Particularités de la colique néphrétique chez la femme enceinte

05 juillet 2013

Mots clés : grossesse, Colique néphrétique
Auteurs : C. Saussine
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 2, F34-F39
Introduction : La colique néphrétique chez la femme enceinte est une situation spécifique qui nécessite une bonne collaboration entre obstétricien et urologue.
Méthode : Étude de la littérature concernant les différents aspects de la colique néphrétique chez la femme enceinte. Les mots clés étaient grossesse et colique néphrétique. Des mises au point sur l’épidémiologie, la physiopathologie, la clinique, le bilan d’imagerie et la prise en charge de la colique néphrétique en cours de grossesse ont été réalisées.
Résultat et analyse : L’incidence de la lithiase urinaire chez la femme enceinte est équivalente à ce qui est observé chez la femme non gravide malgré des facteurs favorisants que sont l’hydronéphrose et l’hypercalciurie. La présentation clinique en cours de grossesse est dominée par la douleur. Le bilan d’imagerie repose en première intention sur l’échographie. En cas de doute diagnostique ou de complication, le scanner a sa place après avoir établi un rapport bénéfice–risque favorable, en collaboration avec les obstétriciens. En l’absence d’évacuation du calcul sous l’effet du traitement médical ou en cas de complications, le drainage de la voie urinaire par sonde urétérale double J ou néphrostomie permettra d’attendre l’accouchement pour traiter spécifiquement un calcul toujours en place.
Conclusion : La prise en charge d’une colique néphrétique chez une femme enceinte implique le gynécologue et l’urologue avec des conduites à tenir relativement codifiées. La mère et le fœtus seront considérés en mesurant continuellement le bénéfice pour la mère et le risque de l’enfant à venir.


Introduction

La colique néphrétique chez la femme enceinte, même si elle n’est pas plus fréquente qu’en dehors de la grossesse, représente une situation spécifique lors de laquelle un avis urologique est en général sollicité. Une collaboration étroite entre gynécologue-obstétricien et urologue reste le garant d’une prise en charge adaptée.


Épidémiologie

L’incidence de la lithiase urinaire chez la femme enceinte varie entre 0,03 et 0,4 % [1–3] et est équivalente à celle de la population générale féminine [4,5]. Les calculs se retrouvent deux fois plus souvent dans l’uretère que dans le rein avec une répartition droite/gauche identique ; dans 89 à 90 % des cas les calculs sont découverts au deuxième ou troisième trimestre ; les femmes d’origine caucasiennes sont plus souvent atteintes que les femmes d’origine afro-américaines ; les patientes multipares sont trois fois plus atteintes que les patientes primipares [1,3,4,6–9].


Physiopathologie

La femme enceinte présente à la fois des facteurs favorisants et des facteurs inhibiteurs de la formation de calculs urinaires.


Facteurs favorisants


Hydronéphrose [6,9–12]

L’hydronéphrose est physiologique chez 90 % des femmes enceintes et apparaît dès le premier trimestre de grossesse (6–10 semaines). Elle disparaît six à dix semaines après l’accouchement. Elle est due à l’imprégnation en progestérone lors de la grossesse et aussi à des facteurs mécaniques comme la compression des uretères par l’utérus. Cela explique que cette dilatation porte plus sur l’uretère proximal. La dextrorotation de l’utérus lors de la grossesse et la protection de l’uretère gauche par le mésocolon explique que l’uretère droit soit plus fréquemment dilaté. Cette hydronéphrose facilite la stase urinaire, ce qui facilite l’agrégation des cristaux.


Modifications physiologiques [6,13]

En cours de grossesse vont être constatées des modifications physiologiques. Il s’agit de l’augmentation du flux plasmatique rénal, de l’augmentation d’environ 30 à 50 % du taux de filtration glomérulaire, de l’augmentation de la clairance de la créatine, de l’acide urique et de l’urée et de l’augmentation de la filtration du sodium, de l’acide urique et du calcium.


