Néphrolithotomie percutanée en décubitus dorsal : est-ce la voie de l'avenir ?

04 février 2009

Mots clés : Néphrolithotomie, Calculs, Urétéroscopie
Auteurs : András Hoznek
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 4, 22-26

La néphrolitothomie percutanée fait partie des traitements chirurgicaux contemporains de la lithiase urinaire, ses indications sont clairement définies. La technique standard se fait en décubitus ventral. Récemment, une position alternative a été décrite par Valdivia-Uria, offrant un accès antérograde et endoscopique rétrograde aux voies urinaires en position de décubitus dorsal. Cette voie a pour avantage l’installation en une seule étape, ce qui représente une économie non négligeable en temps opératoire. Elle est aussi plus sécurisante et plus facile à gérer sur le plan de l’anesthésie. Le principal inconvénient est la possibilité de collision du néphroscope avec la table opératoire pendant l’exploration des calices antérieurs.

Malgré les avantages potentiels de cette installation, cette technique ne s’est pas généralisée.

Cet article passe en revue les avantages et les limitations du décubitus ventral et dorsal pour la chirurgie percutanée et décrit la technique opératoire en position de Valdivia.

Bien que des études comparatives soient nécessaires pour définir les indications précises de chacune des voies, il est vraisemblable que dans les années à venir cette nouvelle technique aura un impact important sur notre façon de réaliser les chirurgies percutanées.

Rappel historique

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) a été décrite pour la première fois en 1976 par Ferström et Johansson [1]. Les premières interventions ont été réalisées en décubitus dorsal. Quelques années plus tard, avec la standardisation de la technique par Alken [2], Segura [3] et Smith [4], c’est la position en décubitus ventral qui a été universellement acceptée, toutefois, sans rationnel scientifique. Dans certains centres, cette chirurgie continue d’être réalisée en deux étapes et par deux équipes distinctes : la ponction est faite par le radiologue, puis l’intervention elle-même est réalisée par l’urologue [5][6][7].
Plus récemment, d’autres voies d’abord ont été décrites, comme le décubitus ventral avec les jambes écartées [8, 9] ou le décubitus latéral [10, 11]. En 1987 Valdivia-Uria décrit une technique qui consiste à installer le patient sur le dos, permettant un double accès rénal antégrade et endoscopique rétrograde. Malgré la publication il y a dix ans d’une série de 557 patients, cette technique ne s’est pas répandue [12].
Depuis 2007, parallèlement aux progrès des techniques endourologiques tels que l’urétéro-rénoscopie flexible ou l’urétéroscopie associée au laser holmium, on observe un regain d’intérêt pour une position qui réunit les avantages d’un abord antérograde et rétrograde des voies urinaires [13].
Devons-nous changer notre façon de faire les NLPC et comment alors l’effectuer ? Quelle est la courbe d’apprentissage ?
Nous passerons en revue les avantages et les inconvénients du décubitus dorsal pour la réalisation des NLPC, puis nous décrirons la technique opératoire en détail.

