Néphropathie aux Produits de Contraste Iodés

13 janvier 2008

Mots clés : néphropathie, iode, produits de contraste iodés
Auteurs : Vincent AUDARD
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 4, 14-17
La prévention de la néphropathie aux PCI passe avant tout par l'identification des sujets les plus à risque afin d'entreprendre des mesures pouvant réduire le risque d'insuffisance rénale.
L'annexe 1 résume la conduite pratique à envisager chez les patients qui vont bénéficier d'un examen d'imagerie avec administration de PCI afin de réduire au maximum le risque d'insuffisance rénale aiguë consécutive à l'administration de PCI

I. Introduction

La néphropathie aux produits de contraste iodés (PCI) est une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë liée à des modifications hémodynamiques intrarénales et à une toxicité tubulaire directe de l'iode sur le rein. L'augmentation du nombre des procédures radiologiques (dia-gnostiques et thérapeutiques) avec utilisation de PCI a entraîné une augmentation de l'incidence a cette néphropathie qui est actuellement la troisième cause (11%) d'insuffisance rénale aiguë en milieu hospitalier (1).

Ce risque fait partie de ceux dont les patients doivent être informés avant l'injection de PCI.

Les mécanismes physiopathologiques ainsi que les facteurs de risque de cette néphropathie sont maintenant mieux connus, permettant ainsi de proposer aux patients des traitements préventifs et des mesures simples afin de limiter le risque de développer une néphro-pathie aux PCI dont le pronostic rénal reste globalement bon avec le plus souvent un retour à la fonction rénale antérieure (2).

Néanmoins sa survenue reste associée à une augmentation de la morbidité, des durées et par conséquent des coûts d'hospitalisation.

II. Définition

La définition de la NCI inclut la survenue d'une dégradation de la fonction rénale par rapport à la fonction rénale de base dans les suites d'une procédure radiologique ayant utilisé un PCI (3). La plupart des études considère qu'une augmentation de 25% des chiffres de créatinine par rapport aux chiffres de base ou une augmentation de 0,5 mg/dl (44 µmol/l) de la créatinine dans les 48 ­ 72H suivant l'injection d'iode est liée à une néphropathie aux PCI (3).

Le pic d'ascension de la créatininémie se situe le plus souvent au 3ème ­ 5ème jour et un retour à la fonction rénale antérieure est le plus souvent la règle après 3 à 4 semaines (3). L'incidence globale dans la population générale est de 0,6 à 2,3%. (4) ; alors qu'elle peut augmenter jusqu'à 20% dans certaines situations notamment chez les patients avec une insuffisance rénale pré-existante, diabétiques, ou présentant des comorbidités cardiovasculaires constituant alors un facteur de surmorbidité (3, 5, 6). Dans 0,3 à 0,7 % des cas, l'initiation d'une méthode d'épuration extra­rénale s'avérera nécessaire principalement chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante (7).

Dans la plupart des cas, il s'agit d'une insuffisance rénale à diurèse conservée, les anomalies du sédiment urinaire consistant en une protéinurie tubulaire de faible débit avec présence de cylindres granuleux (2).

III. Facteurs de risque

Le tableau 1 résume les principaux facteurs de risque associés à la survenue d'une NCI. Il est indis-pensable d'identifier les patients les plus à risque afin de prendre les mesures thérapeutiques nécessaires pour réduire le risque et les conséquences de la néphropathie aux PCI, voire même dans certaines situations de proposer une alternative à l'injection d'iode par la réalisation d'un autre examen d'imagerie. Concernant ce point, il est important de signaler que des recommandations récentes de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Affssaps) contre indiquent l'utilisation de certains chélates de gadolinium (produit de contraste d'imagerie en résonance magnétique) et notamment du Gadodiamide (Omniscan) chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30ml/mn) en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique.

Parmi ces facteurs, l'existence d'une insuffisance rénale préexistante est sans doute la plus importante. L'incidence de la néphropathie aux PCI chez les patients présentant au préalable une altération de la fonction rénale varie entre 14,8 et 55% (3). En pratique clinique, une clairance de la créatinine inférieure à 60ml/mn (mesurée selon la formule de Cockroft et Gault) constitue à elle seule un facteur de risque de néphropathie aux PCI, une clairance inférieure à 30ml/mn constitue en théorie une contre indication en l'absence d'urgence vitale à l'administration de PCI.

L'incidence de la néphropathie aux PCI chez les patients diabétiques varie entre 5,7 et 29,4% ce d'autant plus que la fonction rénale est altérée (8). La corrélation entre le risque de développer une néphropathie aux PCI et la quantité de volume administré a été démontrée dans plusieurs études ce d'autant plus qu'il existe d'autres facteurs de risque. Ainsi même une faible dose de PCI (moins de 100 ml) peut induire une insuffisance rénale aiguë en cas d'altération préalable de la fonction rénale (9). Dans l'étude de Nikolsky et al s'intéressant à une population diabétique, l'augmentation du volume administré de PCI était associée à une augmentation de l'incidence de la néphropathie (16% si le volume est inférieur à 200ml, 27% si le volume compris entre 400 et 600ml et 48% si le volume est supérieur à 600ml) (8). L'existence d'une anémie qui favorise l'ischémie rénale est fréquemment retrouvée dans les études comme un facteur de risque de néphropathie aux PCI. Dans une étude récente l'incidence de la néphropathie était de 10,3% chez les patients avec un hématocrite >44,8% et de 23,3% en cas d'hématocrite inférieur de 36,8% (10). L'utilisation concomitante de médicaments potentiellement néphro-toxiques ou pouvant entraîner des modifications de l'hémodynamique intra-rénale doit être proscrite et la restauration d'une volémie adéquate avant la procédure doit être la règle. Il existe une controverse quant au