Hypercalciurie [6,13]

Une hypercalciurie est fréquemment retrouvée chez la femme enceinte. Elle est majorée par l’hypoparathyroïdie physiologique et l’augmentation du 1,25 dihydroxycholécalciférol produit par le placenta. Ce dernier facteur favorise le remaniement osseux maternel pour la formation du squelette fœtal notamment au deuxième et au troisième trimestre et augmente l’absorption gastro-intestinale du calcium.


Facteurs inhibiteurs

Lors de la grossesse, on constate une augmentation de l’excrétion urinaire des inhibiteurs de la formation lithiasique que sont le citrate, le magnésium et les glycoprotéines [6,13].
Ainsi lors de la grossesse, malgré une supersaturation en oxalate de calcium, la cristallurie et l’incidence de la lithiase urinaire chez la femme enceinte sont équivalentes à ce qui est observé chez la femme non gravide. Par ailleurs, la nature chimique des calculs (notamment la proportion de calcul de struvite) ne varie pas.


Clinique

La présentation clinique de la lithiase urinaire en cours de grossesse ne diffère pas de celle observée chez la femme non gravide [3,7,14,15]. Elle est dominée par des douleurs du flanc (89–94,5 %) et une hématurie microscopique (95 %). On retrouve aussi dans des proportions moindres des douleurs abdominales basses, des irradiations descendantes, des nausées, une dysurie, une hématurie macroscopique et plus fréquemment une bactériurie (81 %).
La colique néphrétique est la première cause d’hospitalisation des femmes enceintes pour raison non obstétricale . Son diagnostic est cependant plus difficile avec 28 % de diagnostic incorrect comme une appendicite, une sigmoïdite ou une rupture placentaire .
Le retentissement d’une colique néphrétique sur le pronostic de la grossesse est diversement apprécié à travers la littérature. Pour Lewis et al. , la colique néphrétique est associée à un risque de rupture prématuré des membranes et d’accouchement prématuré. Ces deux facteurs ne sont pas retrouvés dans l’étude de Rosenberg et al. qui met en avant le risque d’avortements à répétition, de prééclampsie légère, d’HTA chronique, de diabète gestationnel, de césarienne, d’infection urinaire, de pyélonéphrite, d’hydronéphrose et d’hydro-uretère. Enfin pour Chung et al. , les femmes enceintes souffrant de colique néphrétique présentent un risque associé de bas poids de naissance, d’accouchements prématurés et de césariennes.


Imagerie

Le diagnostic étiologique d’une colique néphrétique repose sur l’imagerie. En cours de grossesse, la question primordiale est celle de l’irradiation.


Irradiation

Dans une étude avec contrôle de la présence réelle d’un calcul urinaire dans la voie urinaire par urétéroscopie, White et al. ont montré que le scanner non injecté à faible dose avait une valeur prédictive positive de 95,8 % contre 80 et 77 % à l’IRM et à l’échographie, respectivement.
Les risques fœtaux d’une irradiation en cours de grossesse dépendent du stade de la grossesse et de la dose.
Au premier trimestre, le risque vital est maximal [20,21]. En raison d’une division cellulaire rapide, le risque tératogène est maximal avec un doublement des anomalies congénitales pour une dose supérieure à 25 à 80cGy. Pour une dose de 10cGy, le risque d’anomalies congénitales augmente de 5 % alors que ce risque est négligeable si la dose est inférieure à 5cGy. Un avortement thérapeutique sera réalisé pour une dose supérieure à 5 à 10cGy. Entre la huitième et la 15e semaines de grossesse, on observe si la dose reçue est supérieure à 10 à 20cGy, des retards de croissance utérine ou des lésions du système nerveux central à type de microcéphalie ou de retard mental.
Au deuxième et troisième trimestre, le risque est à l’apparition de cancers chez l’enfant. Pour une dose de 10 à 50mGy, on observe une augmentation de 1,5 à deux fois du risque de développer une leucémie dans l’enfance, sans risque de retard mental ou de malformation . Le risque de cancer chez l’enfant est évalué à 0,2 % pour une exposition à 30mGy et ce risque augmente de 0,8 % tous les 20mGy supplémentaires. Il importe donc de réduire autant que peut se faire l’irradiation en cours de grossesse.
Le résume quelques-unes des études ayant évalué la dose reçue en moyenne par le fœtus lors de la réalisation d’un scanner abdominopelvien.
Tableau I : Doses moyennes reçues par le fœtus lors de divers examen radiographiques.
Biyani et Joyce
(mGy)
Swanson et al.
(mGy)
Hurwitz et al.
(mGy)
Angel et al.
(mGy)
Lazarus et al.
(mGy)
Goldberg et al.
(mGy)
ASP 1,4 0,5
UIV 1,7 2,0
TDM 25 22 0 mois : 8–12
3 mois : 4–7
7,3–14,3 17,1
(8–44)
24,8
(6,7–56)


