Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée : une technique d’aide opératoire et une instrumentation standardisées

06 janvier 2011

Mots clés : Néphrectomie partielle, Robot-assistée, Assistant
Auteurs : Nicolas Doumerc, Olivier Abbo, Mathieu Roumiguié, Benoit Bordier, Nicolas Mingat, Xavier Gamé, Bernard Malavaud, Pascal Rischmann
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 2, F41-F47
L’introduction de la robotique dans une équipe chirurgicale ne peut se concevoir qu’au mieux comme un projet d’équipe ambitieux à même d’assurer le transfert et l’intégration d’une expertise acquise dans un centre de référence. Nous présentons dans cet article les rôles de l’assistant et de l’instrumentiste lors de la néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée. Les objectifs de cette technique standardisée sont d’obtenir de bons résultats carcinologiques, une courte ischémie chaude et un faible taux de complications. Nous insisterons particulièrement sur le rôle de l’assistant et de l’instrumentiste, en sachant que leur performance a des répercussions directes sur celle du chirurgien à sa console. Une technique inspirée de centres de référence, standardisée à la fois pour l’opérateur et son assistant, est indispensable à la mise en place d’un programme de robotique sûr et ambitieux.
La néphrectomie partielle (NP) est devenue la technique de référence pour la prise en charge des petites tumeurs rénales . La NP reste cependant sous-utilisée malgré les nombreuses données de la littérature montrant l’intérêt d’épargner le capital néphrotique . Nous proposons dans cet article une standardisation de cette technique en insistant sur la performance de l’assistant qui a des répercussions directes sur celle du chirurgien à la console. Il représente en effet le relais indispensable entre l’opérateur et son patient. Il est garant de l’intégrité corporelle du patient, du bon fonctionnement des bras robotisés (conflits), doit gérer le nettoyage des optiques (et leur éventuel changement) avec rapidité et sécurité, introduire et retirer les instruments, fils et clips avec dextérité et signaler tout événement inattendu au chirurgien comme les variations de pression intra-abdominale ou les résistances à l’introduction des instruments. La néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée est une intervention chirurgicale standardisée dont les temps opératoires sont clairement définis à la fois pour l’opérateur mais aussi pour son assistant.


Installation du patient

Le patient est placé en décubitus latéral (90°). Le bras du côté opéré sera positionné le long du corps en position anatomique . Le patient sera maintenu dans cette position à l’aide de bandes collantes larges. La table pourra être cassée afin de permettre une inflexion latérale du patient et ainsi augmenter la distance entre les dernières côtes et la crête iliaque . Il conviendra d’être particulièrement vigilant sur les points suivants : une sonde nasogastrique doit être positionnée (en particulier pour une NP gauche), tous les points d’appui potentiels seront protégés à l’aide de géloses et la mise en place de coussins pour les membres inférieurs, le patient devra être mis en bord de table pour autoriser la plus grande liberté de mouvements des bras du robot.
Figure 1 : Installation du patient. A. Décubitus latéral. B. Position opératoire définitive.


