable et ayant une toxicité plus faible.

Durant les années 1990, plusieurs combinaisons d'agents chimiothérapiques incorporant le paclitaxel et la gemcitabine ont été évaluées. La reproductibilité de la réponse est encourageante sur le taux de réponse complète et sur la survie médiane, y compris pour les patients ayant des métastases viscérales, où les résultats de la chimiothérapie M-VAC étaient particulièrement médiocres. Mais la toxicité de cette association reste limitante dans les schémas actuellement rapportés et doit être évaluée avec des schémas séquentiels. Ainsi l' EORTC et le SWOG ont initié ensemble une étude randomisée comparant "Gemcitabine­Cisplatine" versus "Gemcitabine-Paclitaxel-Cisplatine".

Les patients, qui récidivent après une chimiothérapie à base de platine ou qui ont préalablement répondu au platine en cas de maladie métastatique (sans progression pendant au moins 6 mois) peuvent répondre à une nouvelle chimiothérapie à bas de platine.

Ainsi chez ces patients, le traitement de 2ième ligne peut être :

* un retraitement à base de platine, en associant "Cisplatine-Gemcitabine" ;

* ou une association "Gemcitabine-Taxane" dans un schéma séquentiel de 2 semaines avec peut être une injection décalée de Gemcitabine, administrée 3 à 4 jours avant la taxane.

2. CHIMIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE.

Actuellement, l'indication d'une chimiothérapie néo-adjuvante est très controversée. Mis à part l'essai SWOG 8710, dont les biais méthodologiques sont certains, les résultats sont globalement décevants, ce qui fait qu'elle ne peut pas, actuellement, être recommandée en pratique courante.

Mais, il importe de noter que :

* le délai de 3 mois imposé par la chimiothérapie néo-adjuvante avant le traitement local n'a pas de conséquence négative sur l'avenir des patients ;

* les mauvais résultats du traitement radical local pour les tumeurs de vessie pT3b - pT4 font qu'il est nécessaire d'envisager un méthode combinée avec un traitement systémique dans la période péri-opératoire ;

* la chimiothérapie néo-adjuvante pourrait trouver d'éventuelles indications si l'on mettait en évidence des facteurs prédictifs de sensibilité thérapeutique :

- cette réponse est liée à la taille et au stade tumoral initial : 42% en cas de tumeur T2, 9% si T4. Mais, 30% des patients considérés T0 après chimiothérapie ont une maladie persistante.

- parmi les facteurs biologiques, seule la mutation de p53 semble avoir un intérêt pronostique.

- la réponse tumorale à une chimiothérapie néo-adjuvante est un facteur pronostique :

si <= pT1, la survie sans maladie à 5 ans a été de 70-75 %;

si >= pT2, la survie sans maladie à 5 ans a été de 20-29 %.

3. CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

L'analyse des résultats des essais randomisés de phase III montre une augmentation du temps sans progression pour les tumeurs infiltrantes localement avancées, mais la chimiothérapie adjuvante n'apporte pas de bénéfice sur la survie globale des patients. Dans ces études, seule la série de Stöckle a utilisé une chimiothérapie M-VAC, considérée comme référence.

Actuellement, nous ne savons pas dans quelle mesure le pronostic après cystectomie totale peut être amélioré par une chimiothérapie adjuvante. Il existe très peu de données objectives en faveur d'une telle association (durée de survie, qualité de vie), mais les résultats de certaines études non randomisées montrent l'intérêt de cette attitude. En effet, du fait du taux élevé de progression des tumeurs de vessie >= pT3a, la plupart des patients seront confrontés à une indication de chimiothérapie.

Les facteurs pronostiques prédictifs de haut risque de récidive après cystectomie totale sont pour la plupart aujourd'hui identifiés:

* anatomo-pathologiques :

- invasion vasculaire,

- envahissement tumoral extra vésical pT3a,

- envahissement des organes de voisinage pT4a (prostate, vagin),

- métastases ganglionnaires ;

* biologiques : bcl-2, EGF-R, p53, p21.