NLPC en position de Valdivia Les avantages

Installation, ergonomie

L’installation du patient, qui se fait en un seul temps, est plus facile et plus rapide, et le nombre de personnes nécessaires est réduit. Cette position permet de gagner environ 20 à 40 minutes par rapport à la position standard [14, 15].
Du point de vue anesthésique, les voies respiratoires sont mieux contrôlées. L’absence de repositionnement lors de la désinstallation limite les éventuels problèmes d’anesthésie lors du réveil.
En décubitus ventral, l’anesthésie est plus dangereuse en raison des difficultés de ventilation et de circulation. Le repositionnement est réalisé avec un patient sous anesthésie générale, intubé. Il comporte le risque de luxation des bras. Les points de pression sont plus difficiles à protéger. Le risque de compression nerveuse n’est cependant pas totalement écarté en position de Valdivia : si l’intervention est longue, le nerf péroné peut être endommagé, de façon réversible la plupart du temps [16].
L’étape critique de la chirurgie percutanée, est la ponction des cavités. En position de Valdivia, le rein est plus proche de la peau. Le côlon « flotte » de par son contenu en gaz et de par l’absence de compression abdominale, ce qui expliquerait pour certains la diminution du risque de plaie intestinale [14]. Des études scannographiques ont montré que l’incidence du côlon rétro-rénal était diminuée en décubitus dorsal [17][18][19]. La plupart des auteurs recommande de réaliser la ponction sur la ligne axillaire postérieure [12, 20], mais pour certains, la ponction peut se faire de façon plus antérieure, c’est-à-dire sur la ligne axillaire moyenne [7].
Pendant l’intervention, le néphroscope est dans le plan horizontal, donc les mains du chirurgien sont en dehors du champ des rayons-X. Le trajet de l’Amplatz est horizontal, voire légèrement déclive, ce qui pourrait théoriquement faciliter l’évacuation des petits fragments.
Un accès urétral est possible tout au long de l’intervention. On peut donc être tenté d’associer une urétéroscopie flexible afin de vérifier le site de ponction et d’avoir accès au calice supérieur. Il est aussi possible de traiter simultanément d’éventuels calculs de l’uretère homolatéral ou controlatéral par urétéroscopie semi-rigide.

Résultats

La plupart des études disponibles sont prospectives et non comparatives. Les résultats semblent être très proches à ceux obtenus avec la technique standard : le taux de succès est de 89-95 %, le taux de transfusion est de 3-3,7 % [21]. Aucune complication digestive n’a été rapportée dans les séries de NLPC en position de Valdivia. La médiane du temps nécessaire pour la ponction des cavités est de 5 minutes, équivalente à celle de la technique standard [21, 22].
Quelques études comparatives ont cependant été publiées : Shoma a comparé les caractéristiques et les résultats de 53 patients opérés en décubitus dorsal à ceux de 77 patients opérés en décubitus ventral [23]. Le taux de succès était de 89 % et 84 % respectivement. Sio a comparé de manière randomisée 39 patients opérés en position de décubitus dorsal à 36 en décubitus ventral [15]. Le taux de succès complet était de 88,7 % versus 91,6 % respectivement. La seule différence statistiquement significative était en faveur de la position en décubitus dorsal : la durée opératoire passait de 68 minutes en décubitus ventral à 43 minutes en décubitus dorsal.

