Néphrectomie NOTES transvaginale : première expérience clinique

09 avril 2009

Mots clés : Néphrectomie, NOTES, accès transvaginal
Auteurs : Sébastien Crouzet, Georges-Pascal Haber, Jihad H. Kaouk
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 4, F135-F138
Introduction : La chirurgie par orifice naturel (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery : NOTES) sans incision visible pourrait réduire la morbidité et accélérer la convalescence. Nous présentons la première néphrectomie transvaginale chez l’humain.
Méthodes : Réalisation d’une néphrectomie NOTES transvaginale chez une patiente de 57 ans par une équipe multidisciplinaire. Le pneumopéritoine est obtenu à l’aide d’une aiguille de Veress transombilicale. Un trocart unique multivalve transvaginal est placé après colpotomie postérieure. Pour contrôler la mise en place du trocart vaginal, un trocart de 5 mm transombilical a été utilisé. Le rein est mobilisé à l’aide d’instruments articulés et le hile, contrôlé par EndoGIA. L’extraction du rein est réalisée par voie vaginale.
Résultats : La visualisation, la dissection du rein, le contrôle hilaire et l’extraction se sont déroulés par voie vaginale. Le trocart de 5 mm transombilical a seulement été utilisé pour contrôler l’introduction du trocart vaginal et pour récliner le côlon lors de l’agrafage hilaire. Il n’y a pas eu de complication per ou postopératoire. La durée d’hospitalisation était de vingt-trois heures.
Conclusion : La néphrectomie NOTES transvaginale est techniquement réalisable. L’instrumentation reste limitée. Les indications et avantages de cette technique restent à définir.

Introduction

La chirurgie par orifice naturel est une approche enthousiasmante en cours d’exploration. Cette technique a pour but de réduire la morbidité liée aux incisions nécessaires à la chirurgie ouverte et laparoscopique. Bien qu’en urologie, nous soyons habitués à utiliser les orifices naturels pour réaliser des actes diagnostiques et thérapeutiques, cette approche reste techniquement complexe et limitée [1–5]. Nous présentons le premier cas de néphrectomie transvaginale chez l’humain.

Matériels et méthodes

Après acceptation par le comité d’éthique, une patiente de 57 ans présentant un rein droit atrophique non fonctionnel responsable d’hypertension est sélectionnée pour une néphrectomie transvaginale. Ses antécédents principaux sont une hystérectomie radicale avec ovariectomie bilatérale par voie vaginale et une cystocèle de grade I. À la scintigraphie, le rein droit avait une fonction de 11,5 % et la créatininémie était de 1,38 mg/dl.
Après anesthésie générale, la patiente est placée en position gynécologique avec le côté droit surélevé et le bras droit placé au-dessus de la poitrine. La paroi abdominale et le vagin sont badigeonnés et une sonde de Foley est placée dans la vessie. Une aiguille de Veress transombilicale permet l’insufflation abdominale. Après identification, le cul-de-sac vaginal postérieur est incisé. Un vidéogastroscope est introduit dans la cavité abdominale. De nombreuses adhésions pelviennes ralentissent la progression. L’aiguille de Veress est remplacée par un trocart transombilical de 5 mm pour contrôle visuel de l’insertion du trocart unique multivalve vaginal (TriPort, Advanced Surgical Concepts, Ireland). Deux instruments articulés (Novare Surgical, Cupertino, CA) et une optique de 5 mm placés à travers le trocart vaginal sont utilisés pour réaliser l’adhésiolyse pelvienne (). Une fois celle-ci terminée, la table est basculée en Trendelenburg et inclinée de 45° sur la gauche.
Figure I : Vue opératoire : insufflation par le trocart de 5 mm ombilical. Caméra et deux instruments articulés par le trocart vaginal.
Après identification de l’artère iliaque droite, le péritoine postérieur est incisé et le plan entre le rétropéritoine et le mésocôlon, développé. Le côlon est libéré et médialisé en utilisant uniquement le trocart vaginal, la main gauche réclinant le côlon et la droite réalisant la dissection. Du fait des nombreux conflits entre les instruments limitant la progression, le TriPort est remplacé par un trocart GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA). Le trocart ombilical est de nouveau utilisé pour contrôler le positionnement du nouveau trocart vaginal. Trois trocarts (5 mm, 5 mm et 12 mm) sont placés à travers le GelPort (). Le plan entre le fascia de Gerota et le côlon ascendant est développé à l’aide d’une pince à préhension et d’un crochet coagulateur articulés. Le duodénum est séparé du plan antéro-médial du rein. L’uretère est identifié au pôle inférieur du rein et isolé, ce qui permet de récliner le rein. Le plan postérieur du rein est développé progressivement. Deux clips Hem-O-Lok® (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC) sont placés sur l’uretère avant section. Le rein est mobilisé latéralement à l’aide de l’instrument gauche pour faciliter l’accès au hile. Après dissection du hile, une pince à préhension introduite par le trocart ombilical de 5 mm est utilisée pour maintenir le mésocôlon à distance du hile lors de l’agrafage (). Le pôle supérieur est libéré de ses attaches à l’aide d’un crochet coagulateur articulé de 65 cm en prenant soin de préserver la surrénale. Le rein est placé dans un sac Endocatch et extrait par voie transvaginale (). Le pneumopéritoine est rétabli et l’abdomen exploré pour une inspection de l’hémostase. L’incision vaginale est fermée par un surjet de Vicryl 2-0 puis une mèche vaginale bétadinée est laissée en place.
Figure 2 : Instruments articulés et optique insérés à travers le GelPort.
Figure 3 : Contrôle du hile avec EndoGIA.
Figure 4 : Extraction du rein par le trocart vaginal après mise en place dans un sac Endocatch.