Cette connaissance a abouti à 2 attitudes différentes :

* pour les urologues, la réalisation d'une cystectomie totale pour les stades localement avancés (>= pT3a) et régionalement évolués (>= pN2) avec curage ganglionnaire "pelvien étendu", comptant sur l'effet curatif de l'exérèse étendue, en l'absence d'un traitement adjuvant réellement efficace (poly-chimiothérapie)

* pour les oncologues médicaux :

- une large étude internationale européenne EORTC devant inclure 1344 patients avec une chimiothérapie adjuvante après cystectomie a été initiée. L'objectif est d'évaluer 4 cycles de chimiothérapie immédiate versus chimiothérapie retardée au moment de la récidive chez des patients à haut risque de récidive pT3-4 ou pN+. Trois combinaisons de chimiothérapie sont autorisées : M-VAC, HD-M-VAC, et Gemcitabine-Cisplatine.

- Parallèlement, le SWOG a activé un autre protocole comparant chimiothérapie adjuvante versus observation chez des patients pT1-2 traités par cystectomie radicale, en fonction d'une mutation du gène p53. Les patients avec une forme sauvage de p53 seront observés après cystectomie ; par contre, les patients avec une forme mutante de p53 seront randomisés entre chimiothérapie et observation. Cette étude a été élaborée à partir des données montrant que les anomalies de pRb et p53 étaient corrélées à une diminution de la survie et une augmentation du taux de récidive.

Dans l'attente du résultat de ces études randomisées, l'association d'une chimiothérapie adjuvante à une cystectomie totale reste du domaine de l'évaluation.

A l'opposé, on se doit d'insister sur le caractère extrêmement invasif d'une cystectomie totale chez de tels patients à haut risque.

4. PLACE DE LA CHIRURGIE ADJUVANTE À LA CHIMIOTHÉRAPIE.

a) En cas de métastases systémiques

Un contrôle de la maladie peut être obtenu par la cystectomie totale, dans quelques cas, à condition de réaliser une sélection rigoureuse: < 75 ans, ASA <= II, une réponse majeure à une première ligne de chimiothérapie avec une maladie résiduelle limitée à un seul organe et de faible volume.

En cas d'atteinte ganglionnaire rétro péritonéale, le nombre de ganglions envahis doit être <= 2.

b) En cas de T4 ou N2-3 pelvien

Après une réponse à une première ligne de chimiothérapie, aucune étude ne permet, actuellement, de recommander la cystectomie totale plutôt que l'abstention-surveillance, chez ces patients où la reprise évolutive de la maladie sur un site métastatique à distance reste une éventualité fréquente.

5. SURVEILLANCE APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR LOCALEMENT AVANCÉE OU N+ OU M+.

* Surveillance hématologique ;

* TDM thoracique et abdominale tous les 3 cycles de chimiothérapie, puis tous les 3 mois tout au long de la surveillance ;

* TDM cérébrale, scintigraphie osseuse : en cas de signe(s) d'appel.

VI. ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES À LA CYSTECTOMIE TOTALE.

L'objectif de ces alternatives conservant le réservoir vésical est d'obtenir un contrôle local, d'empêcher une évolution de la maladie vers l'apparition de localisations métastatiques, et dŒassurer une qualité de vie satisfaisante.

1. RTUV SEULE.

D'après les séries les plus récentes, et en l'absence de résultats en intention de traitement, l'indication de la RTUV seule ne peut être recommandée que pour une tumeur unique, d'une taille <= 3 cm, limitée au muscle sans extension extra vésicale, sans pTis à distance, à condition de s'assurer de l'absence de tumeur résiduelle par une RTUV itérative, emportant l'ensemble de la cicatrice. Seule une telle sélection pourra améliorer le taux moyen de survie à 5 ans, actuellement de 44.9% pour les stades <= pT2b.

Les résultats actuellement obtenus par l'association radio-chimiothérapie concomitante font que la RTUV, comme traitement unique d'une tumeur infiltrante, ne doit être envisagée que pour des patients âgés, à espérance de vie courte, ASA >= III.

2. RADIOTHÉRAPIE EXTERNE.

Pour une tumeur infiltrante de vessie, quelle pourrait être, en 2002, l'indication de la radiothérapie externe à visée curative:

* Tumeur de stade T2a-b, et

* Tumeur unique de taille inférieure à 2 ou 3 centimètres, et

* Sans urétéro-hydronéphrose, et

* Une RTUV complète, et

* Age inférieur à 75 ans, avec un état général conservé.

En cas d'échec d'une radiothérapie externe à visée curative, il faut envisager :

* en cas de réponse complète initiale :

- devant une récidive pTa, un traitement endoscopique,

- devant une tumeur >= pT1 ou persistance d'un pTis, une cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent.