Les inconvénients

Dans certains centres, la NLPC se fait en deux étapes : la ponction des cavités est réalisée par un radiologue, la dilatation de l’accès et l’intervention elle-même sont réalisées par l’urologue. Dans ces centres, au cours de l’intervention, il n’y a donc qu’une seule installation, et donc la position dorsale perd beaucoup de son intérêt.
En décubitus ventral l’espace est plus large pour choisir le site de ponction, cette voie offre aussi plus de liberté pour la manipulation des instruments.
En position de Valdivia, les calices antérieurs peuvent être plus difficiles à explorer avec le néphroscope en raison des possibles collisions de l’instrument avec la table opératoire. S’il persiste des fragments résiduels en fin d’intervention dans ces calices, certains proposent soit une urétéro-rénoscopie flexible [13], soit de réaliser une NLPC de second look, avec cette fois le patient en décubitus ventral [7]. Néanmoins, l’urétéroscope flexible est de calibre réduit, la taille de la fibre laser est limitée, la fragmentation du calcul est lente, ce qui aboutit à une augmentation de la durée opératoire. Autrement dit, le temps que l’on gagne au cours de l’installation est perdu au cours de l’urétérorénoscopie flexible. En outre, puisqu’il est possible d’introduire un cystoscope flexible de plus gros calibre pendant une NLPC en décubitus ventral, l’intérêt d’une urétéroscopie flexible par voie rétrograde est remis en question. Si on décide malgré tout d’utiliser un urétéroscope flexible pour accéder aux calices qui posent problème, il vaut mieux s’efforcer de déplacer le calcul dans le bassinet ou même le pousser vers l’extérieur à travers l’Amplatz (figure 5).
Selon une récente méta-analyse réalisée par de la Rosette, l’avantage du décubitus dorsal ne se retrouve pas chez tous les patients. Le décubitus ventral semble être plus avantageux chez le patient obèse ou en cas de calcul coralliforme, aussi bien en terme de durée opératoire que d’efficacité [24].
Bien que la NLPC bilatérale soit rarement indiquée [25, 26], cette technique n’est pas envisageable en décubitus dorsal.
Pour certains, le décubitus ventral a pour avantage de bloquer le rein et de le rendre moins mobile. En position de Valdivia, la mobilité accrue du rein lors du franchissement de la capsule rénale avec les dilatateurs télescopiques peut être gênante [23]. Pour remédier à ce problème, il est possible de fixer le rein par compression manuelle de la paroi abdominale. Dans notre expérience, nous n’avons pas rencontré cette difficulté, car nous utilisons systématiquement un ballon de dilatation.
La majorité des séries utilisant la position de Valdivia décrit une ponction par le calice inférieur. Pour traiter des calculs des calices supérieurs ou antérieurs, une urétéroscopie flexible a été souvent utilisée ; jusqu’à 1/3 des cas. La ponction du groupe caliciel supérieur est difficile, voire impossible en décubitus dorsal, car le pôle supérieur du rein est plus médian et postérieur [7]. Or ce site d’entrée est quelquefois privilégié, car il permet d’accéder directement au bassinet et à la portion souspyélique de l’uretère [27].
En décubitus dorsal, du fait de la diminution de la pression dans les cavités, celles-ci sont collabées, la visibilité peut être diminuée. Cette baisse de pression est probablement aussi responsable de l’apparition de bulles, surtout lorsque l’on utilise le fragmentateur à ultrasons.

