Morbidité urinaire après radiothérapie externe et curiethérapie pour cancer de prostate cliniquement localisé

09 avril 2009

Mots clés : prostate, adénocarcinome, morbidité urinaire, Incontinence, radiothérapie, Curiethérapie
Auteurs : Eddy Valgueblasse, Aurélien Descazeaud,
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 1, 15-18

La radiothérapie externe et la curiethérapie sont deux options thérapeutiques dans le cancer cliniquement localisé de la prostate. La morbidité urinaire de ces traitements est non négligeable. La curiethérapie provoque en général des troubles urinaires à type de pollakiurie, nycturie, urgenturies et dysurie, qui sont maximum entre 1 et 3 mois après le traitement, et disparaissent après 1 an dans 90 % des cas. Le risque d’incontinence après curiethérapie est faible, autour de 1 %, mais il devient élevé si une résection de prostate est nécessaire après la curiethérapie. Le risque de rétention urinaire post-implantation est de l’ordre de 10 %, mais il est majoré si le patient a des troubles urinaires préexistants.

Après radiothérapie externe, le risque de cystite radique est significatif, et le risque d’incontinence est faible, comparable à la curiethérapie et inférieur à la prostatectomie radicale.

Introduction

La prostatectomie radicale, la radiothérapie externe et la curiethérapie sont les trois principales options pour traiter le cancer cliniquement localisé de la prostate. Les effets secondaires spécifiques de ces traitements sont de trois ordres : urinaires, sexuels et digestifs. Le but de ce travail est de décrire les effets secondaires urinaires de la radiothérapie et de la curiethérapie.

Méthode

Revue de littérature et conférences de consensus établies par les sociétés savantes. Les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) comprenant pollakiurie, nycturie, urgenturie, dysurie ont été analysés ainsi que l’incontinence urinaire, et le risque de rétention urinaire et d’hématurie. Les données sur la qualité de vie liée à la morbidité urinaire ont également été étudiées.

Résultats

Les études sont nombreuses mais leur méthodologie est très hétérogène. Les études randomisées comparant les différentes options thérapeutiques sont inexistantes [1].

Curiethérapie

Incontinence urinaire

Dans l’étude multicentrique RTOG 98-05 incluant 98 patients traités par curiethérapie, le taux d’incontinence augmentait jusqu’à 6 mois pour atteindre 14 % des patients, mais ne concernait plus que 1 % des patients à un an. Néanmoins de nombreux patients avaient toujours des symptômes obstructifs à 1 an, et 60 % des patients rapportaient une altération de leur fonction urinaire à 1 an [2].
Dans l’étude de Stone et al.[3], 325 patients ont été traités par curiethérapie et suivis avec un minimum de 5 ans. Le taux d’incontinence était de 1,2 % à la fin du suivi, et correspondait à des patients ayant nécessité une résection transurétrale de prostate (RTUP).
À long terme, le taux d’incontinence est variable selon les séries et selon la définition donnée à l’incontinence. On retiendra que le risque d’incontinence est très faible chez les patients non opérés de RTUP, aux alentours de 1 %. En revanche, ce taux est très significatif, jusqu’à 85 % chez les patients ayant un antécédent de RTUP associée à la curiethérapie. Chez ces patients, l’incontinence résulte probablement d’une surirradiation de l’urètre opéré, et peut être minimisée par une implantation plus périphérique des grains [4]. Quoi qu’il en soit, un antécédent de RTUP ne contre-indique pas la curiethérapie, mais les patients doivent être informés du risque majoré d’incontinence urinaire.

TUBA

Leur incidence est évaluée entre 80 et 95 % [5]. Ils comprennent pollakiurie, dysurie, et nycturie. Leur pic d’intensité survient entre 4 et 8 semaines après l’implantation. Plusieurs études ont montré que ces troubles se normalisaient dans 90 % des cas un an après implantation. Au-delà d’un an, les signes irritatifs, pollakiurie et urgenturie ont une incidence faible mais il est admis qu’ils sont plus fréquents chez les patients traités par curiethérapie que dans la population générale. Miller et al.[6] ont montré qu’entre 4 et 8 ans après curiethérapie, les troubles obstructifs et irritatifs s’améliorent. À l’inverse, la continence se détériore.

Rétention d’urine

La rétention aiguë d’urine survient dans 1 à 10 % des cas selon les séries, et est plus fréquente chez les sujets ayant une prostate > 35 ml ou des symptômes urinaires avant implantation. Pour certains auteurs, le score IPSS (International Symptom Score Index) préthérapeutique est le facteur le plus prédictif de rétention post-curiethérapie [4].
En cas de rétention urinaire, une RTUP est nécessaire dans 0 % à 8,3 % des cas selon les séries, et ne doit pas être réalisée moins de 6 mois après l’implantation. Le risque d’incontinence est alors très majoré, probablement par un mécanisme de nécrose ischémique du sphincter strié.