L'âge, le score ASA et l'accord du patients sont à prendre en compte dans cette indication. Devant la mortalité et la morbidité potentielle de cette chirurgie par voie abdominale, plusieurs auteurs ont proposé un double abord abdomino-périnéal pour contrôler, au mieux, l'espace inter prostato-rectal et inter vésico-rectal. Si une cystectomie "de rattrapage" est réalisée, la dérivation urinaire conseillée est l'intervention de Bricker en utilisant le jéjunum avec souvent une stomie dans la fosse iliaque gauche.

* en cas de réponse incomplète initiale:

- si récidive pT <= pT initial : cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent ;

- sinon, traitements endoscopiques et symptomatiques.

3. ASSOCIATION RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE CONCOMMITANTE (ARC)

a) Les taux de réponse complète 

Ils varient de 47 à 90%, taux nettement supérieurs à ceux obtenus par les autres modalités de traitement conservateur utilisées en monothérapie, fonction :

* du stade tumoral: T2 > T3 ;

* du statut tumoral post-RTUV (réponse meilleure en cas de résection tumorale complète) ;

* de l'absence d'hydronéphrose ;

* du grade tumoral : meilleure réponse en cas de tumeur indifférenciée.

b) Le taux de récidive vésicale pour les patients "répondeurs"

* 13 à 75% (moyenne de 33%) ;

* 9 à 28% des patients récidivent sur un mode superficiel ;

* jusqu'à 45% sur un mode infiltrant.

c) Le taux de métastases

* Il est de 5 à 39%.

* Les facteurs pronostiques péjoratifs de métastases sont :

- le stade tumoral avancé ;

- la présence d'une hydronéphrose ;

- l'absence de réponse complète à mi-dose.

d) La survie globale

Pour les séries ayant un recul de 5 ans, la survie a été de 27 à 65%. Le taux de survie "vessie en place" est d'environ 40% à 5 ans.

Sans tenir compte du recul à 5 ans qui fait référence, les taux de survie ont varié de 18 à 89%. Ces résultats sont difficiles à apprécier dans leur globalité étant donné la disparité des patients inclus dans les différents protocoles, la disparité des schémas thérapeutiques employés et bien sûr les différences de recul. Les facteurs pronostiques péjoratifs de survie sont :

* le stade tumoral avancé (>= pT3a),

* l'absence d'une réponse complète à mi-dose,

* la présence d'une hydronéphrose,

e) Le devenir des patients non-répondeurs ayant eu une cystectomie est défavorable

 

L'échec de l'ARC est-il le corollaire de tumeurs particulièrement agressives ou bien l'intervalle entre le début du protocole et la constatation de l'absence de réponse est-il délétère au point de permettre une évolution tumorale ? La radio-chimiothérapie sélectionne-t-elle les tumeurs à pronostic très défavorable ou bien induit-elle chez certains patients un risque majeur de métastases ?

f) La multiplicité des protocoles d'ARC montre que des questions restent en suspend

* Quel est le meilleur schéma thérapeutique ?

* Les résultats de l'ARC ont-ils été comparés à la cystectomie totale, traitement de référence ?

e) Comment sélectionner au mieux les patients susceptibles d'être traités par l'ARC ?

L'indication "idéale" de l'ARC est une tumeur infiltrante (Algorithme):

* unifocale et,

* de base d'implantation <= 3 cm et,

* avec une résection complète possible et,

* sans pTIS associé et,

* sans urétéro-hydronéphrose et,

* avec une réponse complète à mi-dose.

L'âge n'est pas un facteur limitant et peut même, dans certains cas, être un facteur d'indication.

4. LES ALTERNATIVES D'INDICATION PLUS RARE.

a) La cystectomie partielle seule

Doit rester, en raison du risque élevé de récidive locale, une indication d'exception pour les tumeurs infiltrantes urothéliales, mais peut faire partie des protocoles associant une chirurgie d'exérèse partielle à des agents physiques (ARC, radiothérapie interstitielle...). Elle garde, par contre, une place pour les tumeurs infiltrantes de type glandulaire.

b) La radiothérapie interstitielle

A pour indication:

* une tumeur unique, de diamètre inférieur à 5 cm, de stade T2a-b sans pTis associé

* et une tumeur accessible à une RTUV ou à une cystectomie partielle.