Technique opératoire

Nous décrivons la technique de Valdivia, et la façon dont nous l’avons adaptée dans notre établissement.
En dehors d’un cliché d’ASP, il est utile de prescrire une TDM avec ou sans injection, afin d’apprécier les rapports du côlon avec rein et de planifier le site de ponction [28, 29]. La veille de l’intervention la ligne axillaire postérieure est tracée au dermographe sur un patient debout.
Sous anesthésie générale, le patient est installé en position de lithotomie modifiée (de manière semblable à une urétéroscopie semi-rigide). La jambe du côté du calcul est en extension (figure 1). La hanche et l’épaule sont surélevées avec des draps pliés, permettant de tourner le patient de 20 à 30 degrés (figure 2). Pour favoriser davantage la surélévation de la région lombaire, on effectue aussi un léger roulis de la table opératoire. Le bras homolatéral est placé sur un appui-bras au dessus du thorax, comme lors d’une lombotomie.
Figure 1 : Installation du patient en position de Valdivia.
Figure 2 : Ponction du groupe caliciel inférieur postérieur, l’aiguille est approximativement dans le plan horizontal.
La mise en place des champs doit donner accès à la région lombaire et doit également permettre un abord endoscopique transurétral.
L’intervention débute par une cystoscopie avec urétéro-pyélographie rétrograde puis par la montée d’une sonde urétérale. Contrairement à nos habitudes de la technique standard, nous ne connectons pas de perfusion de produit contraste colorié à la sonde urétérale. L’opacification des cavités se fera au cours de l’intervention par une seringue, à la demande.
La ponction se fait sous double contrôle, échographique et amplificateur d’image. Le plus souvent, c’est le calice postérieur du groupe caliciel inférieur qui est ponctionné, en partant de la ligne axillaire postérieure, préalablement repérée. Lors de cette ponction, en règle générale, l’aiguille est dans le plan horizontal. Pendant cette étape, certains préfèrent laisser l’amplificateur d’image en position verticale, c’est-à-dire perpendiculaire à l’aiguille. L’inconvénient de cette vue est la projection du rein (et du calcul) sur la colonne vertébrale, ce qui permet moins d’identifier les fragments lithiasiques en cours d’intervention. Pour obtenir une vue antéropostérieure, l’arceau doit être incliné de 20 à 30 degrés. La difficulté que nous avons rencontrée avec l’arceau incliné est la projection du cadre métallique de la table opératoire sur l’espace de travail.
La dilatation du trajet se fait selon les techniques habituelles. Nous utilisons pour notre part un ballon de dilatation. La chirurgie percutanée elle-même est très semblable à celle effectuée en position de décubitus ventral. Cependant, les cavités rénales ont tendance à se vider du fait de la position horizontale ou même déclive de l’Amplatz. Lorsqu’on utilise le fragmentateur à ultrasons avec l’aspiration, des bulles d’air peuvent gêner la vision. Plusieurs astuces peuvent être utilisées pour remédier à ces désagréments : le robinet d’évacuation du néphroscope doit rester fermé ; on peut aussi connecter une perfusion à la sonde urétérale, ce qui a pour avantage de maintenir un flux continu de liquide du rein vers l’extérieur. On peut également accentuer le roulis de la table opératoire vers le côté opposé du site opératoire.
L’autre limitation de cette technique est la possibilité de collision entre le néphroscope et la table opératoire, ce qui peut rendre l’accès des calices antérieurs difficile, voire impossible (figures 3et  4). Bien entendu, on peut toujours faire appel à l’urétéro-rénoscopie flexible ou à l’utilisation d’un cystoscope flexible (figure 5), mais dans ce cas la durée opératoire est allongée, ce qui remet en question le principal avantage du décubitus dorsal. Pour diminuer ce risque de collision, deux solutions sont possibles : soit le patient doit être incliné d’avantage, soit il doit être installé plus proche du bord de la table.
Figure 3 : Cliché d’abdomen sans préparation chez un patient avec antécédents de pyélotomie ouverte : récidive lithiasique.
Figure 4 : La tomodensitométrie montre de multiples calculs pyéliques, caliciels inférieurs dans les calices postérieurs et aussi antérieurs. L’accès était impossible en position Valdivia aux calices antérieurs avec le néphroscope.
Figure 5 : Les calculs du calice antérieur ont été traités par urétéro-rénoscopie au cours de la même intervention, les fragments ont été poussés vers l’extérieur à travers l’Amplatz.

Courbe d’apprentissage

Dans notre centre, l’abord percutané du rein en décubitus dorsal n’était pas totalement inconnu, car nous l’avons déjà utilisé plusieurs fois chez des patients greffés. Au cours de ces interventions, nous avons pu apprécier le confort et les avantages d’avoir un accès urétral simultané et permanent. Par ailleurs, même si notre expérience de la NLPC reposait majoritairement sur la position en décubitus ventral, l’adaptation de la technique au décubitus dorsal était d’une simplicité surprenante. Pour diminuer la courbe d’apprentissage, nous avons choisi comme premier cas un patient qui avait déjà une néphrostomie en place à la suite d’une pyélonéphrite aigüe sur obstacle. Il suffisait de dilater le trajet et de placer un Amplatz. Au cours des interventions ultérieures, nous avons pu constater que la ponction des cavités et la création d’accès n’est ni plus difficile, ni plus facile qu’au cours de la technique standard.

Conclusion

La néphrolithotomie percutanée en décubitus dorsal présente des avantages évidents : la facilité d’installation, le gain de durée opératoire et des risques diminués sur le plan de l’anesthésie. Même si dans certains cas il persiste des doutes quant à son efficacité, cette technique est séduisante. Il est très probable que, dans les années à venir, cette voie d’abord fera partie de notre routine quotidienne. L’exclusivité de la néphrolithotomie en décubitus ventral semble compromise.
Conflits d’intérêt
Aucun.