Échographie

L’échographie abdominopelvienne standard reste l’examen de première intention pour explorer une femme enceinte souffrant d’une colique néphrétique, en raison de l’absence d’irradiation. Cependant, la visualisation directe du calcul ne sera faite que dans 50 à 60 % des cas [3,27]. L’uretère n’est pas vu en entier. Pour Stothers et al. , la sensibilité de l’échographie était de 34 % et la spécificité de 86 %. Wang et Lee , dans un travail plus récent ont montré que la sensibilité de l’échographie variait de 34 à 92,5 % en raison des difficultés à différencier l’hydronéphrose physiologique en cours de grossesse avec une hydronéphrose pathologique.
Des aides au diagnostic ont été développées pour améliorer les performances de l’échographie.


Diamètre du bassinet

Des valeurs seuil du diamètre du bassinet permettant de différencier hydronéphrose physiologique de pathologique n’ont jamais pu être établies en raison de la fréquence de l’hydronéphrose physiologique et des variations d’une patiente à l’autre.


Index de résistance rénal

La mesure de ce facteur est plus intéressante mais sa sensibilité varie de 44 à 77 % et sa spécificité de 82 à 83 % [28,29]. La comparaison avec l’index controlatéral permet d’établir le Delta RI dont la sensibilité est de 88 % et la spécificité de 98 % [28,29]. Les facteurs limitants de l’index de résistance rénal sont le rein unique, les calculs vus trop tôt ou trop tard et l’utilisation précoce de traitements anti-inflammatoires.


Doppler couleur

L’utilisation du Doppler couleur permet d’affirmer la présence de jets urétéraux. Pour certains , la sensibilité serait de 100 % avec une spécificité de 91 % alors que pour d’autres il y a des risques de faux-positifs.


Échographie endovaginale

L’utilisation d’une sonde d’échographie endovaginale serait intéressante pour les calculs de l’uretère pelvien . Une sonde endorectale peut être utilisée chez l’homme.


Urographie intraveineuse

L’urographie intraveineuse n’est pas recommandée en première intention . Elle reste un examen de deuxième intention qui doit se limiter à trois clichés (immédiat, à 30 secondes et à 20minutes). La mesure du bénéfice–risque est à évaluer entre le retard diagnostique versus l’irradiation fœtale et ses potentielles conséquences. Son interprétation est rendue difficile par le retard d’excrétion et l’hydronéphrose ainsi que par la superposition possible des calculs avec les structures osseuses fœtales et l’utérus.


Scanner abdominopelvien

Le scanner abdominopelvien est un examen de deuxième intention . Il ne doit être utilisé qu’après évaluation du risque-bénéfice. S’il est proposé, il faut utiliser les artifices de réduction de doses que sont la baisse du voltage, la baisse du courant, l’augmentation du pitch et la collimation . Ainsi, avec un scanner faibles doses, on réduit l’irradiation de 70 % et si la patiente a un indice de masse corporel inférieur à 30 et que son calcul mesure plus de 3mm, on garde une sensibilité et une spécificité équivalentes à celles du scanner standard [33,34].


Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

L’IRM n’irradie pas et ne nécessite pas forcément de produit de contraste. De ce fait, elle est considérée comme un examen sûr sans effets tératogènes . Sa sensibilité est évaluée à 100 % [35,36]. Différents signes permettent en IRM de différencier une dilatation liée à un calcul (lacune entourée d’urine, œdème ou liquide périrénal ou urétéral en cas d’obstruction) de celle physiologique (dilatation jusqu’au promontoire, uretère pelvien collabé ou normal) . Dans certaines études, il a été montré que l’IRM associée à l’ASP permet d’identifier 72 % des calculs vus au scanner . Les inconvénients de l’IRM sont la durée et le coût de l’examen, l’inconfort du patient et la nécessité d’un radiologue expérimenté ce qui imposera l’évaluation préalable d’un bénéfice–risque.


Traitement

Le traitement en cas de colique néphrétique pourra être médical et/ou chirurgical.


Traitement médical

Le traitement médical a toute sa place car 22,8 à 80 % des calculs découverts pendant la grossesse s’évacuent spontanément sous sa couverture [4,6,14,39]. Des précautions doivent cependant être respectées vis-à-vis des traitements médicaux .
Ainsi, les AINS bloquent la synthèse des prostaglandines entraînant un risque de fermeture prématurée du canal artériel et sont à éviter au premier et troisième trimestre. Les dérivés morphiniques en cas d’utilisation chronique exposent au risque d’addiction fœtale, de retard de croissance et de travail prématuré et sont à éviter. La codéine a un effet tératogène au premier trimestre. L’aspirine expose à un risque de travail retardé et prolongé et à un risque de saignement. L’ibuprofène et la naproxène, en utilisation chronique, expose au risque d’oligohydramnios et de constriction du canal artériel. L’acétaminophène et le propoxifène sont des alternatives acceptables.
Les antibiotiques autorisés sont les pénicillines, les céphalosporines, l’éythromycine (sauf les composés sodiques). Les antibiotiques contre-indiqués sont les aminoglycosides, les tétracyclines, le chloramphénicol, les fluoroquinolones et les sulfamides.


Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical s’articulera autour de la dérivation urinaire, la lithotritie extracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS), la néphrolithotomie percutanée (NLPC) ou la chirurgie.


Précautions anesthésiques

Les agents anesthésiques gazeux (oxyde nitrique, halothane, cyclopropane) sont à éviter car ils sont liposolubles et passent la barrière placentaire . Une exposition à ces agents au premier trimestre expose à un risque relatif de malformations de 0,5 %. Au premier trimestre, il faut éviter l’anesthésie générale au profit de l’anesthésie locorégionale.


Dérivations urinaires

Il s’agit d’un traitement réalisé en urgence ou semi-urgence, le traitement du calcul étant repoussé dans le post-partum. Deux types de dérivations peuvent être proposés : la sonde urétérale double J ou la néphrostomie percutanée.


Sonde urétérale double J
Ses avantages sont d’être une technique peu invasive, d’être réalisable sous échographie et sous anesthésie locale. La déformation du trigone vésical par la tête fœtale au troisième trimestre expose à des difficultés de mise en place. Ses inconvénients sont représentés par le risque de dysurie, d’hématurie, d’infections urinaires ascendantes, d’incrustation secondaire en cas d’hypercalciurie et par la nécessité d’un changement toutes les quatre à huit semaines pour limiter les incrustations.


Néphrostomie percutanée
Elle peut être proposée d’emblée ou en cas d’échec d’une sonde double J. Ses avantages sont d’être réalisable sous contrôle échographique, sous anesthésie locale, d’assurer un drainage immédiat avec culture des urines rénales, de permettre la mise en place de sondes de taille variée, un accès pour une NLPC future, une irrigation pour une dissolution, d’éviter les manipulations du calcul et les traumatismes urétéraux, d’être moins cher que la sonde JJ et d’avoir un taux de succès de 90 %. Ses inconvénients sont représentés par les risques de déplacement de la sonde, d’incrustation, d’inconfort, de saignement, d’infections secondaires, par les difficultés de placement au troisième trimestre, par le port permanent d’une poche de recueil.