Les schémas de traitement définis sont :

* pour les stades T2a : radiothérapie externe de 10.5 Gy, cystectomie partielle si tumeur résiduelle, radiothérapie interstitielle par iridium 192 de 50 à 60 Gy ;

* pour les stades T2b : radiothérapie externe de 30 à 40 Gy, cystectomie partielle si tumeur résiduelle avec lymphadénectomie ilio-obturatrice, radiothérapie interstitielle de 30 à 40 Gy.

c) L'association "RTUV plus chimiothérapie systémique"

A eu des résultats améliorés par l'introduction du cisplatine, mais le nombre de patients inclus reste très faible. De plus, la réalisation d'une poly-chimiothérapie à base de sels de platine induit une toxicité non négligeable. Les indications potentielles doivent inclure :

* la même sélection des patients que pour la RTUV seule: tumeur T2 unique, de diamètre <= 3 cm, sans pTis,

* la réalisation d'un 2ième geste de résection avant chimiothérapie ;

* les nouvelles de drogues de plus faible toxicité.

Néanmoins cette association cède, actuellement, la place aux protocoles d'ARC.

d) L'association "Chimiothérapie puis Radiothérapie externe"

N'a pas fait la preuve de résultats satisfaisants, et le "Radiation Therapy Oncology Group" s'est orienté, depuis quelques années, vers des protocoles d'ARC.

5. SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR DU RÉSERVOIR VÉSICAL.

La surveillance a 3 axes principaux :

* la recherche d'une récidive vésicale superficielle ou infiltrante ;

* le contrôle de la capacité fonctionnelle de la vessie ;

* la recherche d'une évolution locale et/ou métastatique systémique.

1. RÉCIDIVE TUMORALE.

* Cytologie urinaire tous les 3 à 6 mois tout au long de la surveillance ;

* Fibroscopie vésicale tous les 3 à 6 mois tout au long de la surveillance ;

* Uro-TDM abdomino-pelvienne (ou IRM), pour étude de la paroi vésicale, tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans ;

* Biopsies systématiques :

- si cytologie urinaire positive ;

- si anomalie radiologique et/ou cystoscopique.

2. VALEUR FONCTIONNELLE DE LA VESSIE.

* Débimétrie ;

* Résidu post-mictionnel mesuré par échographie ;

* Bilan urodynamique en cas d'anomalie.

3. EVOLUTION LOCALE ET/OU MÉTASTATIQUE SYSTÉMIQUE.

* Uro-TDM abdomino-pelvienne ;

* TDM thoracique ;

* Scintigraphie osseuse si signe d'appel.

VII. MARQUEURS MOLÉCULAIRES.

Il y a eu des progrès énormes au cours des vingt dernières années guidés, principalement par l'avènement de nouvelles techniques performantes. Les recherches ont permis d'accumuler une quantité importante d'information sur les molécules exprimées dans les cancers infiltrants de la vessie. Elles ont permis de réaliser l'importance d'études cliniques impliquant un très grand nombre de patients très bien caractérisés et les besoins urgents de collaborations multicentriques. Cet élément sera le fer de lance de tout progrès ultérieur au-delà des avancées technologiques.

L'expression de la protéine p53, qui a une valeur pronostique de progression des tumeurs superficielles à infiltrantes, n'a aucune valeur prédictive indépendante de métastases ou décès. Ces résultats non-concordants quant à la valeur pronostique de la protéine p53 comme seul marqueur pronostique dans les cancers infiltrants de la vessie, peuvent s'expliquer par la variabilité des techniques d'analyse et de taille des études.

La détection de cellules circulantes par technique d'amplification à l'acide nucléique est une technique très prometteuse pour évaluer la progression du cancer de la vessie, possiblement la persistance de métastases et monitorer la réponse à la chimiothérapie systémique. Toutefois, ces techniques sont complexes et nécessiteront une standardisation des tests et une bonne reproductibilité avant qu'elles puissent être utilisées à grande échelle. Réponse a la radiothérapie ou chimiothérapie