Mise en place des trocarts et amarrage du robot

Le positionnement des trocarts est un moment clé de l’intervention conditionnant l’absence de conflit entre les bras du robot et ainsi la plus grande liberté des mouvements par l’opérateur . Le choix des sites d’insertion des trocarts se fait une fois le pneumopéritoine obtenu selon des règles strictes . La mise en place des trocarts devra se faire perpendiculairement à la paroi abdominale pour ne pas modifier à l’intérieur les repères pris à l’extérieur sur la peau . La majorité des interventions sont réalisées avec trois bras. Deux trocarts de 8mm et 1 trocart d’optique sont placés selon la pour la NP gauche et selon la pour la NP droite. On rajoutera un trocart de 12mm±un trocart supplémentaire de 5mm pour l’assistant. À droite un trocart de 5mm pourra être rajouté pour récliner le foie.
Figure 2 : Position des trocarts. A. Position des trocarts pour une NP gauche : en vert, trocart d’optique ; en rouge, trocarts du robot ; en bleu, trocarts de l’assistant. B. Les trocarts sont insérés perpendiculairement à la paroi dans le cadre d’une NP gauche. C. Position des trocarts des trocarts pour une NP droite : en vert, trocart d’optique ; en rouge, trocarts du robot ; en bleu, trocarts de l’assistant.
L’amarrage se fera selon la technique habituelle. Il est important de rappeler que la table ne devra plus être mobilisée une fois le robot amarré. L’opérateur et l’assistant devront alors s’assurer du bon déploiement des bras et de l’absence de points de pression sur le patient . Le matériel nécessaire à cette intervention est récapitulé dans le .
Figure 3 : Déploiement des bras du robot.
Tableau 1 : Matériel utilisé durant la procédure.
Instruments robot Maryland bipolaire
Prograsp forceps (ref. 420093 Da Vinci S®)
Needle driver
Monopolar curved scissors (ref. 420179 Da Vinci S®)
Instruments cœlioscopiques Ciseaux
Pinces fenêtrées
Aspiration
Pinces à Hem-o-lok®
Pinces à clamps vasculaires
Clamps vasculaires laparoscopiques
Hem-o-lok® Violet 10mm
Vert 5mm
Agents hémostatiques Tachosyl®
Floseal®
Surgicel 2®
Fils
Reconstruction Vicryl® 3/0, 26mm
Parenchymateuse Vicryl® 2/0, 26mm


Technique chirurgicale en huit temps opératoires


Libération du côlon ascendant ou descendant

Nous utilisons systématiquement la voie transpéritonéale . L’assistant abaisse le côlon vers la région médiane à l’aide d’une pince à préhension tout en exposant au mieux le plan de glissement entre la graisse colique et la loge rénale. L’aide se doit comme tout au long de l’intervention de maintenir un champ opératoire « sec ». L’aspiration douce et régulière évitera l’accumulation de fumée et permettra une meilleure visualisation des structures anatomiques.
Figure 4 : Dissection du hile rénal. A. Libération du côlon ascendant. B. Dissection du hile rénal et mise en traction de la veine par l’assistant. C. Mise en place du Vessel loop® autour de l’artère. D. Vessels loops® sécurisés par un Hem-o-lok®.


Repérage et Dissection du hile rénal

Une fois le côlon décollé, l’opérateur se porte sur la région du psoas afin d’identifier la veine génitale puis l’uretère . L’assistant doit s’efforcer de soulever l’uretère pour permettre une dissection proximale de celui-ci et ainsi remonter vers le pédicule rénal . Il maintiendra tendue la veine rénale lors de la dissection par l’opérateur du hile rénal . L’artère rénale sera disséquée en arrière de celle-ci. Une attention particulière sera portée sur la présence d’artères rénales accessoires, afin d’obtenir un clampage artériel optimal.
L’assistant devra présenter les Vessel Loop® à l’opérateur permettant de repérer les vaisseaux, et sécurisera les lacettes par des clips Hem-o-lok® verts .


Libération du rein et repérage de la tumeur

Lors de cette étape, l’assistant expose au mieux le plan de clivage de la graisse péri-rénale pour faciliter la tâche de l’opérateur . La libération de cette graisse doit être complète afin de mobiliser totalement le rein . L’opérateur devra apporter une attention particulière au caractère non traumatique de la mobilisation du rein lors de cette phase en réclinant celui-ci avec la partie convexe de ses instruments (intérêt de la Prograsp®). La tumeur sera progressivement identifiée en prenant soin de préserver la graisse périrénale en regard. La zone de section sera alors délimitée au ciseau monopolaire avant le clampage .
Figure 5 : Libération du rein et repérage de la tumeur. A. Libération de la graisse péri-rénale. B. Délimitation de la zone de section. C. Le clamp vasculaire est sécurisé par un fil. D. Clampage des vaisseaux rénaux.


Clampage hilaire

Ce clampage pourra être artériel seul ou complet . Lors de cette étape, l’assistant doit introduire les clamps vasculaires, et les mettre en place lui même selon les consignes de l’opérateur. Il aura préalablement vérifié la présence et la sécurité du fil de rappel sur chacun d’entre eux afin d’éviter de perdre les clamps hors du champ opératoire . L’artère sera clampée en premier puis la veine rénale en vérifiant le caractère total du clampage .