Urétéroscopie

L’URS rigide ou souple est un traitement du calcul toujours en place dans le post-partum. Elle a cependant été décrite en cours de grossesse. Elle est facilitée par la miniaturisation des endoscopes et la dilatation physiologique de la voie urinaire. Ses inconvénients sont représentés par les difficultés techniques au troisième trimestre, la nécessité d’une anesthésie générale et d’une fluoroscopie mais a été décrite sous anesthésie locale ou locorégionale et sous échographie [42,43], le risque de fausse-route, de sepsis et par un taux de complications obstétricales de 4,3 % . Elle est contre-indiquée en cas d’inexpérience, d’instrumentation inadaptée, de calcul supérieur à 1cm, de calculs multiples, de rein transplanté et de sepsis .
Parmi les moyens de lithotritie endocorporelle lors de l’URS, tous ont été utilisés. Il existe des restrictions théoriques par le risque fœtal pour l’énergie électrohydraulique. Un pic de pression élevée et la décharge électrique pourrait déclencher le travail . Les ultrasons présenteraient un risque acoustique pour le fœtus . Un avantage est donné aux dispositifs délivrant leur énergie très localement comme le laser holmium, le laser à colorant pulsé ou l’énergie pneumatique .


Néphrolithotomie percutanée

La néphrolithotomie percutanée concerne également les calculs toujours en place lors du post-partum. Elle a cependant été décrite aussi en début et fin de grossesse [48–50]. Certaines précautions doivent être prises si une NLPc est faite en cours de grossesse. L’irradiation par la radioscopie sera réduite en limitant les temps d’exposition, en utilisant la collimation et en préférant une ponction sous guidage échographique. Le décubitus ventral sera à éviter de même que les temps d’anesthésie longs.


Lithotritie extracorporelle

La grossesse est une contre-indication absolue à un traitement par LEC en raison des retards de croissance intra-utérins et des effets tératogènes décrits chez l’animal . Cependant, plusieurs publications rapportent des cas où une LEC a été réalisée en début d’une grossesse méconnue et qui n’a pas eue de conséquences sur les enfants nés par la suite [52,53].


Chirurgie

Le recours à la chirurgie pour calcul en cours de grossesse est une situation exceptionnelle qui ne se justifie qu’en cas de sepsis persistant malgré une dérivation urinaire ou si celle-ci a échoué et avec échec d’un traitement endoscopique. Les risques de prématurité sont respectivement de 6,5, 8,6 et 11,9 % au premier, deuxième et troisième trimestre de grossesse.


Conclusion

Le diagnostic d’une colique néphrétique chez la femme enceinte est clinique et échographique. Le traitement sera médical par antispasmodiques et AINS en respectant les contre-indications. La dérivation des urines est possible en cas de complications. Le traitement définitif du calcul et le bilan étiologique seront fait dans le post-partum. Cette prise en charge implique le gynécologue et l’urologue avec des conduites à tenir relativement codifiées. La mère et le fœtus seront considérés, en mesurant continuellement le bénéfice pour la mère et le risque de l’enfant à venir.
Points essentiels
  • Fréquence de la colique néphrétique identique à celle retrouvée chez la femme en dehors de la grossesse.
  • Clinique dominée par la douleur avec risque d’erreur diagnostique.
  • Bilan d’imagerie dominée par l’échographie. Le scanner est réservé en deuxième intention.
  • La prise en charge sera médicale dans un premier temps en tenant compte des particularités de la femme enceinte.
  • En cas de douleurs persistantes ou de complications, le drainage de la voie urinaire sera prioritaire.
  • Le traitement du calcul lui-même sera fait dans le post-partum s’il ne s’est pas évacué d’ici là.


Déclaration d’intérêts

Le professeur Christian Saussine exerçant au CHU de Strasbourg, service de chirurgie urologique, déclare sur l’honneur avoir les conflits d’intérêts suivants : Consultant pour Coloplast et Cook Medical.