* Radiothérapie exclusive
: la sur-expression de p21 et un index d'apoptose élevé semblent être des facteurs de bon pronostic. La valeur pronostique de la protéine p53 ne semble pas clairement définie, mais son association à la protéine p21 permet de définir des phénotypes tumoraux ayant le meilleur pronostic (p53+/p21+). * Radiothérapie néo-adjuvante à la cystectomie totale: La sur-expression de p53 semble être un facteur de bon pronostic sur la réponse et la survie. * Chimiothérapie néo-adjuvante à la cystectomie totale: la sur-expression de p53 semble être un facteur de mauvais pronostic sur la survie globale et spécifique chez les patients recevant une chimiothérapie à base de Cisplatine. De même la sur-expression de marqueur de l'angiogénèse comme MVD ou VEGF ont été des facteurs de mauvais pronostique sur la survie. * Chimiothérapie adjuvante à la cystectomie totale: le phénotype p53 et possiblement p27 pourraient être des marqueurs prédictifs d'une bonne réponse à la chimiothérapie adjuvante de type MVAC, mais cette approche devra être confirmée dans des études rigoureuses. * Association Radio-Chimiothérapie: l'expression de marqueurs de prolifération cellulaire (index d'apoptose et Ki-67) ou d'apoptose (bcl-2) semble aider à sélectionner au mieux les patients. EN CONCLUSION:Aucun marqueur tumoral, utilisé seul en pratique quotidienne, n'a de réelle valeur prédictive dans le cancer infiltrant de vessie. Toutefois, les études ont mis en évidence un ensemble de marqueurs et de sentiers moléculaires qui sont modulés dans le cancer infiltrant de la vessie. Les techniques modernes, comme le "DNA-arrays" ou le "tissue-arrays" permettant l'évaluation simultanée de l'état de l'ensemble de ces systèmes moléculaires, pourront, nous l'espérons, donner une signature ou une empreinte moléculaire du cancer par-delà les critères histopathologiques. Les voies de recherche les plus prometteuses semblent être l'étude des marqueurs sériques et, plus encore, la détection de cellules cancéreuses circulantes, comme moyen d'évaluer la probabilité de métastases systémiques et de prédire la réponse à la chimiothérapie.

Jusqu'à à ce jour, la recherche sur les marqueurs tumoraux a été le fait de chercheurs de laboratoire, testant la possibilité de prédire, plus précisément, le potentiel biologique du cancer et éventuellement l'évolution clinique. Il est essentiel maintenant que les cliniciens en fassent une priorité, puisque la pierre d'achoppement demeurera toujours l'existence de banques de tissus et/ou de sang provenant d'une grande cohorte de patients traités selon un protocole standardisé et suivis de façon rigoureuse. C'est là nous croyons le défi de la prochaine décennie de façon à ce que nos patients retirent les bénéfices des progrès technologiques réalisés en laboratoires.

VIII. RÉCIDIVES TUMORALES APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

1. RÉCIDIVES DU HAUT APPAREIL URINAIRE.

Après cystectomie totale, l'incidence des tumeurs pyélo-calicielles et urétérales a été évaluée de 1% à 9%, en majorité dans les 3 premières années post-opératoires.

Il existe peu de données sur le traitement des tumeurs du haut appareil urinaire après cystectomie totale :

* la néphro-urétérectomie est le traitement de référence ;

* pour des patients ayant une tumeur bilatérale ou sur rein unique, et pour des tumeurs de faible grade et de faible stade, un traitement conservateur par résection et/ou instillation de BCG ou de MMC par néphrostomie peut être un recours efficace.

Le protocole de dépistage de ces récidives du haut appareil associe :

* pendant les 3 premières années :

- une cytologie urinaire tous les 3 mois

- et une uro ­TDM abdomino-pelvienne (ou une

UIV) tous les ans;

* puis une cytologie urinaire tous les ans et une uro­TDM abdomino-pelvienne tous les 2 ans (jusqu'à 10 à 15 ans).

2. RÉCIDIVES URÉTRALES.

La fréquence de la récidive urétrale est comprise entre 4 et 15 % après cystectomie totale, non connue après traitement conservateur. Si le pronostic est celui de la tumeur primitive de vessie en cas de récidive urétrale superficielle, celui-ci est sombre en cas de récidive urétrale infiltrante.

Le dépistage d'une récidive urétrale est un élément important de la surveillance à court et moyen terme (surtout dans les 5 premières années) des patients ayant eu une cystectomie totale. Le dépistage par cytologie urétrale ou urinaire, malgré les recommandations AFU et EAU, est quelque peu négligé par la majorité des urologues, plus focalisés par la surveillance du haut appareil. La cytologie doit être réalisée tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis au moins une fois par an.