Résultats

La visualisation, la dissection, le contrôle hilaire et l’extraction ont été réalisés par voie vaginale. Le trocart de 5 mm a été utilisé pour positionner le trocart vaginal en sécurité et pour maintenir le mésocôlon à distance du hile lors de son agrafage. Aucune complication per ou postopératoire n’a été observée. La durée opératoire était de 307 minutes dont 124 dédiées à la mise en place du trocart et 183 à l’adhésiolyse pelvienne et à la néphrectomie.
La taille du rein était de 10 cm (). L’ensemble de l’instrumentation utilisée est montré en . La mèche vaginale ainsi que la sonde de Foley ont été retirées à J1. La patiente a repris la déambulation après seize heures postopératoires et la reprise de l’alimentation s’est faite sans difficulté. La sortie a été autorisée à la vingt-troisième heure postopératoire. L’échelle visuelle analogique de douleur était de 5,6/10 lors de l’hospitalisation et de 1/10 à J2 postopératoire. La patiente ne présente aucune cicatrice visible ().
Figure 5 : Pièce opératoire.
Figure 6 : Instrumentation : a- RealHand (Novare, Cupertino, CA) pince à préhension ; b- RealHand crochet coagulateur ; c- RealHand ciseaux ; d- Pince à préhension ; e- Optique 5 mm 30° (Karl Storz, Tullingen, Germany) ; f- Optique longue 5 mm 30° ; g- EndoEye HD (Olympus surgical, Orangeburg, NY) 5 mm 30° ; h- EndoEye LTF 5 mm articulé 0° ; i- Vidéogastroscope double canal opérateur (Olympus America Corp, Melville, NY).
Figure 7 : Aspect de l’abdomen à J1 postopératoire.

Discussion

Bien que la chirurgie par orifices naturels (NOTES) apporte des avantages théoriques (amélioration esthétique, convalescence plus courte, diminution des douleurs), il persiste deux obstacles majeurs à son développement : la sécurité opératoire d’une telle approche et le manque d’instruments spécifiques disponibles. Concernant la sécurité, il a été décrit des complications liées à un défaut de fermeture sur modèle animal [6, 7]. Ceci concernait notamment les accès transcoliques pour lesquels une mauvaise fermeture entraînait des infections et une augmentation de la mortalité [8, 9]. Cependant, les complications de l’accès transcolique étaient bien plus importantes que celles de la voie transvaginale . Nous restons donc vigilants quant aux possibles dyspareunies, hématomes ou infections postopératoires liés à cette voie d’abord.
La principale difficulté lors de la réalisation d’une NOTES est l’instrumentation inadaptée [1, 10]. La grande majorité des essais de NOTES ont été réalisés avec des vidéogastroscopes et des instruments endoscopiques. La plupart du temps, la vision est moyenne, les instruments sont peu efficaces pour agripper ou disséquer et le chirurgien se fatigue rapidement [10, 11]. Toutes ces difficultés expliquent que la NOTES n’est principalement employée que pour des procédures diagnostiques chez l’humain.
En 2002, Gettman et al. ont publié une série expérimentale de néphrectomie transvaginale avec utilisation d’un trocart ombilical . Six interventions ont été réalisées sur cochon. Les auteurs concluaient qu’une approche de NOTES hybride était faisable sur modèle porcin, mais que l’instrumentation inadaptée la rendait prématurée pour une application humaine. En 2007, Clayman et al. ont publié leur expérience de NOTES sur modèle porcin. Ils utilisaient un système spécifique (TransPort™ Multi-Lumen Operating Platform, USGI Medical, San Clemente, CA) . Le rein était disséqué par l’accès transvaginal et le hile agrafé en utilisant un trocart de 12 mm transombilical.
En nous inspirant de ces techniques et par des essais sur cochons et cadavres, nous avons été en mesure de réaliser une néphrectomie transvaginale en n’ayant recours que de façon minime à un trocart de 5 mm ombilical. Les instruments articulés extra-longs ont été indispensables pour atteindre le pôle supérieur. De même, les optiques droites et articulées avec un seul câble dans l’axe de l’optique ont permis d’obtenir une image d’excellente qualité. De plus, l’utilisation du GelPort® a amélioré les possibilités de mouvements et diminué les conflits entre instruments. L’utilisation de l’aiguille de Veress pour insuffler l’abdomen avant placement du trocart vaginal ainsi que le contrôle visuel direct sont de bons moyens pour éviter les complications.
Conclusion
Nous pouvons conclure de cette première intervention chez l’humain que la néphrectomie transvaginale est techniquement difficile mais faisable. Afin de développer davantage cette technique, l’instrumentation actuelle a besoin d’améliorations. D’autres études sont nécessaires pour mieux définir le rôle de la chirurgie NOTES transvaginale dans la prise en charge des pathologies urologiques.

Conflit d’intérêt

Aucun.
Les points essentiels à retenir
  • Réduction possible de la morbidité opératoire et accélération de la convalescence grâce à la chirurgie par orifice naturel (NOTES).
  • Réalisation d’une néphrectomie NOTES transvaginale à l’aide d’un single-port et d’instruments articulés.
  • Absence de complication et durée d’hospitalisation de 23 heures.
  • Techniquement difficile mais réalisable.
  • Instrumentation limitée.