Qualité de vie liée à la morbidité urinaire

Les effets secondaires étant différents d’un traitement à un autre, toute comparaison est difficile. Les scores de qualité de vie trouvent ici tout leur intérêt, permettant une comparaison directe des différents traitements entre eux [7].
Merrick et al.[8] ont comparé par autoquestionnaire la qualité de vie liée à la morbidité urinaire chez 225 patients traités par curiethérapie en moyenne 66 mois plus tôt, et 51 patients nouvellement diagnostiqués pour un cancer de prostate non encore traités. Ils n’ont pas observé de différence significative entre les deux groupes.

Radiothérapie externe

Les données sur les complications urinaires de la radiothérapie sont plus difficiles à apprécier que pour la curiethérapie. Elles sont plus anciennes, et utilisent le plus souvent l’échelle RTOG (Radiation Therapy Oncology Group). Cette échelle tient essentiellement compte du risque de cystite radique, se manifestant par une pollakiurie, des télangiectasies vésicales et des hématuries. En revanche, cette échelle n’évalue pas les troubles obstructifs et l’incontinence urinaire.

Cystite radique

Dans l’étude de Dearnaley et al.[9], 862 patients ont été randomisés pour être traités soit par radiothérapie externe standard (groupe 1), soit par radiothérapie conformationnelle (groupe 2). Les auteurs n’ont pas montré de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la morbidité urinaire. En outre, les résultats de cette étude constituent une référence sur la morbidité urinaire de la radiothérapie de prostate. Il y apparaît que le risque de toxicité urinaire de grade II dans les 3 mois après irradiation était respectivement de 38 % et 39 % dans les groupes 1 et 2, et inférieur à 1 % après 6 mois dans les deux groupes.

Incontinence urinaire

L’incontinence urinaire après radiothérapie est le fait d’une irradiation du sphincter d’une part, et d’une fibrose vésicale avec diminution de la capacité d’autre part. L’incidence de l’incontinence urinaire à long terme est probablement inférieure à 10 % [10]. La chirurgie associée à la radiothérapie aggrave considérablement le risque d’incontinence urinaire. Ainsi, selon Fowler et al.[11], ce taux d’incontinence est de 1 % en cas de radiothérapie isolée, 5,5 % si une RTUP a été pratiquée avant la radiothérapie, 33 % si la RTUP a été faite après.
Miller et al. (Miller 2005) ont montré qu’entre 4 et 8 ans après radiothérapie, la continence urinaire se détériore significativement, ce qui n’est pas le cas après prostatectomie radicale.

Comparaison radiothérapie, curiethérapie, prostatectomie radicale

Litwin et al.[12] ont comparé la qualité de vie après radiothérapie, curiethérapie, et prostatectomie radicale. Ils ont pour cela réalisé une étude longitudinale auprès de 580 patients en les interrogeant avant traitement et jusqu’au vingt-quatrième mois post-traitement. Ils ont conclu que les troubles irritatifs et obstructifs étaient plus fréquents après curiethérapie que pour les deux autres traitements. En revanche, l’incontinence urinaire était plus marquée après prostatectomie radicale que curiethérapie, et après curiethérapie que radiothérapie externe.
Dans une autre étude longitudinale, Namiki et al.[13] ont montré que la qualité de vie 12 mois après traitement était altérée après prostatectomie radicale par l’incontinence urinaire, mais était stable après curiethérapie.
Aucune étude randomisée n’est disponible pour comparer ces trois modalités thérapeutiques en terme de morbidité urinaire.

Les points essentiels à retenir

Conclusion

La curiethérapie provoque en général des troubles urinaires à type de pollakiurie, nycturie, urgenturies et dysurie, qui sont au maximum entre 1 et 3 mois après le traitement, et disparaissent après 1 an dans 90 % des cas. Le risque d’incontinence après curiethérapie est faible, autour de 1 %, mais il devient élevé si une RTUP est nécessaire après la curiethérapie ou si le patient a déjà été opéré de la prostate préalablement. Le risque de rétention urinaire post-implantation est de l’ordre de 10 %, mais il est majoré si le patient a des troubles urinaires préexistants. En cas de rétention urinaire, si le sevrage de la sonde n’est pas possible, aucune intervention ne pourra être pratiquée avant 6 mois post-implantation. Après 6 mois, une RTUP pourra être pratiquée à minima, mais le risque d’incontinence postopératoire est alors non négligeable.
Concernant la radiothérapie externe, le risque de cystite radique est significatif, pouvant être responsable de signes irritatifs dans 50 % des cas (pollakiurie, nycturie, urgenturie). Ces troubles rentrent dans l’ordre dans les mois qui suivent l’irradiation, sauf chez certains patients chez qui ils peuvent persister plusieurs années et s’accompagner d’hématurie. Enfin, après radiothérapie, le risque d’incontinence est faible, comparable à la curiethérapie et inférieur à la prostatectomie radicale. Néanmoins, ce risque devient plus important si une RTUP a précédé ou suivi l’irradiation.
Que ce soit après radiothérapie ou curiethérapie, la qualité de vie liée aux symptômes urinaires est significativement détériorée la première année, mais se normalise ensuite après un an.
Conflit d’intérêt
Aucun.