3. RÉCIDIVES PELVIENNES.

Le pourcentage des récidives pelviennes, de 30 à 40 % dans les années 1960, est actuellement compris de 5% à 18% avec un taux moyen de 11.56%.

Le risque de récidive pelvienne n'est pas augmenté par la réalisation d'une vessie de remplacement pour une tumeur <= pT2b. Par contre, pour les stades localement avancés ou pN+, ce risque est réel et doit être pris en considération dans l'indication thérapeutique.

L'exérèse tumorale complète est la meilleure prévention de la récidive pelvienne. Cette prévention est essentielle, car il n'existe aucun traitement de référence d'une récidive pelvienne. La radiothérapie pré-opératoire, la chimiothérapie néo-adjuvante et/ou adjuvante n'apportent pas de bénéfice.

La radiofréquence, utilisée à visée antalgique, apporte de nouvelles perspectives palliatives.

IX. TUMEURS INTRA-DIVERTICULAIRES.

Les tumeurs intra-diverticulaires de vessie sont rares posant des difficultés :

* diagnostiques, améliorées par l'utilisation en pratique courante d'un fibroscope permettant l'exploration des diverticules (passage du collet, visualisation de l'ensemble de la muqueuse) ;

* techniques lors de la RTUV, imposant bien souvent à l'opérateur de se limiter à des biopsies tumorales à la pince froide ;

* anatomo-pathologiques, liées à l'absence de fibres musculaires.

Ainsi, dans un diverticule, il existe des tumeurs pTa et des tumeurs infiltrantes de la graisse péri-vésicale.

La cystectomie totale est le traitement le plus efficace en cas de tumeurs infiltrantes ; la RTUV, seule ou associée à une chimiothérapie endovésicale, doit être réservée à une tumeur pTa unique. Les autres alternatives thérapeutiques exposent à une risque important de récidive locale et/ou de métastases (N et M) du fait de l'envahissement très fréquent de la graisse péri-vésicale.

X. LES TUMEURS RARES.

* Le carcinome épidermoïde "pur" de vessieest rare dans nos régions où il concerne des patients présentant des facteurs de risque (vessie neurologique, chimiothérapie par cyclophosphamide...).

Il est un vrai problème de santé publique dans les pays d'endémie de bilharziose urinaire, où il est souvent découvert à un stade localement avancé.

La cystectomie totale est le seul traitement à visée curative avec un risque élevé de récidive locale plus que de métastases à distance.

La chimiothérapie systémique est à ce jour peu efficace, même si de nouveaux protocoles utilisant "Gemcitabine-Cisplatine" laissent espérer de meilleures réponses. * L'adénocarcinome primitif de vessiereprésente moins de 2% des tumeurs infiltrantes de vessie, plus fréquent dans les zones d'endémie de bilharziose urinaire.

Il siège fréquemment au niveau du dôme de la vessie et, en l'absence d'extension extra-vésicale, il est accessible à une chirurgie d'exérèse (cystectomie totale ou partielle). Sinon, une chimiothérapie à base de 5-FU peut être proposée.

Dans tous les cas, il est indispensable de rechercher une origine primitive digestive. * Les tumeurs de l'ouraquesont rares, majoritairement représentées par les adénocarcinomes, muco-sécrétants ou non.

Le diagnostic, évoqué devant une masse sus-pubienne plus ou moins bien limitée, suspecté par le siège au dôme vésical, est confirmé par la RTUV.

Le traitement repose sur la cystectomie partielle "élargie" qui réalise une exérèse large en monobloc de l'ouraque tumoral et du dôme vésical, des tissus péri-tumoraux, de la partie profonde de la paroi abdominale antérieure (feuillet postérieur de l'aponévrose des grands droits, fascia transversalis et péritoine), de l'ombilic et d'une collerette cutanée péri-ombilicale, et associée à une lymphadénectomie pelvienne bilatérale. *Les cancers à petites cellules et/ou neuro-endocrines de vessieont un mauvais pronostic.

Le traitement repose sur la chimiothérapie systémique à base de cisplatine :

- seule en cas de métastases systémiques ;

- associée à une chirurgie d'exérèse en cas de tumeur localisée. * Le carcinome sarcomatoïde de vessieest une tumeur de mauvais pronostic souvent découverte à un stade avancé.

Aucun traitement de référence ne peut être proposé, même si quelques cas de survie à long terme ont été observés après cystectomie totale parfois associée à une radiothérapie externe.