« pouvoir » néphrotoxique des dif-férents PCI (de faible ou de forte osmolalité) (11). Ainsi dans deux études la diminution de la clairance de la créatinine est d'avantage prononcée chez les patients recevant des produits de forte osmolalité (12, 13) alors que dans l'étude de Schwab et al il n'y avait aucune différence significative statistique selon le PCI utilisé (14). Dans une étude randomisée, prospective contrôlée s'intéressant à des patients à haut risque de néphropathie aux PCI (diabétiques avec une créatinine sérique entre 1,5 et 3,5 mg/dl) Aspelin et al ont néanmoins montré que le risque de survenue d'une insuffisance rénale secondaire à l'administration d'un PCI était moins élevé avec le iodixanol (PCI non ionique dimérique et iso-osmolaire) qu'avec le iohexol (PCI non ionique monomérique hypo- osmolaire (15).

IV. Physiopathologie

La physiopathologie de la néphropathie aux PCI est multi-factorielle faisant intervenir, des phénomènes hémorhéologiques, une perturbation de l'hémodynamique intra-rénale, une hypoxémie locoré-gionale et une toxicité cellulaire directe (16) (Figue 1). Ainsi les PCI de haute osmolarité réduisent la déformabilité des globules rouges et augmentent la viscosité sanguine favorisant ainsi l'hypoxie de la zone médullaire du rein (17). Cette hypoxie de la médullaire interne est favorisée par la vaso-constriction rénale induite par les PCI (18,19). Les PCI peuvent enfin induire une toxicité directe sur les cellules tubulaires, in vitro ils induisent une diminution de la prolifération des cellules du tube contourné proximal et une altération des fonctions mitochondriales (20). Plusieurs études ont souligné le rôle délétère des radicaux libres oxygénés dans la physiopathologie de la néphropathie aux PCI à l'origine par la suite de l'utilisation d'agent antioxydant dans la prévention de la néphropathie aux PCI (21,22,23)

Figure 1 : Mécanismes physiopathologiques impliqués dans la néphropathie aux PCI

V. Traitement

Les mesures préventives réduisant le risque de néphropathie sont d'autant plus importantes à mettre en place qu'il n'existe pas de traitement curatif de la néphropathie aux PCI.

Ainsi à l'heure actuelle la prévention de la néphropathie aux PCI repose essentiellement sur la détection et la suppression si possible des facteurs de risque et la bonne hydratation des patients. En 1994, Solomon et al dans une étude contrôlée randomisée incluant 78 patients montrent que la perfusion de sérum salé à 0,45% (1ml/kg/h) les 12 heures avant et après l'injection de PCI réduisait le risque de néphropathie par rapport à l'administration de Furosémide ou de Mannitol (24). D'autres études rando-misées ont par la suite confirmés que l'expansion volémique (adaptée à la fonction cardiaque) par sérum salé isotonique (0,9%) permettait de réduire le risque d'insuffisance rénale aiguË (25). Une étude récente suggère que l'utilisation de bicarbonate de sodium prévient efficacement la néphropathie aux PCI (26). Pour finir des études récentes ont démontré l'efficacité d'une hydratation orale pour les patients bénéficiant en ambulatoire d'un examen d'imagerie avec injection de PCI (25).

L'intérêt de la N acétylcystéine (aux propriétés anti-oxydantes) dans la prévention de la néphropathie aux PCI fait l'objet de nombreuses controverses (27). Tepel et al dans une étude publiée en 2000 sont les premiers à montrer que l'administration de N acétylcy-stéine (NAC) (600mg x 2/jr la veille et le jour de l'injection de PCI pour scanner) en association avec une expansion volémique, réduisait de manière significative le taux d'insuffisance rénale aiguë par rapport au placebo (21% versus 2% p=0,01) (23). D'autres études ont par la suite confirmé ou infirmé ces résultats (27). Dans une métanalyse datant de 2001 prenant en compte 7 études controlées ran-domisées (805 patients), Birck et al retrouvent un effet positif de l'administration de NAC en association avec un protocole d'hydratation dans la prévention de l'insuffisance rénale induite par les PCI (28).

D'autres métanalyses n'ont pas retrouvé d'effets bénéfiques de ce traitement (29) expliquant l'absence de consensus quant à l'utilisation de la NAC dans la prévention de la néphrotoxicité des PCI (30). En conclusion le bénéfice de l'administration de NAC en cas de facteur de risque est controversé, néanmoins compte tenu de sa bonne tolérance, de son faible coût, elle est utilisée par de nombreux praticiens en prévention de la néphropathie aux PCI.

Conclusion

La prévention de la néphropathie aux PCI passe avant tout par l'identification des sujets les plus à risque afin d'entreprendre des mesures pouvant réduire le risque d'insuffisance rénale.

L'annexe 1 résume la conduite pratique à envisager chez les patients qui vont bénéficier d'un examen d'imagerie avec administration de PCI afin de réduire au maximum le risque d'insuffisance rénale aiguë consécutive à l'administration de PCI

Références

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