Section parenchymateuse

Le rôle de l’assistant durant ce temps est primordial puisqu’ il doit maintenir une exposition optimale du lit de section ainsi qu’un champ opératoire exsangue . La section parenchymateuse sera menée à l’aide des ciseaux sans coagulation ce qui permettra de juger au mieux de la qualité de la résection . La pièce réséquée est alors laissée solidaire du rein afin d’exposer le lit de résection . On conseillera à l’assistant de rincer par petites touches lors de la progression de la section.
Figure 6 : Section parenchymateuse. A. Section parenchymateuse sans coagulation. B. La pièce est laissée solidaire du reste du parenchyme pour faciliter la section.


Rénorraphie

L’assistant devra anticiper cette étape par le changement des ciseaux monopolaires au profit du porte aiguille . Il introduira les fils avec une pince à préhension et les présentera à l’opérateur Le premier temps consiste à réaliser un surjet sur le lit de résection au Vicryl® 3/0. L’aide opératoire devra alors sécuriser le surjet avec des Hem-o-lok® verts à chacune de ses extrémités . De l’autre main, il assurera avec l’aspiration une bonne visibilité et une bonne exposition à l’opérateur. Dans un second temps, un surjet sécurisé par des Hem-o-lok® à chaque passage sera réalisé au Vicryl® 2/0 dans le but de refermer la tranche de section parenchymateuse . L’utilisation des agents hémostatiques est optionnelle et dépend des habitudes de l’opérateur.
Figure 7 : Rénorraphie. A. Présentation du premier fil de suture par l’assistant. B. Sécurisation du surjet par un Hem-o-lok®. C. Second surjet sécurisé pour refermer la section parenchymateuse. D. Déclampage rénal.


Déclampage

L’assistant procédera au déclampage rénal en assurant l’extraction des clamps vasculaires sous contrôle de la vue . Il sectionnera alors les Vessel Loop® et les retirera également sous contrôle de la vue. Une fois le déclampage réalisé, l’opérateur pourra « retendre » les surjets réalisés sur la tranche de section afin d’augmenter la pression occlusive sur le parenchyme rénal. L’assistant extraira l’ensemble des aiguilles. Lors de toutes ces manœuvres, il précisera verbalement à l’opérateur le bon déroulement de l’extraction des clamps vasculaires, des Vessel Loop® et des aiguilles.


Extraction de la pièce et fermeture

L’assistant introduira l‘Endobag® au préalablement sécurisé en extracorporel par un fil. La pièce sera alors extraite par une mini-laparotomie centrée sur le trocart de 12mm de l’aide opératoire.


Particularités du rôle de l’instrumentiste

Le travail de préparation de l’ensemble des sutures est primordial afin de diminuer le temps d’ischémie chaude lors du clampage du pédicule rénal . L’instrumentiste devra également dès le clampage artériel annoncer à haute voix le temps écoulé par tranche de cinq minutes. Il doit anticiper les différentes étapes précédemment décrites afin d’optimiser l’assisting de l’aide opératoire, ce qui nécessite une bonne compréhension de ces étapes. Enfin, il est le garant de la vérification de l’extraction de l’ensemble des éléments introduits dans la cavité péritonéale.
Points essentiels
L’introduction de la robotique dans une équipe chirurgicale ne peut se concevoir au mieux que comme un projet d’équipe ambitieux dans lequel la formation de ses assistants et instrumentistes devient une nécessité. Nous présentons dans cet article une technique chirurgicale de néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée standardisée à la fois pour l’opérateur, mais aussi pour son assistant et son instrumentiste. Cette standardisation inspirée de centres de référence, nous semble indispensable afin d’assurer un bon résultat carcinologique, une courte ischémie chaude et un faible taux de complications.


Conclusion

De part l’incidence croissante des tumeurs rénales de petite taille découvertes fortuitement, la chirurgie partielle du rein est devenue incontournable. L’approche mini-invasive optimisée par l’outil robotique devient progressivement le gold standard de la prise en charge de ces tumeurs. La standardisation de la technique chirurgicale pour l’opérateur mais également pour son assistant et son instrumentiste, est indispensable afin d’assurer un bon résultat carcinologique, une courte ischémie chaude et un faible taux de complications.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.